医学中医内科学刘刚痢疾PPT课件.ppt

痢疾Dysentery 温州市中医院呼吸科刘刚 1 目的要求 1 了解痢疾的概念 传染性和流行情况 2 熟悉痢疾的病因 病机 3 熟悉痢疾的诊断和鉴别诊断 辨证要点 4 掌握痢疾的各证型之辨证论治和疫毒痢的救治措施 5 了解痢疾的预防和转归 2 概念 痢疾是因外感时邪疫毒 内伤饮食而致邪蕴肠腑 气血壅滞 传导失司 以腹痛腹泻 里急后重 排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病 痢疾 古代有称之为 肠澼 滞下 等 含有肠腑 闭滞不利 的意思 3 医论 内经 称本病为 肠澼 对其病因 症状 预后等方面有原则性的论述 指出感受外邪和饮食不节两个致病的重要环节 并从症状 脉象表现判断痢疾的预后 4 伤寒论 金匮要略 对痢疾进行了初步的分类 如赤白痢 赤痢 血痢 脓血痢 冷痢 热痢 休息痢等 5 备急千金要方 称本病为 滞下 宋代 严氏济生方 正式启用 痢疾 之病名 今之所谓痢疾者 古所谓滞下是也 一直沿用至今 6 丹溪心法 进一步阐明痢疾的流行性 传染性 时疫作痢 一方一家 上下相染相似 并论述痢疾的病因以 湿热为本 提出通因通用的治痢原则 7 范围 西医学中细菌性痢疾 阿米巴痢疾以及溃疡性结肠炎 某些食物中毒或药物中毒等 8 革蓝氏阴性细菌 9 革蓝氏阴性细菌 10 细菌性痢疾 Bacillarydysentery 细菌性痢疾简称菌痢 是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病 以急性发热等全身中毒症状与腹痛 腹泻 里急后重及排脓血样大便等肠道症状为主要临床表现 11 病原体及流行病学 病原体为痢疾杆菌 革兰氏染色阴性 传染源主要是急 慢性病人及带菌者 急性期患者排菌量大 容易传染 慢性患者易被漏诊 为流行期间重要传染源 慢性病人及带菌者 排菌量不多 但排菌时间长 故对本病传播起重要作用 12 传播途径及易感人群 痢疾杆菌随病人或带菌者的粪便排出 借带菌的食物 饮水等经口而感染 特别是污染粪便的脏手与苍蝇对病菌的传递起着一定的作用 人群有普遍的易感性 儿童感染菌痢的机会较成人为多 故发病率也较高 13 现代医学病理 毒素经肠壁吸收进入血液循环 引起全身中毒症状 毒素作用于中枢神经系统 可出现高热 脑水肿等症状 毒素经肠粘膜排出 引起结肠过敏和粘膜损害 有利于痢疾杆菌的生长繁殖 造成结肠粘膜弥漫性炎症 排出脓血粘液样便 14 毒素 使植物神经功能紊乱 肠蠕动失调以致阵发性肠蠕动增强和痉挛而产生腹痛 腹泻 炎症刺激直肠肛门扩约肌而产生便意 出现里急后重 15 病变主要在大肠 以直肠和乙状结肠最为显著 急性期结肠粘膜充血 水肿 有大量粘液及纤维蛋白渗出 形成假膜 继而粘膜坏死脱落 形成弥漫性浅表溃疡和小出血点 慢性期主要为粘膜溃疡扩大 边缘上皮细胞增生及粘膜下层纤维组织增生 致使肠壁增厚 中毒型菌痢的肠道病理改变轻微 而以大脑 脑干和其他脏器弥漫性充血 水肿为显著 16 中毒型痢疾 发病原理一般认为与细菌的型别和数量无明显关系 主要是机体对细菌毒素产生强烈过敏反应 引起全身毛细血管痉挛以致微循环障碍 组织缺氧和继发酸中毒而出现神经系统症状 惊厥 昏迷 呼吸衰竭和休克 17 证候特征 痢疾为外感传染疾病 临床上以腹痛腹泻 里急后重 排赤白脓血便等为主要证候 一般起病较急 以发热伴有呕吐而开始 