卓艾综合征ppt课件.ppt

1 卓艾综合征 2 流行病学病因发病机制 病理临床表现诊断及治疗 3 流行病学 促胃液素瘤的发病年龄多见于30 50岁 男性较女性为多 性别之比为1 5 1 2 1 好发于胰腺和十二指肠胰腺的促胃液素瘤通常确诊时已偏晚 肝转移可高达40 60 十二指肠的促胃液素瘤常较小 且常为多发 转移率相对较低 4 病因 1 胃窦部G细胞增生 胃泌素反馈调节机制被打破 正常情况下当胃内PH值 3时 胃窦部G细胞分泌促胃液素受抑制 而一旦该机制被打破 则G细胞分泌大量胃泌素 胃泌素促进壁细胞分泌大量胃酸 2 胰腺和十二指肠的促胃液素瘤 可以单发在胰腺 也可以胰腺和十二指肠同时发生 也可以仅位于十二指肠 发生于十二指肠的常有小而多发的特点 3 多发性内分泌肿瘤 型 MEN 常同时合并有促胃液素瘤 甲状旁腺功能亢进 血钙显著升高与促胃液素瘤的发病机制可能有关 5 病理 1 肿瘤的部位 80 以上的促胃液素瘤发生在促胃液素瘤三角内 三角的范围为 以胆囊管和胆总管交界点为1 胰头 体部交界中心点为2 十二指肠二 三部交界处为3 这1 2 3三点相连并自1点垂直向下 在十二指肠外侧沿延长 此线与2 3点相连线延长相交 即成为一个三角形 6 三角区 7 2 肿瘤大小的病理特点 肿瘤越大越容易转移 肿瘤大小是良恶性的主要标志位于胰腺的胃泌素瘤发现时常已较晚 平均大小约3 8 0 3cm2 常已发生肝转移位于十二指肠的胃泌素瘤常瘤体较小 发生转移的几率相对较少 8 3 消化性溃疡 以十二指肠和胃窦部为多见 溃疡病外科治疗后好发吻合口溃疡 如促胃液素瘤位于胃窦部或溃疡是由于胃窦部G细胞增生所致 则胃次全切除术后可以痊愈 9 4 组织学检查 促胃液素瘤系APUD细胞肿瘤 在形态学上 光镜下和其他APUD细胞肿瘤包括类癌均不易区别 分泌促胃液素的细胞分化良好 有内分泌肿瘤所特有的组织学标志 可以应用免疫组化染色法来确定 10 临床表现 1 顽固性消化性溃疡 85 的病例有顽固性的溃疡病 易发溃疡出血 穿孔 胃切除术后吻合口溃疡 出血 穿孔等 应用常规外科手术疗法病情在短期内即可复发 这是本病最突出的表现 但在一些小的十二指肠促胃液素瘤病例 有的并不表现为顽固性的溃疡病 11 2 腹泻 促胃液素抑制小肠对水的吸收和促进小肠蠕动增快 使临床有水样腹泻发生 腹泻可以和溃疡病症状同时存在 也可独立存在 腹泻的特点为 泻出物呈稀水样 夜间多发 可导致患者代谢性酸中毒等 12 3 MEN 型综合征 文献报道有20 25 的患者促胃液素瘤是MEN 型综合征的一部分MEN 综合征是常染色体显性遗传病 常累及甲状旁腺 胰腺和垂体Ballerd等报道85例MEN 型患者81 累及胰腺 以促胃液素瘤生长为主 13 诊断 1 定性诊断根据胃液分析与胃泌素测定进行 符合下列标准可考虑本病 严重的消化性溃疡 明显增高的基础排酸量 15mmol h或术后 10mmol h 基础血清胃泌素 1000ng L 基础血清胃泌素 200ng L 钙激发试验后测定值增高295ng L或促胰液素激发试验后增高200ng L 14 2 定位诊断通过B超 磁共振成像等明确胃泌素瘤的位置 15 3 分型 典型的ZES 有急剧 顽固的溃疡病的典型症状 并有腹泻或脂肪泻 多次测定血清胃泌素均有明显增高 临界型 发病历史 胃液检查及X线检查均支持ZES的诊断 但多次测定血清胃泌素浓度均波动在正常上下 200 500pg ml 延迟或隐匿型 标准的溃疡病手术后 仍持续有胃液分泌亢进表现 合并其他内分泌异常型 即除ZES外 尚合并有脑垂体前叶 甲状旁腺 甲状腺肾上腺或卵巢的肿瘤样病变最常见者为甲状旁腺腺瘤伴功能亢进 16 实验室检查 胃液分析BAO在多数病例 15mmol L 即使已经做了胃大部切除术 BAO也往往 5mmol LBAO和MAO的差缩小夜间胃液量超过1L 