半月板损伤讲课PPT课件.ppt

关节镜下半月板损伤的修复 TheRepairofMeniscusTearunderArthroscopy 分内 外侧两个半月板 内侧半月板两端间距较大 呈 C 型 边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连 外侧半月板呈 O 形 中后1 3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开 形成一个间隙 外侧半月板与外侧副韧带是分开的 Lateral Medial 半月板解剖 AnatomyofMeniscus 半月板的解剖特点 半月板为半月形的纤维软骨盘 切面呈三角形 上凹下平 表面覆以薄层纤维软骨 内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维 环周纤维的约束作用 桶箍作用 F T M ARNOCZKYSP WARRENRF Microvasculatureofthehumanmeniscus AM J SPORTS MED1982 0 3mm 3 5mm 5mm BLOODSUPPLYOFMENISCUS 半月板的血供 3个区 红区红 白区白区 半月板的营养 边缘与关节囊相连处 前后角附着处 深入10 30 中央2 3无血供 营养来自关节液 半月板的矛盾运动 在膝关节屈伸运动时 半月板固定于胫骨上 并随其一同在股骨上运动 伸直时向前移动 屈曲时向后移动 在膝关节旋转运动时 半月板固定于股骨上 并随其一同在胫骨上运动 一侧向前移动 一侧向后移动 膝关节同时作屈曲旋转运动时 当有暴力发生时 经常重复同一动作时 半月板的功能 传递载荷减震关节润滑和营养作用保护关节软骨力学稳定作用 FunctionofMeniscus 半月板的功能 膝关节运动时 通过半月板的不断移动 填补股骨髁与胫骨平台不匹配而产生的空隙 提高胫股关节稳定性 膝关节运动时半月板承受垂直压力 水平拉力和旋转剪应力 FunctionofMeniscus 半月板的功能 承受载荷 静止 伸直位 40 60 由半月板承担屈膝位 85 90 由半月板承担外侧半月板承担外侧负荷70 内侧半月板承担内侧负荷50 步行 膝承受4 5 6 2倍体重72 2 由内侧胫骨平台承载 半月板的功能 半月板增加胫股接触面积 减少关节软骨应力 保护关节面半月板切除1 4 胫股接触局部应力增加45 内侧半月板切除 关节内侧应力增加3 5倍 FunctionofMeniscus 内侧半月板功能特点 内侧胫骨平台承受72 2 载荷内侧半月板承担其中50 载荷膝关节旋转以内髁为中心与ACL协调作用 有抗旋能力旋转不稳可加速OA发生后内角移动受限易撕裂 半月板撕裂 tearofmeniscus 损伤机理 损伤动作加上解剖弱点 矛盾运动 内侧半月板后角 非接触性暴力 运动中加速或减速时变换运动方向时 跳跃落地时 接触性暴力 外翻 内翻 过伸位加上旋转过劳伤 overuseinjury 研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因 常见损伤动作 屈膝加旋转动作 篮球 足球 体操 举重 冰雪项目 按撕裂部位在圆周的位置分 前1 3中1 3后1 3 半月板撕裂分类 ClassificationsofMeniscusTears 创伤性 年轻患者 通常与运动相关 多是外周型 可修复 可与ACL损伤相伴 退变性 中老年患者 复合撕裂 与年龄有关 通常不能修复 半月板撕裂分类 ClassificationsofMeniscusTears 撕裂类型 斜裂纵裂层裂桶柄样裂横裂 INCIDENCEOFMENISCALTEARS TYPEINCIDENCE Oblique 斜 45Vertical 垂直 36degenerative 退变 12radial transverse 径向 横向 3horizental 水平 3Miscellaneous discoid meniscalcyst 其他 1 半月板损伤的发生率 MEDIALMENISCALTEARS 内侧半月板 69 LATERALMENISCALTEARS 外侧半月板 24 BILATERALMENISCALTEARS7 半月板损伤的发生率 INCIDENCEOFMENISCALTEARS 症状 疼痛Pain关节积液Swelling交锁Locking打软腿Givingway响声Click病史的重要性 体征 关节积液 股四头肌萎缩关节间隙凸 压痛 挤压痛K S征关节屈伸范围受限制 过伸痛 过屈痛摇摆试验麦氏征Apleytest 鸭步试验 股四头肌萎缩 一般在髌骨上缘上方10cm处测量 关节积液 凸 过屈 过伸试验 摇摆试验 阳性 凸 疼 响 凯洛格 斯皮德试验 Kellogg Speed K S 阳性 凸 疼 响 体征 麦氏征 疼痛 突出 弹响 Apley试验膝关节研磨试验 Apley试验 操作 病人俯卧 膝关节屈成90 检查者将小腿用力下压 并且作内旋和外旋运动 使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦 若外旋产生疼痛 提示为内侧半月板损伤 此后将小腿上提 并作内旋和外旋运动 如外旋时引起疼痛 提示为内侧副韧带损伤 辅助检查 关节造影 有创治疗 性价比MRI 90 98 accuracy 超声波关节镜检查 金标准 关节造影 MRI 鉴别诊断 交叉韧带损伤侧副韧带损伤关节游离体关节软骨损伤关节慢性滑膜炎 治疗 急性期 抽出积血 棉花腿加压包扎2 3周 减少炎症反应 边缘分离的可愈合 交锁明显 早期关节镜手术 慢性期 症状不明显的 