继而腹痛 呈阵发性 腹泻大便次数每日的10 20次 粪便性状呈赤白粘冻样 脓血状 里急后重感显著 18 流行特征 常为同一地区多人发病也有呈散在发病者 其特征以湿热疫毒壅滞肠腑症状最为突出 19 临床症状 由于人体正气强弱不一 故临床症状表现多种多样 急慢轻重差异亦较大 轻者不发热 腹痛不著 里急后重不明显 大便次数每日在10次以下 或被误诊为泄泻 重者常在泻痢未出现之前 即有高热 神疲 面青 肢冷以致昏迷惊厥 因此必须引起高度的重视 20 病程 还有的呈慢性迁延状态 病程在2月以上 或至数年 反复不愈 21 病因病机 一 病因1 外感时邪疫毒2 饮食不节 22 1 外感时邪疫毒 这是痢疾的主要病因之一其一是感受湿热疫毒之邪 痢疾多发于夏秋之交 湿热疫毒之邪内侵人体 蕴于肠腑发病骤急 形成疫毒痢 是本病发生的重要因素 疫毒者 指具有强烈传染性的致病邪气 23 1 外感时邪疫毒 这是痢疾的主要病因之一其二是感受时行之邪 痢疾时行之邪 酿生湿热 湿热郁蒸 肠胃气机阻滞 发生湿热痢疾 其三是因热贪凉 感受寒湿之邪 寒湿伤及肠胃 气血壅滞 发为寒湿痢 24 2 饮食不节 一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果 损伤肠胃 二是因食用不清洁的食物 疫邪病毒从口而入 积滞腐败于肠间 发为痢疾 痢疾的发病多为内外合邪 还与个体的素质差异有关 25 二 病机 1 发病 饮食 湿热积滞肠腑 与气血胶结 传导失常 脂络受伤 遂成痢疾 2 病位 痢疾病位在大肠 与脾胃关系密切 并可涉及肝肾 26 3 病性 急性期多实症 慢性期多本虚标实 4 病势 湿性粘滞 重浊 趋下 因而病势易于向下 向里 先入肠胃 久则损伤脾胃 肝肾 27 5 病机 痢疾的病机主要是邪滞于肠 气血壅滞 肠道传化失司 脂膜血络受伤 腐败化为脓血而成痢 28 肠腑气机阻滞 通降不利 因而产生腹痛 大便失常之症 肠腑脂膜血络受损 化为赤白脓血下痢 腹痛而欲大便则里急 大便次数增加 便又不爽则后重 这些都是由于通降不利 大肠传导功能失调之故 29 6 病机转化 痢疾病机的转化取决于人体的体质有阴阳盛衰的不同 素体阳虚者 湿从寒化 寒湿内蕴 再加之饮食不洁 邪气食积于肠中 遂为寒湿之痢 素体阳盛者 湿热内蕴 食用不洁之物 从热而化 乃成湿热之痢 不过 临床上以湿热痢为多见 实证为主 30 转化 再者痢疾因治疗不及时 或素体中焦虚弱 正虚邪恋 或治疗不当 苦寒太过 收涩过早 或患者兼其他病如胃痛 胁痛等 以致迁延日久不愈 或时愈时发 反复不休 转为慢性 或正虚邪留 虚实并见 寒热错杂 或正气疲惫 由脾及肾 使病情复杂而缠绵 31 痢疾病因病机示意图 腹痛气腑里急血气后重阻不痢时邪疫毒口入胃肠内蕴气血大肠传导滞通疾饮食不节肠中壅滞功能失常气肠道血脂膜下痢凝血络赤白滞受损脓血 32 诊断 1 病前有不洁饮食史 或疫痢患者接触史 流行季节在夏秋之交 具有传染性 疫毒从口而入 33 2 表现 起病急骤畏寒发热 初期有食欲减退 恶心呕吐之表现 继而腹部阵痛 痛而欲便 便而不爽 腹泻开始有稀溏粪便 而后即见排出物呈白色胶冻状如鱼脑 或沾有 赤膜薄血 后为赤红色胶冻样物 每日大便次数10一20次不等 甚则数十次 里急后重感显著 病程一般在2左右 34 疫毒痢 病情严重而病势凶险 以儿童为多见 急骤起病 在腹痛 腹泻尚末出现之时 即有高热神疲 四肢厥冷 面色青灰 