医疗不良事件的分析PPT课件.ppt

根本原因分析RCA RootCauseAnalysis 医疗不良事件之分析工具介绍 为什么我们需要RCA 1999年美国国家医学研究所 InstituteofMedicine IOM 出版的 ToErrisHuman 中指出 美国每年死于医疗疏失的人数约44 000 98 000人左右 每年国家花费170 290亿美元 IOM研究报告指出 死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位 高于乳癌 交通事故 AIDS死亡人数 健康照护的危险性比攀岩 跳伞 搭乘飞机等还高出许多 我院医疗纠纷的简单回顾 2005年共发生医疗安全争议事件32起 一般纠纷21起 较大纠纷11起 其中急诊共发生7起 有2起与其他科室共同发生 大内科7起 大外科14起 有2起与其他科室共同发生 门诊4起 产科3起 医技科室1起 共计赔偿71 44万元 其中第1季度赔偿1 59万元 第2季度赔偿5 32万元 第3季度赔偿24 46万元 第4季度赔偿40 07万元 几起较大纠纷均再入院后1天内发生 医疗纠纷愈演愈烈 病人安全形势严峻 医疗事件的概念 1 警讯事件 sentinelevent 指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失 或发生下列事件 如病人自杀 拐盗婴儿 输血或使用不兼容的血液导致溶血反应 病人或手术部位辨识错误等事件 意外事件 accident 非因当事人的故意 过失 不当作为或不作为所致的不可预见的事故或不幸 所称意外事件 通常伴随着有不良的后果 医疗事件的概念 2 异常事件 incident 通常指因为人为错误或设备失灵造成操作系统中某些部分的偶然性失误 而不论此失误是否导致整个系统运作中断 重大异常事件 criticalincident 凡人为错误或设备失灵 若未及时发现或更正 便可能导致不希望发生的结果 例如住院时间的延长或死亡 称之为重大异常事件 医疗事件的概念 3 异常事件报告 incidentreporting 用以记录那些与医院常规运作或病人照护标准不一致事件的处理程序 医疗不良事件 medicaladverseevent 伤害事件并非导因于原有的疾病本身 而是由于医疗行为造成病人死亡 住院时间延长 或在离院时仍带有某种程度的残障 医疗事件的概念 4 未造成伤害的异常事件 noharmevent 错误或异常事件虽已发生于病人身上 但是并未造成伤害 或是伤害极为轻微 连病人都未感觉到 可预防之不良事件 preventable avoidableadverseevent 意指按照现有的方法及知识 正确执行即可避免发生的特定伤害 却仍然因为失误而造成的不良事件 医疗事件的概念 5 高危险性药物 high alertdrugs 凡经由不当使用 而可能对病人造成严重伤害的药物 称为高危险性药物 药物不良事件 adversedrugevent ADE 病人因使用药物或应给予药物却未给予而造成的伤害事件 潜在性药物不良事件 potentialadversedrugevent 与药物相关的错误或异常事件虽已发生 但是并未酿成病人伤害的药物异常事件 医疗事件的概念 6 药物不良反应 adversedrugreaction ADR 凡病人因使用药物而产生非预期 不希望发生 或是过度强烈的反应 因而造成以下状况之一者 需要停药 不论是治疗性质或是诊断性质 需要更换药物治疗需要调整药物剂量 轻微的剂量调整除外 必须住院延长住院时间需要支持性治疗明显使诊断复杂化对预后产生负面影响导致暂时或永久性的伤害 残障或死亡 错误 的冰山理论 110 30600 AdverseEventSentinelEventErrorPresentButNoHarmErrorNotPresentNearMiss 航空领域的 海恩法则 每起事故背后有29起隐患每起隐患背后有300个征兆 如临深渊 如履薄冰 医疗不良事件的产生 乳酪理论 医疗异常事件分类图 医疗错误 medicalerror 医疗不良事件 medicaladverseevent 无法避免的 unavoidable non preventable 迹近错失 nearmiss 可预防性 preventable avoidable 医疗过失 medicalnegligence 未造成伤害的异常事件 noharmevent 医疗不良事件不一定导因于医疗错误或医疗过失 错误不一定造成伤害 什么是根本原因 根本原因 导致医疗护理过程执行失效 或其结果不如预期最开始的原因 根本原因分析 用于找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的流程 