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卵巢癌 概述 卵巢恶性肿瘤的发病率 卵巢恶性肿瘤的发病率 在女性常见的恶性肿瘤中所占的百分率为2 4 5 6 在女性生殖道癌瘤中占第三位 次于宫颈癌和宫体癌 1980年北京市8个医院的统计材料中 卵巢恶性肿瘤占生殖道肿瘤的22 9 近年来 由于对宫颈癌及宫体癌的防治取得了一定的成效 而有关卵巢癌防治方面的收效相对比较小 所以在妇女生殖道癌瘤中 卵巢癌是死亡原因最高的一种肿瘤 卵巢恶性肿瘤中 各组织类型所占的比例不论是国内或是国外的资料 均以上皮性卵巢癌最为多见 卵巢恶性肿瘤的转移 卵巢恶性肿瘤是易于转移而广泛播散的肿瘤 在就诊时70 的病例已属晚期 一 卵巢恶性肿瘤的转移1 盆 腹腔直接种植播散 卵巢恶性肿瘤 特别是卵巢上皮癌脱落或游离的癌细胞常常出现在腹水或腹腔冲洗液中 在 期及 期病例中有近30 的腹水或腹腔冲洗液阳性 有时外观看去肿瘤包膜可能是完整的 这种游浮细胞还可通过横隔的淋巴管道从腹腔进入胸腔 卵巢恶性肿瘤在盆 腹腔内种植播散和转移相当广泛 所有的腹膜 肠系膜 肠浆膜以及其他脏器的腹面包膜都可受累 卵巢恶性肿瘤的转移 1 子宫及附件 在卵巢上皮性癌有16 18 伴有子宫转移 而恶性生殖细胞肿瘤中 子宫受累的机会较少 甚至复发病例亦较少在盆腔和子宫 上皮性癌特别是浆液性癌 双侧性达60 即使在对侧卵巢外观正常时 也可有2 18 的阳性率 在恶性生殖细胞肿瘤中 除无性细胞瘤外双侧性的机会不足5 卵巢癌的浸润性生长 常造成子宫和双附件形成浑然一体的局面 全子宫和双附件切除是肿瘤减灭术的基本内容 在早期病例 探查或行对侧卵巢楔形切除 或冰冻病理检查 是常规步骤 卵巢恶性肿瘤的转移 2 腹膜 广大面积的盆 腹腔腹膜及脏器浆膜都可被转移 特别是横隔 结肠侧沟 肠系膜肠浆膜 膀胱浆膜及子宫直肠窝 这种种植和播散的癌灶呈细小颗粒状或结节状 或大小不等的团块 亦有形成厚厚的 铠甲状 广泛的腹膜种植是腹水的主要来源 卵巢恶性肿瘤有50 的横隔转移率 随期别的上升而增加 横隔转移可于术中触摸到 可及密布如麻的颗粒或结节 有时不如此明确 故有主张术前腹腔镜检查 或行横隔涂片细胞学检查以增加其阳性检出率 卵巢恶性肿瘤的转移 3 肠道 肠转移常见且后果严重 肠转移及继发而至的肠梗阻是卵巢恶性肿瘤患者死亡的主要原因 以大肠最为多见 多为盆腔癌瘤的直接侵犯 尤以直肠 乙状结肠为最 占95 2 肠梗阻是肠转移最终也是最严重的结果 肠梗阻的发生主要与分期 手术肿瘤的残留灶 弥漫性转移形式有关 小肠梗阻占51 9 大肠梗阻占33 阑尾 发生率报的差异较大 期及 期病例无转移 目前多主张 期及 期可以不切阑尾 卵巢恶性肿瘤的转移 4 肝 脾 肝 脾表面常用细小的种植结节 有时在横结肠的肝曲和脾曲有癌瘤转移块并与肝脾粘连 或向肝脾侵入 北京协和医院15年的回顾性研究证实 肝转移占同期病例的6 9 5 大网膜 卵巢恶性肿瘤特别是上皮癌有很高大网膜转移率 约为23 71 有时大网膜外观正常而镜检已有转移癌 大网膜转移还形成了腹腔转移的 中间站 大量癌瘤转移至大网膜可形成巨大的团饼 有的可达10公斤 是腹水的重要来源 也使病人腹胀 腹痛及沉重感 并影响腹腔化疗 卵巢恶性肿瘤的转移 2 腹腔外转移 1 腹膜后淋巴结转移 1 引流途径 淋巴转移是卵巢恶性肿瘤的重要扩散途径 三条 a上行线路 从卵巢门走出4 10条集合淋巴管 沿卵巢蒂 骨盆漏斗韧带上行 横跨输尿管 髂外或髂总血管 直至肾下级 注入腰淋巴结或腹主动脉旁淋巴结 b下行路线 即卵巢一部分集合淋巴管可沿阔韧带走向盆壁 进入髂内 髂外 髂间及髂总淋巴结 上下行同时 c沿圆韧带引流至髂外尾部及腹股沟淋巴结 少见 卵巢恶性肿瘤的转移 2 转移规律 a淋巴转移率高 卵巢癌总的淋巴转移率高达50 60 b上下行转移几乎相当 c原发左侧 