医院静脉血栓防治体系精品医学PPT课件.ppt

医院内静脉血栓栓塞症防治体系的建立 2009年11月比利时亚历山大亲王 2006年北京大学医学教授熊卓为 2009年8月韩国前总统金大中 2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁 2010年2月我国优秀的八一女蓝队员王凡25岁 无处不在的PE CompanyLogo VTE是人类健康严重的威胁 VTE包括深静脉血栓形成 DVT 和肺栓塞 PE 是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病 RogerVL etal Circulation 2011 123 4 e18 e209 CohenAT etal ThrombHaemost 2007 98 756 764 NaessIA etal JThrombHaemost 2007 5 4 692 699 VTE 静脉血栓栓塞症 在西方国家 每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡 每年死亡人数超过843 000PE是猝死的主要原因之一 约占院内死亡的10 CompanyLogo 目前医生最关心的问题 血栓 病人真有那么多吗 有那么可怕 抗凝 是否所有病人都要抗凝 抗凝什么时候开始 什么时候结束 术前 术后 出血风险应对 持续多久 3 滤器 要不要用 对病人损害多大 4 肌间血栓 周围型 病人如何应对 CompanyLogo 肺栓塞 PE 迁移 栓子 Tapson NEnglJMed2008 Anderson Audet 深静脉血栓 DVT 5 深静脉血栓形成 DVT 血栓后综合征 PTS 肺血栓栓塞症 PTE 慢性栓塞性肺动脉高压 CTEPH 要树立静脉血栓栓塞症 VTE 的观念 DVT PTE的发生是一个动态的过程 CompanyLogo VTE患者死亡风险增高 欧洲每年VTE死亡患者数量巨大 在美国 术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6 6 2 1 CohenAT etal ThrombHaemost2007 98 756 764 2 ZhanC etal JAMA2003 290 1868 1874 CompanyLogo VTE发生率逐年上升 DeitelzweigSB etal AmJHematol 2011 86 2 217 20 VTE发生率 每十万人 年 美国流行病学数据 回顾性研究 纳入2002年1月 2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者 包括200 007例VTE患者 评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势 CompanyLogo 问题 在亚洲 在中国是否VTE发病率低 低相同高 CompanyLogo 国内流行病学数据 VTE高危人群发病率与欧美发病率相当 孙葵葵 等 中华医学杂志2004 84 637 641 李小鹰 等 中华医学杂志2009 89 2 137 138 余楠生 等 中国骨科2005 1 44 48 CompanyLogo DVT的发病率 普通人群中发病率5 10 00050岁0 5 75岁4 5 年龄每增加10岁 发病率翻倍骨科手术40 80 普外科手术20 40 血管外科手术 腹主动脉 下肢动脉 18 32 妇产科 神经外科 神经内科等均高发 CompanyLogo 住院患者VTE发病率极高 0 5 10 15 20 25 30 35 40 34 9 26 1 9 4 VTE PE 致死性PE VTE发病率 VTE 静脉血栓栓塞性疾病PE 肺动脉栓塞 CompanyLogo VTE的诊断率有待提高 约61 的DVT在临床上是无症状的 易被漏诊132 的DVT患者发生无症状PE2 VTE相关的死亡中 仅有7 是在生前诊断的 59 经证实是生前未诊出的PE3 VTE 静脉血栓栓塞症DVT 深静脉血栓形成PE 肺栓塞 CompanyLogo DVT的症状和体征 DVT的临床表现包括 单侧水肿皮肤发红皮肤温热压痛栓塞的静脉绳索样硬化 Homan s征 足背屈时小腿疼痛 2 Homan s征 单侧水肿 CompanyLogo 1 中央型 分型 2 周围型 3 混合型 CompanyLogo DVT的症状和体征 DVT可能是 隐匿性 的 不表现出任何症状或体征 只有大约28 的DVT表现出症状或体征1近50 的有症状DVT患者伴有无症状的PE1 周围型DVT患者症状无特异性 患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉 肿胀感触觉异常疼痛Homan s征 1 KruitWH etal JInterMed1991 230 333 339 2 