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教学查房 老师 包娇 1 自我介绍 查房目的 病人情况 查房的目的 掌握EICU常见病种脑出血的病史采集 体格检查 病历书写 病史特点概括 以及诊断 鉴别诊断 治疗原则 病人情况 EICU 07 邵东平 51岁 男性 因 突发神志不清8小时入院 住院号 550359 2 病史采集部分需要教学的问题 患者8小时前无明显诱因下突发神志不清 呼之不应 无四肢抽搐 无呕吐 无大小便失禁 家人送至我院急诊就诊 入院时血压186 113mmHg 查CT示 桥脑出血 予 告病危 气管插管 丙泊酚镇静 导尿 亚宁定控制血压 血凝酶止血 泮托护胃 单唾营养神经 等治疗 经脑外科医师会诊后考虑无手术指征遂收住我科 症状描写的八大特征 该患者描写了哪些特征 漏掉了哪些特征 该疾病的主要诱因有哪些 鉴别意义的阴性症状有哪些 本次查房病人病史 病历中病史采集需改进的 3 体格检查需要教学的问题 P98次 分R10次 分BP161 93mmHgT38 0 神志不清 经口气管插管接鼻导管吸氧送入 氧饱和度100 双侧瞳孔直径2 0mm 对光反应迟钝 双肺呼吸音基本对称 未闻及明显干湿罗音 心率98次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 腹软 肠鸣音弱 四肢肌张力低 双侧巴氏征阳性 肌力检查不配合 双下肢无浮肿 本次查房病人体格检查 病历中体格检查需改进的 4 辅助检查 实验室检查方面的教学 2018 11 5急诊CBC 红细胞 2 29x10 12 L 血红蛋白 103g L 急诊生化 95 8mmol L 天门冬氨酸氨基转移酶 151U L 凝血组合 PT 15 6s INR 1 27 PTR 1 21 TT 19 5s 急诊颅脑 胸部CT 桥脑出血 两肺下叶肺气囊 颅脑CTA 颅脑CTA未见明显异常 左侧颈总动脉分叉部管壁钙化斑形成 管腔未见狭窄 本次查房病人辅检及实验室检查 病历中辅检及实验室检查教学 5 强调病史概括能力 患者男 51岁 因 突发神志不清8小时 入院 既往有高血压病史 入院查体 神志不清 经口气管插管接鼻导管吸氧 氧饱和度100 双侧瞳孔直径2 0mm 对光反应迟钝 心肺查体无殊 腹软 肠鸣音弱 四肢肌张力低 双侧巴氏征阳性 肌力检查不配合 双下肢无浮肿 5 辅助检查 急诊生化 95 8mmol L 天门冬氨酸氨基转移 151U L 我院急诊颅脑 胸部CT 桥脑出血 两肺下叶肺气囊 颅脑CTA 颅脑CTA未见明显异常 左侧颈总动脉分叉部管壁钙化斑形成 管腔未见狭窄 入院诊断 脑干出血 入院后予呼吸机辅助呼吸 泮托护胃 沐舒坦化痰 单唾营养神经及补液等综合治疗 病史特点概括 本次查房病人病史 学员病史概括及教学 6 诊断 鉴别诊断 初步诊断 该患者诊断脑出血的依据 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断教学 病史概括 7 进一步检查 诊断 脑干出血鉴别诊断 鉴别诊断有哪些 应做什么检查以协助诊断 诊断 鉴别诊断 进一步检查教学 8 治疗原则 诊断 鉴别诊断 治疗原则 9 病人潜在风险评估 10 该类病人医患沟通需注意的事项 降颅压治疗中需要关注的问题 脱水降颅压疗效欠佳 需考虑 治疗过程中出现发热如何考虑 治疗过程中出现深静脉血栓如何治疗 气管插管已一周如何与患者告知是否行气管切开 治疗过程中出现喂养不耐受如何处理 11 有关该疾病国