所谓的执行偏差包括造成非预期及非如所愿的不良结果 包括警讯事件 sentinelevents 也可用于探索几近错失 nearmiss 发生的原因 作为改善 重新设计时的依据 根本原因分析RCA RootCauseAnalysis 为回溯性的失误分析 已在工业界运用近20年 特别是在高风险产业如核电 航空界等医疗界起步较晚 以美国为例 JCAHO1997年才引用到医院调查不良事件在美国医院若有严重警讯事件发生 应在5天内向JCAHO通报 并在45天内完成RCA报告 根本原因分析的意义RCA RootCauseAnalysis 找出预防措施的工具营造安全文化的过程之一分析着眼于整个系统及过程面 而非个人执行上的责任追究以避免未来类似事件再次发生最终成果是要制订出可行的 行动计划 RCA的问句 发掘事件原因 发生什么事 事情为什么会进行到这地步 如何可预防再发生类似事件 蝴蝶效应 万物皆有原由 一件看似微不足道的小事件 却可能行成重大影响 今天北京市一只蝴蝶展翅震动对空气造成的骚动可能演变酿成下个月美国东岸的一场飓风 突破直线性思考 注意缓慢的变化 以求真为基础了解动态结构的事实实验与创新 煮青蛙的故事 煮青蛙的故事 将一只青蛙放在大锅里 里头加水再用小火慢慢加热 青蛙虽然约略可以感觉外界温度慢慢变化 却因惰性与没有立即必要的动力往外跳 最后被热水煮熟而不自知 单位竞争环境的改变大多是渐热式的 如果管理者与员工对环境的变化没有疼痛的感觉 单位最后就会像这只青蛙一样 被煮熟 淘汰了仍不知道 心智模式 我们的脑子里装了什么 对一些事件的推论及假设 樵夫的斧头 樵夫的斧头 一个年轻的樵夫接替了他父亲的砍柴工作 他很兴奋地卖力工作 第一天 他砍了三十颗树 老父亲听了很高兴 说 做得不错 年轻的樵夫听了好开心 第二天 他更卖力工作了 但却只砍了二十五颗树 第三天 他再度加倍努力 可竟只砍了二十颗树 一直到一个月过后 它平均一天只能砍十颗不到的树 年轻的樵夫觉得很难过 跑到父亲那儿说自己不知该如何是好 因为自己的力气好像越来越小了 父亲迟疑了一会儿 问道 你上一次磨斧子是多久前的事了 磨斧子 樵夫诧异地大叫 开什么玩笑 我天天忙着砍树 那来的时间磨斧子 父子间简短的对话 似乎透露了这位年轻的樵夫欲振乏力 每况愈下的关键 不妨将故事中父亲问年轻樵夫的话改编一下反问自己 您上一次好好休息是多久前的事了 可能您也要回答 开什么玩笑 我天天忙着工作 那来的时间休息 一个不懂得适度休息的人 犹如一条被长期紧拉的橡皮筋 久了 将会失去弹性 也将会失去其价值 工作之余偶尔休息一下 找机会去走一走 完全忘掉工作上的烦恼 或是随心涉猎 留意当代流行趋势 反而可以 磨光您的斧子 为您的工作带来更佳的做事效率与灵感 你看到什么 他是谁 这是谁 说什么 说什么 RCA的基本知识 进行RCA的时机 Sentinelevent 警讯事件 非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失 Adverseevent 不良事件 医疗处置而非原有疾病造成的伤害 Nearmiss 几近错失 因及时的介入而使伤害未真正发生 RCA也被用于失误模式与效应分析 FailureModeandEffectsAnalysis FMEA 进行RCA的时机 异常事件严重度评估准则 SAC 严重度评估准则 SAC 结果表格 1 严重度评估准则 SAC 结果表格 2 严重度评估准则 SAC 结果表格 3 通报事件的行动战略表 1 Extremerisk 立刻采取行动进行根本原因分析并研拟改善行动 立即通报院方管理层 2 Highrisk 告知院方管理层并进行根本原因分析或由该部门提出改善方案并持续监测3 Mediumrisk 告知部门管理者 但是若有财物损失则须告知院方管理层 由该部门提出改善方案并持续监测4 Lowrisk 经入常规程序处理 由该部门提出改善方案并持续监测附注 严重度为3or4但是可能引起外界注意需告知院方管理阶层 RCA的执行技能 RCA的执行步骤 步骤一 组织一个小组 Organizeateam 步骤二 情境简述步骤三 事件相关信息收集步骤四 以更细节具体的方式叙述事情的发生始末 包括人 时 地 如何发生 并确认事件发生的顺序先后 步骤五 列出可能造成事件的病人诊疗程序及比对执行过程是否符合规范 医院也许有制订执行与此事件相关诊疗技术的作业流程 步骤六 列出事件的近端原因步骤七 再收集资料以佐证近端原因步骤八 针对近端原因做实时的介入措施步骤九 列出与事件相关的组织及系统分类步骤十 从系统因子中筛选出根本原因步骤十一 确认根本原因间的相互关系 