FieldJM etal EmergMedClinNAm 26 2008 649 683 CompanyLogo 肺血栓栓塞症 PTE PTE的死亡率3 17 PTE发病率 髂 盆腔静脉DVT77 股静脉DVT67 小腿静脉丛DVT46 CompanyLogo 注意周围型DVT 最容易发生 常被漏诊任何小腿部的不适 疼痛 压痛 轻度肿胀 Homans征阳性 临床表现 CompanyLogo 众多医疗官司带来的反思 主动预防 1 如何及早发现潜在的DVT病人 2 如何防范肺栓塞 守株待兔还是主动出击 CompanyLogo 更新理念 院内筛查极其必要 院内预防肺栓塞的工作基点应该前移 决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查 而应该对于高危病人群体进行广泛筛查 一则尽早的发现潜在的 无症状的DVT患者加以肺栓塞预防 二则及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防 抗凝及物理预防 CompanyLogo 高危因素 年龄 40岁 手术时间 60分钟 先前有DVT或肺栓塞 肿瘤 下肢 骨盆骨科手术 广泛多发损伤 严重骨折胸腹盆腔手术 肥胖 静脉曲张 糖尿病妊娠 产后 口服避孕药心衰 心梗 脑卒中吸烟长期卧床 CompanyLogo 辅助检查 一 检查类型 按压式超声 股静脉双功超声 膝下静脉彩色多普勒 髂静脉CTVMRV静脉造影 敏感性及特异性 95 98 近端有症状11 100 90 100 远端有症状96 95 Meta分析近端血栓96 93 远端血栓62 金标准 1 thomassm GoodacresW sampsonFc vanBeekEJR Diagnosticvalueofctfordeepveinthrombosis resultsofasystematicreviewandmeta analysis clinRadiol2008 63 299 304 CompanyLogo 辅助检查 二 1 KhorB VancottEm laboratoryevaluationofhypercoagulability clinlabmed2009 29 339 66 2 Baglint luddingtonR BrownK Baglinc incidenceofrecurrentvenousthromboembolisminrelationtoclinicalandthrombophilicriskfactors prospectivecohortstudy lancet2003 362 523 6 3 VandermeerFJm Kostert VandenbrouckeJP Bri tE RosendaalFR leidenthrombophiliastudy lEts thrombhaemost1997 78 631 5 CompanyLogo DVT的诊断 D二聚体 影响D 二聚体水平 升高 手术 创伤出血和大面积挤压伤缺血性心脏病脑血管意外 卒中 感染恶性肿瘤外周血管疾病 动脉瘤怀孕高龄 影响D 二聚体水平 假阴性 小血栓 远端独立血栓 时间窗 临床发作与实验室检查之间 同时进行抗凝治疗 肝素 华法林 CompanyLogo 采用临床预测模式联合D dimer结果 Bate等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明 临床低度或中度可能性联合正常D dimer的阴性预测值99 6 Wells等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明 PTE临床低度可能性联合正常血浆D dimer阴性预测值99 5 DVT的诊断 D二聚体 CompanyLogo 新旧指南DVT辅助检查方法比较 阻抗体积描记测定血浆D 二聚体测定彩色多普勒超声探查放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影静脉造影 金标准 血浆D 二聚体测定多普勒超声检查 首选 螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影 血浆D 二聚体测定 多普勒超声 静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法 但是最新指南将多普勒超声检查作为DVT检查的首选 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 2008年指南 2012年指南 CompanyLogo 下肢静脉彩超 DVT的诊断 CompanyLogo 预防 Prevention 治疗 Treatment VTE CompanyLogo 日常预防 一 预防血液粘稠 多饮水食物富含卵磷脂的豆制品 禽蛋鱼类和含VitC的水果和蔬菜 二 