不影响训练的保守治疗 症状明显的 交锁的手术治疗 肌肉力量的练习尤为重要 手术治疗 切开手术 半月板切除术 能解除损伤半月板引起的症状 但长期效果不佳 引起退行性骨关节炎 杨晨 动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关 关节镜手术 半月板完全切除术半月板修整术半月板缝合术半月板移植术 关节镜下半月板修复术历史 1863ThomasAnnandale第一例开放式半月板修复术1969Ikeuchi 日 第一例关节镜下半月板修复术1980CharlesHenning 北美 第一例关节镜下半月板修复术2008开展关节镜下半月板缝合手术 HistoryofMeniscusRepair 关节镜下半月板损伤手术指征 有典型症状 疼痛 交锁 打软腿有半月板损伤阳性体征 典型与不典型怀疑半月板损伤 症状明显非手术疗法无效排除关节外因素 IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair 半月板部分切除复合退变性撕裂中央型放射状撕裂变形的不能修复的桶柄状撕裂内部的边缘撕裂保留稳定的半月板以保留关节功能 关节镜下半月板损伤手术指征 IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair 考虑因素患者年龄慢性损伤撕裂的类型 位置与长度相关的韧带损伤理想的手术患者年轻患者急性的纵形外周撕裂撕裂长度1 2cm 关节镜下半月板损伤手术指征 IndicationsforArthroscopicMeniscusRepair 半月板的血液供应与缝合 半月板 红区 撕裂 缝合 新鲜 陈旧半月板 红 白区 缝合 取决于撕裂类型与缝合技术半月板 白区 缝合 纤维蛋白凝块 生长因子 BloodSupplyofMeniscusandRepair 半月板撕裂缝合取决于 损伤类型病程长短撕裂程度撕裂部位年龄关节稳定因素 半月板缝合技术 Inside outOutside inAllinside MeniscusRepairTechnique SutureInside Out Rosenberg弯套管缝合系统 SutureOutside In 应用穿刺针缝合方法简易 安全不需要特殊器械缝合除后角外大部纵形撕裂 SutureOutside In SutureAllInside 半月板箭钉 MeniscusArrow 缝合法 半月板箭钉可吸收聚乳酸 4 6月降解18 24月完全吸收材料强度和特殊形状决定固定的牢固度型号 10 13 16mm 直径1 1mm器械 套管 内芯 导针 无需后方切口不易损伤血管 神经可进行后角撕裂修复手术时间短材料降解可吸收愈合率高 MeniscusArrowSuture BIONIXMeniscusArrow Rapidloc 半月板修复系统 挡板 PLA 帽 PLA PDS Panacryl Ethibond缝线 Rapidloc Technique 适用于半月板血供区的桶柄状撕裂了解撕裂很关键用锉刀或刨削器清理撕裂周围 通过标准入路插入传送枪只通过入路通过套管用malleablegraftretractor辅助 Rapidloc Technique 释放挡板保持对传送枪的压力 防止后退从关节内推出针和传送枪 针穿过半月板实质 进入后面的关节囊周围组织 Rapidloc Technique 用推结器推动结和帽至组织的表面运用拉 推技术拉住缝线 保持一定拉力 防止缝线松弛 拉住缝线 确保挡板的固定 Rapidloc Technique 切断缝线在其他位置植入同样的Rapidloc植入物探察以确保撕裂的位置固定稳定 Rapidloc Technique RapidlocVsBIONXarrow在绵羊体内的12周研究软骨摩擦明显更少可能由于RapidLoc线 装置结构的柔韧性 Rapidloc Technique Smith NephewT FixSutureBar DartGun Dart Cannula MeasuringProbe ArthrexMeniscalDart 促进半月板愈合 红 白区 白区 纤维型白凝块 含生长因子 纤维连接素 成纤维细胞生长因子 静脉血50 70ml 搅拌5 10分钟 取凝块备用屈膝30 固定3周 PromoteMeniscusHealing 半月板块取出 半月板咬碎取出 半月板切除对关节的影响 对关节负重的影响 能承担膝关节40 70 负荷 研究1 关节接触面积的变化6cm2 2cm2 关节承重增加300 研究2 半月板不同切除程度对关节承重的影响 关节接触面积减小10 承重增加67 减小75 承重增加236 而半月板修补缝合后 承重仅有4 13 的变化 对关节稳定性的影响限制胫骨前移的次要因素 前交叉韧带损伤后 内侧半月板切除 胫骨前移增加 伸直位18 屈膝位58 尽可能只去除半月板的不稳定的部分 半月板切除后的再生 动物实验 兔4天后 滑膜长出的纤维组织填充缺损 3周形成新的半月板 人的新生半月板 关节镜复查时发现 10周 12周可出现 再生半月板的质量与正常的无法相比 周围滑膜组织必须保持 否则不可能发生再生 术后功能训练 早期不负重训练CPM被动训练2 3天持拐行走6周 8周负重2 3月 较大的负荷运动3 4月 如果无疼痛感 可恢复跑步和其他运动6月后正常行动 FunctionExcisesafterMeniscusRepair 半月板修复愈合标准 术后6月关节镜检查关节造影 MRI检查半月板撕裂处厚度与正常厚度比较小于10 痊愈小于50 部分愈合大于50 手术失败 MeniscusHealedStandard 半月板修复的评价 伴