如何选择起搏器.ppt

如何选择起搏器及起搏模式 北京医院杨杰孚 起搏器的分类 生理性及非生理性生理性 AAI DDD VDD等频率适应性起搏非生理性 VVI起搏心腔单腔双腔三腔 如何选择起搏器 对于有起搏器治疗指征的患者 VVI R 慢性房颤AAI R SSS无AVBVDD R 窦房结功能正常的AVBDDD R 除慢性房颤以外的患者 如何选择起搏器 慢性房颤 单腔心室起搏除慢性房颤外 房室顺序起搏起搏器患者 绝大多数应当 用频率适应起搏 DDIR13 AnyDual9 NoPreference9 VVIR5 DDD5 DDDR59 美国患者选择的起搏方式 86 以上的患者选择双腔方式 VDD0 2 DDD18 VVI76 DDDR2 9 VVIR2 9 中国患者选择的起搏方式 MDT销售数据 只有21 1 的患者植入了双腔方式 频率适应性起搏器的植入情况 美国 占起搏器植入总数的95 以上中国 占起搏器植入总数约30 DDDvsVVI DDD一定优于VVI吗 DDDvsVVI 重要临床试验结果MOSTCTOPUKPACE DDDvsVVI Single chamberversusdual chamberpacingforhigh gradeatrio ventricularblockUKPACEinvestigatorsNewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 随机 双盲 多中心 英国46家医院 病例数 2021VVI R 1009例DDD R 1012例NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 入选标准高度房室阻滞 II度及III度 年龄 大于或等于70岁排除标准慢性房颤心功能IV级严重先心病绝对卧床病人肿瘤晚期NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 植入时间 22 08 95 24 09 99随访时间死亡率 平均4 6年其它心脑血管事件 平均3年终点一级 死亡率二级 心衰 卒中 房颤 TIA等NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 结果 1 平均年死亡率总死亡率心室起搏组 7 2 双腔起搏组 7 4 心血管事件死亡率心室起搏组 3 9 双腔起搏组 4 9 均无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 结果 2 房颤平均年发生率心室起搏组 3 0 双腔起搏组 2 8 无统计学差异但前18月DDD组高于VVI组 P 0 05 VVI 无频率适应 房颤发生率2 5 与DDD比 p 0 04NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 结果 3 卒中 TIA 血栓 栓塞年发生率心室起搏组 2 1 双腔起搏组 1 7 无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 结果 4 心衰 心绞痛 AMI年发生率心力衰竭心室起搏组 3 2 双腔起搏组 3 3 心绞痛 心肌梗塞均无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 结果 5 并发症术中心室起搏组 3 2 双腔起搏组 7 8 术后出院前心室起搏组 6 1 双腔起搏组 10 4 P 0 001NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 结论 1 DDDvsVVI 死亡率总死亡率心血管病死亡率无统计学差异NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 DDDvsVVI UKPACE 结论 2 其它心血管病事件 心衰 房颤 急性冠脉综合征均无显著性差异脑血管事件卒中 血栓 栓塞 TIA均无显著性差异VVI 无频率适应 卒中 TIA 血栓 栓塞显著增加 P 0 05 NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 UKPACE试验 问题 年龄 70岁 合并高度AVB需起搏治疗的患者 是否VVIR可以取代DDD R NewEnglandJournalofMedicine2005July14 353 145 155 ModeSelectionTrialinSinusNodeDysfunction MOST GervasioA etal VentricularPacingorDual ChamberPacingForSinusNodeDysfunction NEnglJMed 346 24 Jun2002 1854 MOST概述 假设 与单心室起搏相比 DDD起搏改善生存和生活质量研究设计 2 010患者 随机分入DDDR组和VVIR组91临床中心 MOST终点 一级终点 任何原因引起的死亡或非致命的中风二级终点 房颤发生率心力衰竭住院率生活质量起搏综合征 MOST入选标准 年龄 21岁SSS患者 具备起搏治疗指征随机植入VVIR或DDDR共随访六年 MOST方案 PatientsUndergoingInitialIPGImplantforSNDn 2010 Dual ChamberPacingn 1014 VentricularPacingn 996 Followforamedianof33monthsandcompare DeathfromanycauseornonfatalstrokeCompositeofdeath stroke orhospitalizationforHFAtrialfibrillationHeartFailurescorePacemakersyndromeQualityofLife MOST总死亡或中风 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0 00 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 