进行RCA前的准备原则 步骤一 组织一个小组 Organizeateam 相关流程的一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人 必要时可增减成员的要求 具批判性观点 并有优秀的分析技巧Facilitator RCA运作的主要负责人Teamleader 具有与事件相关专业知识且能主导团队运作者 进行RCA前的准备 如何定义问题 步骤二 情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现 做错了什么事 及 造成的结果 而不是直接放在 为什么会发生 如何定义问题 作错什么 造成后果 不预设立场 案例 1 病者标识未被正确使用 导致没有确认病人相关数据 所以拿错药 造成病人错误服药而休克 2 药房人员因未依标准作业流程确认病人姓名 所以给错药 病人误服药物 比较合适的定义药房人员给错药物造成病人误服药物而休克 进行RCA前的准备 步骤三 事件相关信息收集作为之后分析的佐证 事件相关信息最好是能尽快收集 以免重要的细节随着时间就淡忘了 信息收集包括目击者说明与观察数据 物证及书面文件证明三大部分 找出近端原因 步骤四 以更细节具体的方式叙述事情的发生始末 包括人 时 地 如何发生 并确认事件发生的顺序先后 可借此画出时间线及流程图 来确认事件发生的顺序先后 协助小组成员将焦点放在事件的事实上 而不是一下子就跳到结论 什么是流程图 以图形显示产品或服务流程中所有的步骤及发生的次序可用来了解现有的作业流程 指出流程中的重复与瓶颈 爱情发展流程图 朋友 常在一起 喜欢 暗恋 时间久 挣扎 痛苦 结束 表白 失败 苦撐 放弃 避不见面 痛苦 结束 成功 恋爱 争吵 平靜 移情別恋 分手 日久无趣 痛苦 結婚 更大的痛苦 无法结束 难道沒有別的结果了吗 找出近端原因 步骤五 列出可能造成事件的病人诊疗程序及比对执行过程是否符合规范 医院也许有制订执行与此事件相关诊疗技术的作业流程 需评估 1 当时执行的步骤是跟设计的一样吗 2 当时执行的步骤跟平常做的一样吗 由此确认操作程序有无问题 找出近端原因 步骤六 列出事件的近端原因近端原因可分为几类 如下 人为因素设备因素可控制及不可控制之外在环境因素有无其它因素直接影响结果 找出近端原因 步骤七 再收集资料以佐证近端原因可由相关资料中了解近端原因的趋势及现况 指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 由数据中找出的指标 需具备 稳定性 数据可持续收集 不会中断 可量测性 测量的单位容易表达 医院容易使用 可靠性 可精确完整的识别事件 对过程或结果的测量 测量活动或执行结果是否符合目标 找出近端原因 步骤八 针对近端原因做实时的介入措施即使是在分析过程未完成 若已先找出近端原因 便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应 减少事件造成的影响 确认根本原因 步骤九 列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统信息管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其它 确认根本原因 步骤十 从系统因素中筛选出根本原因筛选标准 可问以下问题 辨别是根本原因还是近端原因 当此原因不存在时 问题还会发生吗 若原因被矫正或排除 此问题还会因相同因素而再发生 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生 答 否 者为根本原因 答 是 者为近端原因 JCAHO 2003 确认根本原因 步骤十一 确认根本原因间的关系避免只排除其中一个根本原因 而其它原因相互作用 反而造成不同类型但严重度相当的事件发生 问答演练分别近端及远程原因 药房人员给错药物造成病人误服药物造成休克1 因给药单上的药袋字迹不清楚 所以 若药单印刷字迹清楚就可以避免给错药了吗 2 因药单上有20种药物 核药时费时费力 3 因药房人员未依规定进行药物核对 4 因小夜班人员中有一人因病请假 当日人力不足 5 因药师发药时 未依标准流程 病人未复颂自己的姓名 近端原因 Proximatecause 与根本原因 Rootcause 的差异 近端 直接 原因指造成事件中较明显或较易联想到 最接近 的原因 根本原因则是找出事件的潜在错误 也可说是造成近端原因的原因 即是组织中系统的问题 再思考一次 因给药单上之药袋字迹不清楚 所以 若药单印刷字迹清楚补充墨水 就可以避免给错药了吗 答案 否 近端原因 墨水不足 