围手术期合理输血与血液保护-刘进.ppt

围手术期合理输血与血液保护 四川大学华西医院麻醉科 转化神经科学中心刘进 1667年首次尝试用1818年开始用哺乳动物的血给人输血同种异体输血1900年奥地利学者兰德斯特发现ABO血型一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救 挽救了亿万生命 重大医学和社会问题 临床输血 输血错误 人为失误输血反应 急性和迟发性输血相关传染性疾病输血相关急性肺损伤 TRALI 输血相关免疫功能抑制 TRIM 红细胞储存损伤相关并发症 输血风险与患者预后 输血相关血液传播疾病 HIV HBV HCV BuschMP etal JAMA2003 289 959 962 HIV 1 1 800 000 HCV 1 1 600 000 HBV 1 82 000 1 220 000 风险增加2 18 Chest2003 124 1 102 107 输血导致肿瘤患者术后生存时间缩短 存活率 肿瘤复发率 风险增加1 52倍 风险增加6 67倍 AnnalsofSurgery1994 220 6 791 79 输血导致术后肿瘤复发率增加 ATP含量减少 细胞膜磷脂丢失 细胞容易被破坏2 3 DPG下降 1周后检测不到 导致Hb与O2结合能力增强 O2难以释放进入组织RBC形态 功能变化 刚性增加 变形能力差NO耗尽 fHB增加 导致血管收缩 血液储存损伤 生化 结构 形态的破坏 功能下降 DzikW TransfusionMedicine2008 18 260 5BarshteinG etal TransfusionMedicineReviews2011 25 24 35 危重病人输注红细胞预后 9 MarikPE CorwinHL CritCareMed2008 36 2667 74 死亡 感染并发症 急性呼吸窘迫综合征 HebertP etal NEnglJMed1999 340 409 17 TRICC研究 比较进入ICU后30天生存率 7g dL 10g dL 限制性输血VS 开放性输血 RaoSV etal JAMA2004 292 1555 1562 输血患者和未输血患者 Kaplan Meier预估的30天死亡率曲线 24 112例病人的回顾性分析 GUSTO PURSUIT PARAGONB 利用Cox比例风险模型将输血作为一个随时间变化的协变量经调整的输血相关死亡风险指数为3 94 3 26 4 25 Hct 25 的输血事件会导致30天死亡率的增加Hct 25 以下输血 没有影响 输血对于急性冠脉疾病患者临床结果的影响 心外科手术病人 June30 1998toJanuary30 20062 872例病人 输注8 802单位红细胞 储存时间 14天3 130例病人 输注10 782单位红细胞 储存时间 15天 KochCG etal NEnglJMed2008 358 1229 39 红细胞储存时间及心外科手术后并发症 全世界 全世界8500万单位RBCs 年3 4万吨 中国1 10 美国1500万单位RBCs 年 国家重大需求 血源紧张 全国医院用血量2010年3000吨手术科室病人用血2 32000吨全国为手术献血人次200ml 人次1000万全国直接医疗费用70亿元 卫生部行业基金 2011 2015 2900万 临床安全合理用血的实施与推广 1998年10月1日 献血法 2000年卫生部 临床输血技术规范 WHO等每年的6月14日定为 世界献血日 献血法1998年10月1日实行 增源行政部门节流医护人员节流 变观念 新技术 医学教学和行医的转变 怎样输血 怎样不输血 观念的改变 血液 补品血液 特殊的药物缺血容量 缺血合理血液稀释 保证氧供 医师们可以使用的新技术 减少出血回输失血自家献血合理血液稀释血液代用品 减少出血 Frombloodysurgerytobloodfreesurgery 微创手术介入手术麻醉控制性低血压术前血液等容 超容 稀释动脉内球囊导管 主动脉内球囊阻断术 OldNewOperation5 10hr1 2hrBleeding10 20L50 5L0HospitalCost