呼吸浅表 神昏 惊厥 而痢下 呕吐并不一定严重 35 3 实验室 粪便检查对本病诊断确立 很有帮助 主要是大便涂片镜检和细菌培养等项目 必要时作x线钡剂造影及直肠 结肠镜检查 有助于鉴别诊断 36 鉴别诊断 与泄泻鉴别共同点 多发于于夏秋季节 病位在胃肠 皆由外感时邪 内伤饮食而发病 症状都有大便次数增多 37 区别 1 病因病机痢疾为湿热 疫毒 饮食壅滞于肠中 与气血相搏结 脂膜血络受损 泄泻为湿邪内停 脾虚湿盛 运化失职 湿浊内生 混杂合污而下 病机关键在于脾胃功能障碍 38 2 大便性状 痢疾大便次数虽多而量少 排出赤白脓血便 便而不爽泄泻大便溏薄 粪便清稀 或如水 或完谷不化 甚则滑脱不禁 无赤白脓血便泻而不爽 39 3 里急后重 痢疾里急后重感明显 甚则滞涩难下 泄泻无里急后重感 40 4 病位 痢疾病位在肠泄泻病位在脾胃 41 联系 泻 痢两病在一定条件下 又可以相互转化 或先泻后痢 或先痢而后转泻 一般认为先泻后痢病情加重 病机由浅入深 先痢后泻为病情减轻 病机由深出浅 所谓 先滞后利者易治 先利后滞着难治 42 辨证论治 一 辨证要点1 辨实痢 虚痢初痢及年轻体壮患痢者多实 久痢及年高体弱患痢者多虚 腹痛胀满 痛而拒按 痛时窘迫欲便 便后里急后重暂时减轻者为实 腹痛绵绵 痛而喜按 便后里急后重不减 坠胀甚者为虚 43 2 识寒痢 热痢 大便排出脓血 色鲜红 赤白甚于紫黑 浓厚粘稠腥臭 腹痛 里急后重感明显 口渴喜冷饮 或口臭小便黄或短赤 舌红苔黄腻 脉滑数者属热 大便排出赤白 色晦暗 清淡无臭 腹痛喜按 里急后重不明显 面白肢冷形寒 舌淡苔白 脉沉细者属寒 44 二 治疗原则 热痢清之寒痢温之初痢实则通之久痢虚则补之寒热交错者清温并用虚实夹杂者通涩兼施 45 热痢 初痢 清通 初痢以实证 湿热证较为多见湿热疫毒 饮食积滞清肠 清热 解毒 化湿 燥湿 实证初痢的常用之法 46 气血凝滞 脂膜血络损伤 调气和血 刘河间指出 调气则后重自除 行血则便脓自愈 调气 是调理大肠之气滞 鼓舞脾胃之气机 和血 是行血和血凉血 以消血液之凝滞 修复血络之损伤 47 寒痢 温中理脾 痢虚 补之 中焦气虚 阳气不振 滑脱不禁 温补中焦 健运脾胃 固摄肠腑 顾护胃气 应贯穿于治痢过程之始终 48 痢疾之禁忌 忌过早补涩忌峻下攻伐忌分利小便等 49 三 分证论治 1 湿热痢症状 腹痛阵阵 痛而拒按 便后腹痛暂缓 痢下赤白脓血 粘稠如胶冻 腥臭 肛门灼热 小便短赤 舌苔黄腻 脉滑数 治法 清肠化湿 解毒 调气行血 方药 芍药汤 50 2020 1 3 51 方解 黄连 黄芩 大黄 清热化湿解毒 兼以推荡积滞 当归 芍药 甘草 行血和营 缓急止痛 木香 槟榔 理气导滞 肉桂 辛能散结 热可防以上各药苦寒太过 52 加减 可加金银花 穿心莲加强清热解毒之效 兼饮食积滞 加莱菔子 神曲 山楂等消食化滞 湿重于热者 痢下白多赤少 可去当归 黄芩 加茯苓 苍术 厚朴 陈皮等健脾燥湿 53 加减 热重于湿者 痢下赤多白少 加白头翁 黄柏 秦皮等直清里热 痢下鲜红者 加地榆 苦参 丹皮 侧柏叶等凉血止痢 痢疾初起 兼见表证恶寒发热 头痛身重者 用荆防败毒散 解表举陷 逆流挽舟 54 2 疫毒痢 症状 起病急骤 高热 呕吐 继而大便频频 以致失禁 痢下鲜紫脓血 腹痛剧烈 里急后重感显著 更甚者津液耗伤 四肢厥蒙 或神昏不清 呕吐频繁 惊厥频频 瞳仁大小不等 舌质红绛 舌苔黄燥 