右侧 约10 13 影响因素 期别 随期别上升而增加 分化程度 未分化癌高达50 组织学类型 浆液性最高 26 66 粘液性最低 3 33 其他位于其间 肿瘤硕大 腹膜或横隔有转移 恶性生殖细胞肿瘤 特别是无性细胞瘤有很高的 早期腹主动脉淋巴结转移 卵巢恶性肿瘤的转移 淋巴结转移与预后 有淋巴转移的预后不良 故表明手术时仔细探查并清除淋巴结的重要性 5 淋巴转移的发现和确定 淋巴造影 准确率为83 3 放射免疫扫描显像亦有很好的敏感性和定向性 最好的办法是活检 术中系统地进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除 可全面了解淋巴结的情况 做到确切的分期 卵巢恶性肿瘤的转移 2 其他腹腔外转移 比较少见 多为血行播散所致 卵巢癌合并胸水以浆液性癌多见 占82 4 绝大部分伴有横隔转移 双侧胸水的瘤细胞阳性率为90 单侧胸水绝大多数为右侧 占85 7 单侧胸水不一定是胸腔转移 瘤细胞阳性率只14 3 胸水也并非均是肺转移所致 随着卵巢癌患者生存期的延长 脑 肺甚至皮肤等部位少见转移也有相继报道 卵巢恶性肿瘤的分期 二 国际妇产科学会 FIGO 分期2000年 期病变局限于卵巢 a期病变局限于一侧卵巢 包膜完整 表面无肿瘤 无腹水 b期病变局限于双侧卵巢 包膜完整 表面无肿瘤 无腹水 c期 a或 b病变已穿出卵巢表面 或包膜破裂 或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞 期病变累及一或双侧卵巢 伴盆腔转移 a期病变扩展或转移至子宫或卵管 b期病变扩展至其他盆腔组织 c期 a或 b期病变 肿瘤已穿出卵巢表面 或包膜破裂 或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞 期病变累及一侧或双侧卵巢 伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移 肝浅表转移属于 期 a期病变大体所见局限于盆腔 淋巴结阴性 但腹腔腹膜面有镜下种植 b期腹腔腹膜种植直径 2cm 淋巴结阴性 c期腹腔腹膜种植直径 2cm 或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移 期远处转移 胸水存在时需找到恶性细胞 肝转移需累及肝实质 注 c或 c 如细胞学阳性 应注明是腹水还是腹腔冲洗液 如包膜破裂 应注明是自然破裂还是手术时操作破裂 卵巢恶性肿瘤的转移和分期的重要性 三 卵巢恶性肿瘤转移及分期的重要性肿瘤的分期是依照其生物学行为特点 病程进展规律 治疗和预后诸因素而制定的 卵巢癌的FIGO分期不但是评估病期和预后的依据 更重要的是合理地选择治疗方案 比较各种治疗方法和效果的不可缺少 不可模糊的内容 治疗对象要在同一分期 其结果才有可比性 卵巢恶性肿瘤的转移和分期的重要性 手术时应进行全面细致的探查腹腔内转移肿瘤的大小腹膜后淋巴结转移及清除术 卵巢恶性肿瘤的诊断 诊断 一 症状 卵巢肿瘤早期无特异性症状 常于妇检发现 主要表现为腹胀 腹部肿块及腹水 症状的轻重取决于1 肿瘤的大小 位置 侵犯邻近器官的程度 2 肿瘤的组织学类型 3 有无并发症 二 体征 三合诊检查在阴道后穹隆触及盆腔内硬结节 肿块多为双侧 实性或半实性 表面凹凸不平 不活动 常伴有腹水 有时腹股沟 腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结 卵巢恶性肿瘤的诊断 三 辅助检查 1 影像学检查 B超 腹部平片 CT检查 2 肿瘤标记物 1 CA125 80 卵巢上皮癌患者高于正常 90 以上患者CA125水平的高低对与病情缓解或恶化相一致 可用于病情监测 2 AFP 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值 