促进血液循环避免久站 久坐 经常运动 调动腿部肌肉泵的作用 从事经常站立工作的人应当穿紧身衣裤保护腿部 孕妇可经常抬高下肢 穿弹力袜保护 长途旅行的人 坐卧铺 坐飞机等要定时活动下肢 作屈伸关节的运动 三 避免血管壁损伤避免小腿受伤 防止静脉炎和血栓形成 CompanyLogo 临床预防 手术时 操作尽量轻巧 避免损伤静脉规范使用止血带增加活动量 尽可能早期下床 不能下床者 鼓励足趾经常主动活动 并嘱多作深呼吸及咳嗽动作 不能活动者 被动按摩下肢 定期挤压腓肠肌 长期卧床者 如各种大手术后 下肢骨折者应避免膝下垫枕 过度曲髋 下肢弹力绷带包扎或应用气压式循环泵 CompanyLogo 机械性预防 分级压力袜 GCS 或弹力袜间断气囊压迫 IPC 装置下肢静脉泵 VFP 疗效逊于抗凝药物优点 没有出血并发症 CompanyLogo DVT临床可能性预测 恶性肿瘤进展期 化疗或姑息治疗正进行或已停止 个月 3 0分瘫痪 偏瘫或近期下肢石膏固定1 0分大手术或卧床大于 天或 周内1 0分沿深静脉径路局部压痛1 0分腓肠肌 腘窝 大腿肿胀1 0分病侧小腿周径 胫骨粗隆下10cm 较对侧增大 cm1 0分患侧下肢凹陷性水肿1 0分无浅表静脉曲张1 0分有与DVT同样可能性的其它诊断 2 0分预测可能性分级 低度可能性2分 CompanyLogo PTE临床可能性预测 有DVT症状和体征 一侧下肢周径增大和深静脉压痛 3 0分心率 次 分1 5分制动 卧床 天 或 周前行手术1 5分咯血1 5分恶性肿瘤 化疗或姑息治疗正进行或已停止 个月 1 0分诊断PTE与其它疾病相比 可能性相同或更大3 0分预测可能性分级 低度可能性 2 0分 中度可能性2 0 6 0分 高度可能性 6 0分 CompanyLogo 根据ACCP9指南 对不同危险等级患者查找相应的推荐预防方法 并进行预防 CompanyLogo 预防与未预防VTE的结果对比 危险因素 外科 手术骨科普外科胸外科泌尿外科神经外科心脏外科妇产科创伤 内科 恶性肿瘤急性内科疾病肾病综合征MDSPNH静脉曲张炎性肠病危重疾病脑卒中 治疗相关 肿瘤化疗 放疗雌激素或孕激素替代治疗选择性雌激素受体调节剂促红细胞生成素中心静脉置管机械通气 卧床 3dVTE病史 40岁脱水肥胖 BMI 30kg 遗传性或获得性易栓症妊娠及分娩 患者 对每一位高危患者应评估VTE的风险 如何评估风险 1 分析患者的风险因素2 计算患者的风险评分3 判断患者的风险等级4 查找相应的推荐预防方法 低危病人D 二聚体检测 高危病人静脉超声检查 排除DVT诊断DVT 静脉超声检查排除DVT 诊断DVT排除DVT 排除DVT D 二聚体检测 静脉造影 诊断DVT DVT的诊断流程临床DVT可疑 众多指南一致推荐 抗凝是VTE的基本治疗 KearonC etal Chest 2012 141 2Suppl e419S 94S DeniseDupras MD ICSI 临床系统改进协会 最新VTE诊治指南 www icsi org 抗凝是VTE的基本治疗 2011ICSI最新VTE诊治指南 2012ACCP第九版指南 2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 第2版 中华医学会外科学分会血管外科学组 中华普通外科杂志2012年7月 27 7 抗凝是VTE的基本治疗ACCP9 对于急性DVT或PE 我们推荐初始治疗使用胃肠外抗凝药治疗 级别1B 或使用利伐沙班 2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 第2版 推荐 急性期DVT 建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素 也可以选用直接 或间接 Xa因子抑制剂 ICSI最新VTE指南 医生可以考虑利伐沙班用于PE或DVT的初始治疗 CompanyLogo 新型抗凝药物 直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 进入最新指南 2012年 抗凝治疗药物推荐 2008年 普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂 普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂直接II因子抑制剂 中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 CompanyLogo 疾病分期 慢性期 常规抗凝治疗的类型和强度 UFH LMWH 磺达肝素 推荐长期治疗而不是起始治疗约1周后停药 VTE的治疗 疾病分期及常规抗凝治疗 过渡期 起始治疗 非肠道途径抗凝治疗用药 至少3个月 VKAINR2 0 3 0 维持治疗早期 二级预防 急性期 CliveKearon etal Chest20