脉滑数或微细欲绝 55 治法 清热 解毒 凉血 方药 白头翁汤合芍药汤 方解 白头翁 清热解毒凉血黄连 黄芩 黄柏 秦皮 清热解毒化湿当归 芍药 活血木香 槟榔 行气 56 加减 加金银花 丹皮 地榆 穿心莲 加强解毒的功效 发生厥脱 加用生脉 参麦 注射液 参附青注射液静脉推注或滴注 以益气固脱 发生神昏 惊厥 加清开灵注射液等静脉滴注 并加神犀丹 紫雪丹灌服 厥脱 神昏 惊厥同时出现者 则最为险候 必须采用综合性抢救措施 中西医结合治疗 以挽其危 57 3 寒湿痢 症状 腹痛拘急 痢下赤白粘冻 白多赤少 或纯为白冻 里急后重 脘胀腹满 头身困重 舌苔白腻 脉濡缓 治法 温中燥湿 调气和血 方药 不换金正气散 58 方解 藿香 芳香化湿苍术 厚朴 法半夏 运脾燥湿陈皮 木香 枳实 行气导滞桂枝 炮姜 温中散寒芍药 当归 和血 59 加减 湿邪偏重 白痢如胶冻 如鼻涕 腹胀满 里急后重甚者 改用胃苓汤加减 以温中化湿健脾 60 阴虚痢 症状 痢久迁延不愈 痢下赤白 或脓血稠粘如冻 量少难出 脐腹灼痛 里急后重 或虚坐努责 心烦少寐 口干咽燥 午后低热 体倦乏力 舌质光红或红绛而干 少苔 脉细数 治法 养阴和营 清肠化湿方药 驻车丸 61 4 虚寒痢 症状 腹部隐痛 缠绵不已 喜按喜温 痢下赤白清稀 无腥臭 或为白冻 甚则滑脱不禁 坠胀 便后更甚 形寒畏冷 四肢不温 食少神疲 腰膝酸软 舌淡苔薄白 脉沉细而弱 62 治法 温补脾胃 收涩固脱 方药 附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤 63 方解 附子理中汤 附子 干姜 温补脾胃之阳人参或党参 白术 甘草 益气健脾 桃花汤合真人养脏汤 干姜 肉桂 温补脾胃阳气赤石脂 诃子 罂粟壳 肉豆蔻 收涩固脱人参或党参 白术 益气健脾归 芍 调血木香 行气 64 5 休息痢 症状 初痢 暴痢之后 长期迁延不愈 时发时止 腹胀食少 倦怠怯冷 常遇饮食不当 受凉 劳累而发 发时大便次数增多 大便经常或间有赤白粘冻 舌质淡苔腻 脉濡软或虚数 65 治法 温中清肠 佐以调气化滞 方药 连理汤 方解 人参 白术 干姜 甘草 温中健脾黄连 清除肠中余邪加木香 槟榔 枳实调气行滞加当归和血 66 加减 休息痢中 若脾胃阳气不足 用温脾汤加减 若久痢伤阴 或素体阴虚者 治宜养阴清肠 用驻车丸加减 67 6 噤口痢 下痢而不能进食 或下痢呕恶不能食者 主要是胃失和降 气机升降失常 68 噤口痢 实证 症状 下痢 胸闷 呕恶不食 口气秽臭 舌苔黄腻 脉滑数 治法 泄热和胃 苦辛通降方药 开噤散加减 69 方解 黄连 石菖蒲 茯苓 冬瓜仁 苦辛通降 泄热化湿陈皮 陈仓米 石莲子 荷叶蒂 健脾养胃 开噤升清 或加玉枢丹 少量冲服 或用姜汁炒黄连同煎 频频呷服 反复使用 以开噤为度 70 噤口痢 虚证 症状 下痢频频 呕恶不食 或食入即吐 舌淡 脉弱 治法 宜健脾和胃方药 六君子汤加石菖蒲 姜汁 以醒脾开胃 71 加减 下痢无度 饮食不进 肢冷脉微 当急用独参汤或参附汤等以益气固阳 72 五 其它疗法 l 中成药 1 葛根芩连微丸 用于细菌性痢疾腹泻 身热烦躁者 2 穿心莲片 用于菌痢 肠炎 3 乌梅丸 用于久痢久泻 4 加味香连丸 用于湿热痢疾 腹痛下坠 5 积实导滞丸 用于痢疾里急后重 6 香连丸 用于湿热痢疾 下痢赤白 里急后重 腹痛泄泻 73 2 单验方 1 湿热痢白头翁 