游离酸量超过100mmol L 17 血清促胃液素测定正常人及非本病患者血清促胃液素浓度的正常值 国外标准 为200pg ml以下 中国尚未见正式报道此值可作为参考 而促胃液素瘤患者的血清促胃液素显著增高 常高于500pg ml 如浓度很高 常常提示已有转移 如测定浓度为200 500pg ml疑为本病时应作促胰液素激发试验和钙离子试验 注 强效抑酸剂如长效H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 奥美拉唑 可以引起药物诱导性促胃泌素升高 这是由于这些药物抑制胃酸分泌的反馈效应 应予排除 18 促胰液素激发试验 secretintest 试验方法为 注射前10min取静脉血测定促胃液素数值作为基数对比 抽取促胰液素2U kg 快速静脉内注入 于注射后5 10 15 30及60min时分别抽静脉血测促胃液素 判断方法 一般在注射后10min可出现峰值 比基础值升高50 以上或增加100pg ml为阳性 90 的促胃液素瘤的患者为阳性优点 方法简单可靠缺点 促胰泌素价格昂贵 19 钙输注试验方法 试验前30min取静脉血测定促胃液素 作为基础对比 然后静脉滴入葡萄糖酸钙4mg或5mg kg h 连续3h 试验后每30min抽静脉血测促胃液素1次 促胃液素瘤的患者 有80 其血清促胃液素水平可升高400pg ml正常人及一般消化性溃疡病人无此反应 本法特异性敏感性均不如促胰泌素法 但费用显著为低 20 影像学检查 1 超声超声定位对于发现胰腺较早而小的促胃液素瘤基本上无用 发现阳性者往往是偏晚期病人 且已有肝转移病灶位于胰头后面胰钩部者不易发现对原发于十二指肠者无用 21 2 CTMRI总的来讲 其效果要好于一般超声 但阳性率不超过60 虽本法在一般医院已成常规检查方法也是只发现胰腺的原发病灶而对原发于十二指肠者无用 22 3 超声内镜检查对于位于胰头和十二指肠的促胃液素瘤的发现有很大帮助 尤其是位于十二指肠的多发性瘤 23 治疗 1 手术治疗 胃泌素瘤的手术切除 目前应是首选的治疗方法 治愈率可达30 50 位于胰头部的肿瘤一般做局部摘除 尾体部的肿瘤可考虑行胰体尾部切除十二指肠的肿瘤多较小 平均1cm左右 亦可行局部摘除术 十二指肠上小的多发肿瘤亦可逐个摘除 24 胰头十二指肠切除术 目前已不提倡 但有下列情况之一在无肝脏或其他远处转移的前提下仍考虑行Whipple手术 同时有胰头 十二指肠多发肿瘤 十二指肠肿瘤已侵犯浆膜或侵及Vater壶腹部 胰头肿瘤 3cm或位置较深 胰头或十二指肠的肿瘤伴有局部淋巴结转移者 25 全胃切除术 主要适应证是 胃泌素瘤已广泛转移 手术不能切除转移灶且术前采用非手术治疗无效者 曾行胃大部切除并已明确诊断为胰源性溃疡再次急诊或择期手术探查中仍未发现原发肿瘤者 26 2 非手术治疗原则上只要胰源性溃疡的诊断一经确定均应及早施行手术治疗 内科药物仅限于已有广泛转移的胃泌素瘤或有手术禁忌证的病人以及术前准备 27 药物首选奥美拉唑 omeprazole 40 200mg d剂量须个体化近来有人主张应用八肽或十四肽生长抑素 对于转移性胃泌素瘤的治疗可应用链佐星 链脲霉素 和氟尿嘧啶 5 FU 治疗 开始化疗前要求6周以上的制酸药物治疗以减少胃酸的分泌 胃酸分泌须控制在 10mmol h 给药方法 第1周期的第1天 链佐星1 5mg m2体表面积 5 FU600mg m2静脉滴注 第8天再加1次 间歇2周后重复1疗程 一般在用药后4个月有效 维持10个月左右 28 预后 本病预后主要取决于原发部位在胰腺还是在十二指肠 原发于胰的 已如前述 肿瘤较大 肝转移率高 有肝转移者5年生存率约30 而无肝转移者 5年生存率可以高达90 位于十二指肠的促胃液素瘤 个体较小 肝转移少 有无淋巴结转移并不影响预后Werher等