RMB 50 00020 000 BetterOutcome 4S Abadcase TheballoonwasrupturedinthesurgeryMassbleeding 7Lin1hr 一次失败 Anewcatheterdesigned 失败是成功的妈 失败常常意味什么 失败是成功的妈 坚持是成功的爹 可以使用的新技术 减少出血回输失血 Fromskintoskin 自家献血合理血液稀释血液代用品 非肿瘤手术的失血回收在全国已普及 肿瘤手术的血液回输 1996 2007年四川大学华西医院6万余例肿瘤手术患者临床用血回顾 肿瘤手术与外科手术例数 输血例数 输血量的比较 肿瘤手术 外科手术 肿瘤手术输血时间段的比较 手术当日 细胞核 特殊有核细胞滤器用于肿瘤患者手术血液回收 能否过滤肿瘤细胞 同时保存红细胞结果 n 30 免疫荧光鉴定肿瘤细胞结果 统计 处理前 处理后 接种裸鼠的结果 拟开展以4S为终点的大样本 多中心 随机分组 长期随访的临床研究 5年生存率和无瘤生存率肿瘤复发和转移各种严重并发症同种异体库血使用量输血费用 住院费用ICU入住时间和术后住院时间住院期间满意度出院后生存质量 可节约医疗资源 全国医院用血量2010年4000吨手术科室病人用血60 2400吨肿瘤手术病人用血34 800吨手术当天用血80 640吨全国为肿瘤手术献血人次200ml 人次320万全国直接医疗费用2元 ml12亿元 可以使用的新技术 减少出血回输失血自家献血 合理血液稀释血液代用品 可以使用的新技术 减少出血回输失血自家献血合理血液稀释血液代用品 生理学基础 血液成分和功能 血液成分保存条件有形成分白细胞红细胞4 血小板常温血浆 含凝血因子 冰冻血液的主要功能 1 运输2 凝血3 内环境稳定4 免疫 急性大失血的处理原则 维持血液基本功能 1 运输绝对保证血容量合理输入红细胞2 凝血维持正常凝血功能3 维持内环境稳定纠正水电酸紊乱4 免疫同种异体血抑制免疫 血容量万万岁 红细胞万岁 凝血功能千岁 内环境长命百岁 麻醉科医师的首要任务 保证组织供氧 红细胞最基本的功能携带氧气 供氧 耗氧平衡及其监测与调控 静脉血氧饱和度及其意义 细胞的耗氧使动脉血变为静脉血 动脉血 PO2 100mHg SaO2 100 细胞耗氧 线粒体 PO2 9mmHg SO2 25 静脉血 PO2 40mmHg SvO2 75 下腔静脉SvO2 85 冠状静脉SvO2 35 上腔静脉SvO2 55 SaO2 100 SaO2 外呼吸功能 通气与换气 SvO2 供氧 耗氧平衡 SvO2 75 SvO2 静脉血氧含量 动脉血氧容量X100 动脉血氧饱和度正常 组织供氧 耗氧平衡 Hb SaO2 CO VO2 75 Hb SaO2 CO SvO2与全身 器官 供氧成正比与全身 器官 耗氧成反比 正常人的SvO2 14 100 1 39 50 250 100 14 100 1 39 50 973 250 973 100 75 组织的供氧 耗氧平衡 Hb SaO2 COSvO2 75 VO2 SvO2与全身 器官 供氧成正比与全身 器官 耗氧成反比 血红蛋白降低动脉血氧饱和度下降心输出量低耗氧增加严重高热代谢率明显增加严重感染 SvO2低于正常 肺动脉血氧饱和度 SvO2 的意义 临床意义肺动脉血上腔静脉血正常均值75 55 正常下限60 45 严重酸中毒50 35 多脏器衰竭40 30 死亡25 20 机体供氧 耗氧平衡 Hb SaO2 CO VO2 血红蛋白的安全水平1 呼吸功能2 全身耗氧量3 心功能4 SvO2 60 等容血液稀释 Hb g 1466SaO2 100100100CO L min 557 5DaO2973417625VO2 ml 250250250SvO2 754060 全球围手术期输血指征的3级 进化 美国麻醉医师协会 ASA 1980 Hb 100g L或Hct 30 10 30标准 1990 Hb 80g L或Hct 24 2006 围术期输血和辅助治疗指南 Hb下限60g L Anesthesiology 2006 105 1 198 208 中国和英国 7 10 dl美国 6 10 dl 1 四川大学华西医院2 