马齿苋 苦参 穿心莲 金银花 败酱草 地锦草 地榆等任选1 2种 每日30 60g 鲜品加倍 水煎服 每日2 3次 独头蒜 黄连各等分 共为细末 每次6g 每日3次 黄连15g 乌梅20g 共研细末 每次服6g 6小时1次 74 2 赤白痢 乌梅烘干研粉 每次吞服3一6g每日3次 鲜大蓟l把 马齿苋30g 白木槿花12g 取水1碗 煎至半碗 每日早晚服2次 3 痢下酱色 时作时止 鸦胆子去皮去壳15粒 胶囊分装 每日3次 饭后服下 连服5一10天为1个疗程 75 4 急性痢疾 白头翁15g 黄柏10g 黄连15g 马齿苋20g 水煎取汁200m1 候温 保留灌肠 每次100m1 1日2次 连用7天 76 5 各种痢疾 独头蒜捣烂取汁100ml 保留灌肠 日l次 连用7天 6 治痢而滑脱不禁赤石脂30g 炮姜10g 水煎服 77 3 食疗方 1 湿热痢马齿苋500g 鲜品 洗净 热水浸后加油盐代菜食 马齿苋绿豆汤 鲜马齿苋200g 绿豆100g 洗净后共煎汤 金针菜汤 金针菜100g 马齿苋100g 水煎加白糖 78 2 寒湿痢 鲜鲫鱼500g 大蒜 韭菜适量 将鲫鱼去鳞 肠作烩 蒜韭食之 独头蒜2头 红 白糖各少许 将独头蒜去皮捣烂 兑入适量开水泡4 6小时 然后滤取清汁 放入适量红 白糖 一次服下 椒梅茶 胡椒10粒 乌梅肉6g 茶叶5g 共研细末 开水冲服 焦山楂50g 胡椒粉5g 红糖30g 焦山楂水煎取汁 入胡椒粉 红糖搅匀 频饮 79 3 阴虚痢 银耳30g 粳米100g 共煮粥 空腹食之 80 4 虚寒痢 干姜粥 干姜10g 粳米60g 老母鸡l只 胡椒20粒 山楂30g 干姜10g 红糖适量 添水煮烂 吃肉喝汤 81 5 正虚邪恋 生姜15g 乌梅肉30g 绿茶5g 红糖适量 沸水冲泡 顿服 山药60g 薏苡仁60g 粳米200g 红糖适量 煮粥 鸦胆子仁15粒 桂圆肉适量 将鸦胆子仁研粉 以桂圆肉包裹吞服 82 4 针灸和拔罐 1 针灸 湿热痢取合谷 上巨虚 天枢 内庭等穴 均用泻法 2 拔罐 火罐取大肠俞 胃俞 三焦俞 中脘 天枢 关元 足三里等穴 83 转归预后 痢疾的转归与预后取决于患者体质 正气的强弱与感邪的轻重 84 一 预后 经过正确 及时治疗 一般在2周左右痊愈 发热 腹痛 里急后重 便脓血等症状一般在3 7天消失 85 二 转归 感受疫疠毒邪盛者可出现热入心营 热动肝风或内闭外脱的危证 须积极抢救 体质较差 正气不足 或素体脾胃虚弱者 可迁延日久 转为慢性痢疾 86 护理与调摄 一 护理l 按传染病一般护理常规护理 急性痢疾给一级护理 慢性疾痢给三级护理 87 2 辨证施护 1 病情观察 注意血压 脉搏 尿量的变化 若下痢减少 甚或无大便 且有腹胀 呕吐频繁等症 病情恶化者 清洁灌肠以排大便 减轻中毒症状 对服药困难者可中药保留灌肠 88 久痢不止 下痢稀薄 反复刺激肛 周皮肤 易引起肛周皮肤湿疹 便后要用软纸轻擦肛门 并用温水清洗 若已发生湿疹 可外扑松花粉或炉甘石粉 枯矾粉 冰片粉 89 2 给药护理 服白头翁汤类以清热解毒凉血治痢者 服药后须卧床休息1小肘左有 避免受凉 劳累 寒湿困脾者在服药时 若见无苔或苔黄腻 脉沉无力或滑数等 不可继续服用健脾和胃 利湿行气药 脾阳亏虚证 服药后嘱病员卧床休息片刻 服热稀粥或热牛奶 并在胃脘部热敷保暖 以助药力 90 3 饮食护理 饮食要清淡 易消化 忌食生冷瓜果 荤腥油腻等 督促患