是其中一个直接原因 需立即改善 远程原因 为什么墨水会不足 因为没人补充 为什么没人补充 没有人知道需要补充 文具库存量修正及补货流程规划 设计评值方法 确认根本原因之秘诀 能清楚看出与错误的 因果关系 尽量不要用负面的字眼 而是客观地描述人为的因素应可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因流程执行的失败 可进一步探讨是否为原来的设计造成的结果 VHAHandbook1050 1 Jan 2002 第四阶段 发展改善行动 Developanactionplan 进行阶段 第三阶段与近端原因相关的系统或流程为何即根本原因的确认 第二阶段近端原因为何 Whatwerethemostproximatefactors 第一阶段个案发生过程 Whathappened 医疗不良事件 事件相关的流程或活动 人为因素 设备因素 可控制设备因素 不可控制外在因素 其它因素 近端原因 人力资源 信息管理 环境管理 组织领导 沟通 不可控制因素 远程原因 系统及流程面之考虑 RCA步骤示范 如何将简单的事情系统化 情境 一位糖尿病病人于11 30至柜台挂号 但因超过挂号时间 柜台人员请他下午再挂号造成抱怨 病人家属以电话申诉 RCA寻因示范 未及时安排挂号的思考路径 柜台人员挂号未能依病人情况调整 柜台人员挂号未以病人安全为考虑 医院未教导人员以病人安全为服务的核心 教育训练不足 搜集资料 门诊预约系统 门诊追踪流程 医院病人安全教育训练资料 Why Why Why Why 挂号规范标准书面数据 挂号规范中无相关特殊加号规定 挂号规范已经为5年前的版本 未增设以病人安全为中心的服务模式 挂号规范不完善 挂号系统弹性不足进行相关规范修正 RCA实例演练 一个病人于门诊跌倒事件 假设情境 一 定义问题病人在诊间前跌倒造成右膝挫伤二 情境说明 观察现场 当事人访谈 回顾就医流程三 收集数据 病历数据 平面图 四 近端及远程原因分析五 优先处理直接造成原因 近端原因 六 RCA小组进行根本原因讨论 远程原因 七 产生行动计划 评值及修正 定义问题 病人于诊间前跌倒造成右膝挫伤 情境说明 初步收集相关资料7 3010 00病人林阿水60岁 男性 诊断 DM H T CVA由家人陪伴至内科门诊就诊 因就诊号码已到 故起身前往诊间 不慎跌倒 造成右膝挫伤 现场环境 当时地面无障碍物 清洁人员于5分钟前清理地板打腊机放在门诊走道上 诊间外候诊人数多 约20多人站立候诊 情境说明 访谈 病人访谈 因今早医师说要抽血检查 叫我空腹 我8 00就来了 一直没吃东西实在很饿 我告诉小姐可不可以先抽血 她说要等医师来开检查单 我坐下来等 到我的号码时 我一时心急 站起来头晕晕的就跌倒了 我比较胖我们家的保姆又是新来的不会扶 真是的 让大家紧张了 只是一点小伤 没关系 清洁人员访谈 我5分钟前才擦过地板 又打蜡 因为候诊的人很多 我无法再细部打蜡所以先离开内科门诊区 我去看了一下地板还蛮干的 听到病人跌倒我也吓一跳 医护人员访谈 保姆进诊间来说 病人跌倒了 我和医师马上就出去协助了 病人意识清醒 在膝盖有1处擦伤 医师询问是否撞到头部 病人不确定 虽无外伤 我们还是坚持为他作一些检查 安置在急诊观察室 社工人员 随即启动关怀系统 看护是印度尼西亚人不会国语及台语 来台湾才2个礼拜 病人独居 目前联系家属中 情境说明 就医流程图 预约挂号 于门诊入口进入 警卫 服务台 手扶梯 候诊区 清洁人员 诊间 护理人员 7 308 00 跌倒 10 10 8 00 10 10分发生什么事 遇到什么人 数据收集 文件数据 病历 抽血报告 相关检查 跌倒前 后 门诊平面图清洁打蜡时间表 近端及远程原因分析 直接造成原因 病人血糖过低 炫晕 疾病因素 候诊区 地面打蜡时间为病人最多的颠峰期 看护教育训练不足 无法有效搀扶 其它 病人行动不便 未坐轮椅就医 近端原因分析 实时介入措施 医疗处置 稳定血糖值 并积极提供相关医疗服务进行工勤人员正确搀扶病人的实时训练 行政支持 进行清洁打蜡时间表的更新 并适时张贴相关警语警卫及服务台主动提供行动不便的病患以轮椅就医的规定 事件结束了吗 直接造成原因 近端原因 病人血糖过低 炫晕 疾病因素 候诊区 地面打蜡时间为病人最多的颠峰期 看护教育训练不足 无法有效搀扶 病人行动不便 未坐轮椅就医 病人血糖过低 炫晕 why 病人禁食 预备抽血 why 病人8 00已经到院 为何尚未前去抽血 why 需要医师开抽血单 门诊9 00才开始 why 门诊9 00开始 为何病人10 00尚未抽血 why 找到原因 打破沙锅问到底 病人号码30号 依序叫号需11 00才看的到 找到原因 打破沙