昆明医学院附属第二医院3 川北医学院附属医院4 贵阳医学院附属医院5 青海医学院附属医院326例预计出血 1L病人 不输血病人I级伤口愈合对照组37 5 71 实验组71 9 87 卫生部 全世界 Hb10克不需输血 6或7 10g dL 来自全世界临床的问题 FromBedside 红细胞最基本的功能携带氧气 组织的供氧 耗氧平衡 Hb SaO2 COSvO2 75 VO2 血红蛋白的安全水平 1 呼吸功能2 心功能3 全身耗氧量 围手术期输血指征评分 Peri OperativeTransfusionTriggerScore POTTS 上述四项总计分加6分为POTTS总分 如果总分 10分算10分 即POTTS总分最低分为6分 最高分为10分 华西医院的小样本研究 再回临床 大样本多中心研究 3000 6000例 6 10g dl评分组 7 10g dl中国指南组 10g dl组 TranslationalMedicine 4B 4P4S BedsideBenchBedsideBetterOutcome ProductsProceduresProtocolProof SaveLifeSaveQualitySaveResourceSatisfaction 以病人需求为导向的医学研究 主要观察指标 患者输血人数比例和输血量 术后病死率和各种并发症的发生率 次要观察指标 ICU入住率和ICU时间 术后引流量和引流管拔出时间 手术切口愈合情况 患者的住院时间和住院费用 患者恢复正常生活时间 患者恢复正常社会活动时间 研究方案 重点 4S寿命生存质量医疗资源病人满意度 麻醉科医师可以使用的新技术 减少出血回输失血自家献血合理血液稀释血液代用品 血液的基本生理功能决定大失血处理的基本原则 急性大失血的处理原则 维持血液基本功能 急性大失血处理基本原则 血液成分和功能 血液成分保存条件有形成分白细胞红细胞4 血小板常温血浆 含凝血因子 冰冻血液的主要功能 1 运输2 凝血3 内环境稳定4 免疫 急性大失血的处理原则 维持血液基本功能 1 运输绝对保证血容量合理输入红细胞2 凝血维持正常凝血功能3 维持内环境稳定纠正水电酸紊乱4 免疫同种异体血抑制免疫 血容量万万岁 红细胞万岁 凝血功能千岁 内环境长命百岁 失血比例失血量治疗100 5000ml红细胞 FFP 血小板2单位红细胞 400ml全血中红细胞 200ml血浆 400ml全血中的血浆 2单位血小板 400ml全血中血小板 打包输血 TransfusionPackage 注 1 一袋血小板 10 12单位血小板2 冷沉淀 VIII因子和纤维蛋白原 体重 70公斤 血容量 5L400ml全血提高血红蛋白1g dl 如果失血还在进行时 失血40 就要考虑准备FFP 失血80 就要考虑准备血小板 使用洗血球机时只回输了洗涤红细胞所有凝血因子都没有被回输 华西医院麻醉科正在重点配备手术床旁急救 影像和检验 1 心肺脑复苏和困难气道车2 便携式超声3 移动实验室 MobileLab 凝血功能血气内环境4 移动血库 模拟病例分析与处理 基本问题复习 中国一个单位红细胞悬液能提升多少血红蛋白浓度 女 42岁 60公斤 股骨肿瘤 ASAI级 术前Hb 15g dl 出凝血功能正常全麻下行股骨肿瘤切除术 5小时手术结束时共出血1500ml 未回输已输入人工胶体液1500ml 晶体液2000ml吸30 氧气 SpO2 95 BP 110 78 HR 80 T 36 5 Hb 8g dl需要输血吗 输什么 输多少 病例一 男 72岁 60公斤 股骨肿瘤 慢性阻塞性肺气肿10年 ASAIII级 术前Hb 15g dl 出凝血功能正常全麻下行股骨肿瘤切除术 5小时手术结束时共出血1500ml 未回输已输入人工胶体液1500ml 晶体液2000ml吸60 氧气 SpO2 95 静脉泵注肾上腺素0 05 g kg min维持BP 110 78 HR 80T 36 5 Hb 8g dl需要输血吗 输什么 输多少 病例二 根据血红蛋白估计离开身体的血量1 显性失血评估困难2 怀疑有隐性失血 病人术前HB12g dl术中失血后输入洗涤后红细胞600ml输入红细胞悬液2单位现在测定HB8g dl大概有