对未成熟畸胎瘤 混合性无性细胞瘤中含卵黄囊成分者有协助诊断意义 3 HCG 对于原发性卵巢绒癌有特异性 4 性激素 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素 浆液性 粘液性或勃勒纳瘤有时也有一定量的雌激素 卵巢恶性肿瘤的诊断 3 腹腔镜检查 4 细胞学检查 卵巢恶性肿瘤的诊断 加强高危人群的监测和筛查 提高早期诊断率高危人群 1 BRCA1和BRCA2突变携带着 2 乳腺癌 卵巢癌家族中的成员 3 或者只有乳腺癌家族史 但是乳腺癌发病早的妇女 推荐应用CA125和TVS进行筛查 卵巢恶性肿瘤的治疗 治疗 手术是最主要的治疗手段之一 手术目的有三大类1 诊断性手术 主要目的是术中取得活检获得病理诊断 明确肿瘤分期 评价治疗效果 2 治疗性手术 其目的是尽量彻底切除肿瘤 3 姑息性手术 主要目的为解除患者症状 改善生活质量 对早期 临床 期 卵巢癌均应进行全面的分期探查术或再分期手术 主要目的是准确分期 这对判断预后 指导术后治疗均有重要意义 对卵巢生殖细胞恶性肿瘤 不论期别早晚均应行保留生育功能手术 肿瘤细胞减灭术主要适合于晚期卵巢癌 卵巢恶性肿瘤的治疗 初始治疗 a 剖腹探查 全子宫 双侧附件切除术 同时进行全面分期 或单侧附件切除术 如患者要求生育 经全面分期术后适用于所有分化程度的肿瘤局限于一侧卵巢 期患者 b 如果是临床 或 期 行肿瘤细胞减灭术 肿瘤细胞减灭术是指尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤 使残余病灶 1cm c 不适合手术的大块肿瘤型 期患者经细针穿刺等方法取得活检组织病理学诊断 或在临床高度怀疑卵巢癌时 腹水穿刺细胞学病理诊断阳性 后 可考虑先行新辅助化疗 再行初始的间歇性细胞减灭术 卵巢恶性肿瘤的治疗 新辅助化疗 是指明确卵巢癌在施行手术之前给予患者一定疗程的化疗 使肿瘤缩小 提高手术彻底性 并改善患者的一般情况 减少手术所致并发症的机会 间隔性 中间性 细胞减灭术 是指对于某些估计难以切净或基本切净的晚期卵巢癌病例 先用 个疗程化疗 再进行肿瘤细胞减灭术 卵巢恶性肿瘤的治疗 既往手术切除充分且分期全面 或 观察 监测随访 观察或静脉用紫衫类 卡铂 个周期 监测随访 静脉用紫衫类 卡铂 个周期 监测随访 既往手术不彻底和 或分期不全面 1 存留子宫 2 存留附件3 大网膜未切除 4分期记录不全面 5有可能切除的残留肿瘤病灶 疑为 或 期 分期手术 疑为 或 期 2 如考虑观察 分期手术 疑似有残余病灶 完成手术分期 疑似无残余病灶 6个周期化疗或完成手术分期 疑为 或 期 3 C期 疑似有残余病灶 完成手术分期 疑似无残余病灶 6个周期化疗或完成手术分期 期疑似残余病灶仍可切除 细胞减灭术 疑似残余病灶无法切除 总共化疗6 8个周期 3 6个周期化疗后考虑完成手术 术后再予化疗 卵巢恶性肿瘤的治疗 病理分期初始化疗 初始辅助治疗 或 观察 监测随访 观察或静脉用紫衫类 卡铂 个周期 监测随访 静脉用紫衫类 卡铂 个周期 监测随访 C期 1 或 3静脉用紫衫类 卡铂 个周期 监测随访 期 对于细胞减灭术后无大块残留病灶的患者给予腹腔化疗或静脉用紫衫类 卡铂 个周期 类 根据治疗反应和可切除性有选择地在一些病例中完成手术 见第二次辅助治疗 第二次辅助治疗 期初始治疗后 临床完全缓解 无疾病的客观证据 即体格检查阴性 CA125检测阴性 CT检查阴性且淋巴结小于1cm 观察或临床试验或缓解后紫杉醇治疗 2B类 监测随访 部分缓解或进展 见持续肿瘤或复发的治疗 完全缓解的 期监测 随访 每2 4个月随访一次 共2年 然后每3 6个月随访1次 共3年 5年后每年随访1次 如首次确诊是CA125或其他肿瘤标记物有升高 则每次随访时复查 如有指征 