Months EventRate P 0 48AdjustedP 0 32 Ventricularpacing Dual chamberpacing LamasG etal NEnglJMed2002 346 1854 62 MOSTCHF住院率 LamasG etal NEnglJMed2002 346 1854 62 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0 00 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 Months EventRate P 0 13AdjustedP 0 02 Ventricularpacing Dual chamberpacing MOST心力衰竭 中风 或死亡 LamasG etal NEnglJMed2002 346 1854 62 MOST房颤 LamasG etal NEnglJMed2002 346 1854 62 DDDvsVVI MOST结论 DDD R vsVVI R 二组死亡率相似二组发生中风率相似双腔起搏的优势 降低房颤的发生率 MOST亚组 研究 假设 对于正常QRS时限的患者 DDDR起搏通常导致QRS时限延长 引起心室非同步 增加心力衰竭和房颤的危险性 SweeneyMO etal AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction Circulation 2003 107 2932 方法 在MOST中 2 010名SND患者植入起薄器前从12导联EKG中获得基线QRSd 1332位患者基线QRSd 120ms 702位随机分在DDDR组 640位分在VVIR组从起搏器储存的诊断数据获得心室起搏的累积 Cum VP 百分比 MOST亚组 研究 MOST亚组 研究 结果 DDDR 90 Cum VP高于VVIR 51 CHF住院率随VP累积 增加而增加 2 8 12 17 结论 CHF在DDDR模式中 心室起搏超过40 心力衰竭住院危险率增加3倍 但如果心室起搏降至最低 心衰住院危险率明显减少 心力衰竭的发生 与心室起搏比例相关 DDDvsVVI MOST亚组 总结 AF两种起搏模式种 显示AF的危险性随着Cum VP从0 至80 85 增加呈线性增加 在这范围中 Cum VP每增加1 AF的危险性增加1 DDDRhazardratio1 01 1 004 1 022 p 0 012 VVIR1 01 1 001 1 01 p 0 025 房颤的发生 与心室起搏的比例相关 DDDvsVVI MOST亚组 MOST临床试验的启示 DDD R vsVVI R 二者死亡率 卒中率相似房颤及心衰与心室起搏的比例有关VVI R 如果尽量减少心室起搏滞后功能降低下限频率 如50bpm同样减少心衰 房颤 达到与DDD相似的效果 DDDvsVVI CanadianTrialofPhysiologicalPacing CTOPPCirculation2004 109 357 362 DDDvsVVI CTOPP 分组VVI 1474例生理起搏 房室同步 1094平均随访时间 6 4年观察终点死亡率卒中房颤等 DDDvsVVI CTOPP 二组之间结果 主要终点 死亡率 无显著性差异卒中率 无显著性差异二级终点 房颤的发生率生理性起搏组显著性低 风险降低20 1 AAIvsDDD Arandomizedcomparisonofatrialanddual chamberpacingin177consecutivepatientswithsicksinussyndromeJACC 200342 3 614 23 AAIvsDDD 分组情况AAIR 54例DDDR 60例 短AV间期DDDR 63例 长而固定的AV间期 平均随访时间 2 9年 AAIvsDDD 与治疗前比 AAIDDD LA直径无变化显著增加LVFS无变化显著下降房颤发生率无增加显著增加 AAIvsDDD 三组在以下参数无统计学差异 死亡率血栓 栓塞并发症CHF的发生率 AAIvsDDD 结论 在SSS患者 与AAI比DDD起搏治疗组左房显著扩大左室缩短分数下降房颤的发生率明显增加DDDvsAAI死亡率 血栓 栓塞及CHF 无显著性差异 AAIvsDDD Long termclinicalperformanceofAAIpacinginpatientswithsicksinussyndrome acomparisonwithDDDpacingEuropace2004 6 444 450 AAIvsDDD 1096例SSS患者AAI 95例DDD 1001例平均随访时间AAI 8 7年DDD 7 6年 AAIvsDDD 结果 AAI组 II度以上AVB年发生率 1 104 需再次手术 DDD 电极导线故障 DDD组比AAA组高2倍房颤的发生率 无差异总死亡率 无差异 总结 AAI 并没有废弃 最生理效价比 最好严格适应症SSS无AVB及LBBB无房颤术前最好检查文氏阻滞点 120bpm以上 总结 DDD DDD无优势 NO适应症尽量减少心室起搏 AAI起搏方式优化AV间期降低下限频率频率滞后功能 总结 VVI 适应症慢性房颤AVB患者 70岁或70岁以上 VVI或DDD 注意事项尽量减少心室起搏比率适当降低下限频率 50bpm滞后功能 怎样减少双腔起搏患者的心室起搏比率 优化AV间期的目标及策略 在SND患者 减少VP的基础 SND患者 80 有完整或间歇性1 1传导 怎样优化 保持1 1经房室结传导 体外程控AV间期 适当延长AV间期自动AV调节 Kappa700 起搏器AV间期的调节 频率适应性AV间期 RAAV AV间期自动搜索AV间期滞后功能 频率适应性AV间期 RAAV 正常生理状况PR间期与心率负相关RAAV定义AV间期 包括SAV及PAV 随心房频率的增减而相应缩短及延长临床意义 模拟正常生理情况 DDD起搏器 AV间期能延长的最大值是多少 DDD起搏器 AVI最大值 Randomizedpilotstudyofanewatrial basedminimalventricular