行血常规和生化检查包括盆腔检查在内的体格检查根据临床指征行胸部 腹部 盆腔CT MRI PET CT或PET 2B类 如有指征 行胸片检查对未曾进行家族史评价者 考虑实施评价 临床完全缓解的 CA125上升 既往未化疗或临床复发 见初始治疗既往未化疗影像学检查 根据临床指征 行胸部 腹部 临床复发 盆腔CT MRI 见持续肿瘤或复发的治疗既往化疗过PET CT或PETCA125持续升高 延迟治疗直至临床 既往未化疗复发 2B类 或立即按复发肿瘤治疗或临床试验 持续或复发肿瘤的治疗 重视卵巢癌的病情监测 正确处理卵巢癌的复发 持续或复发肿瘤的治疗 初始化疗中疾病进展稳定或持续 临床试验或仅支持治疗或复发治疗o q完全缓解 但停止化疗后 6个月复发部分缓解的 期 临床试验或复发治疗o q或观察 2B类 完全缓解 且停止化疗后 6个月复发 病灶可切除或局灶复发 考虑再次细胞减灭术 临床试验或初次复发首选铂类为基础的联合化疗o q 1类 或复发治疗 o 患者如接受连续2种治疗方案 疾病仍继续进展 无临床受益证据 则从追加治疗中获益的可能性减小 此时应主要根据个人情况考虑给予临床试验 仅支持治疗或追加治疗 q 可以接受的复发治疗方案 初次手术原则 通常 对于怀疑有恶性肿瘤的患者行腹部纵切口 从耻骨联合至脐上4横指 通过冰冻切片进行的术中病理评估可能有助于患者的处理 需对原发和残余病灶的范围进行量化 并载入手术记录 肿瘤明显局限于单侧卵巢或盆腔的卵巢癌1 进腹后 吸取腹水或腹腔冲洗液送腹腔细胞学检查 2 检视全部腹膜表面 任何疑有肿瘤转移灶的腹膜表面或粘连处均需行选择性切除或活检 如无可疑区域 需对盆腔 结肠侧沟 膈下腹膜面进行随机腹膜活检 膈下腹膜面巴氏涂片染色也是一个可以接受的替代方法 3 术中应行全子宫和双附件切除 并尽最大努力保证切除时肿瘤包膜的完整性 4 有保留生育要求者 在经选择的患者中可考虑仅行患侧附件切除术 全面分期手术仍需进行 以排除可能存在的隐匿性晚期疾病 5 大网膜切除 6 腹主动脉旁淋巴结切 自下腔静脉和腹主动脉两侧剥除淋巴组织至少到肠系膜下动脉水平 最好达肾血管水平 7 应切除盆腔淋巴结 尤其是切除覆盖髂外血管和髂内血管及其间的淋巴组织 从前闭孔区域到闭孔神经 和覆盖髂总血管表面及前侧面的淋巴组织 初次手术原则 肿瘤累及上腹部的卵巢癌患者应进行以下步骤的手术 以期实现最大程度的肿瘤细胞减灭术 残留肿瘤直径 1cm 定义为满意的细胞减灭术 应尽最大努力切除所有可见病灶 1 进腹后 吸取腹水或腹腔冲洗液送腹腔细胞学检查 对于有明显卵巢外病灶的患者 腹水和 或腹腔冲洗液标本的细胞学检测结果不能改变分期或者处理 2 全子宫和双附件切除 3 所有受累网膜切除 4 如有可能 所有可疑和 或增大的淋巴结均应切除 5 盆腔外转移结节 2cm 估计 B期 的患者应当行如前述的双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术 6 为了达到满意的细胞减灭术 各期 可考虑下列手术 根治性盆腔脏器切除术 肠切除术 膈面或其他腹膜表面剥除 脾脏切除术 肝脏部分切除术 胆囊切除术 胃部分切除术 膀胱部分切除术 输尿管膀胱吻合术 胰体尾切除术 初次手术原则 特殊情况 1 对于 期肿瘤 可以考虑使用微创技术 由有经验的妇科肿瘤医生在些有选择的病例中进行 特别是对于在预防性卵巢切除术中偶然发现卵巢癌的病例 2 某些明显为早期和 或低危肿瘤 恶性生殖细胞肿瘤 低度恶性潜能的卵巢肿瘤 早期浸润性上皮肿瘤或性索间质肿瘤 的患者 如果希望保留生育功能 可以考虑患侧附件切除 3 原发性浸润性粘液性卵巢肿瘤很少见 所以要很仔细地行上 下消化道检查 以排除原发于消化道的隐匿肿瘤转移至卵巢的情况 4 对所有粘液性卵巢肿瘤患者均需行阑尾切除术 对所有上皮性恶性肿瘤可疑阑尾转移受累的患者均应考虑行阑尾切除术 5 浸润性上皮性卵巢癌或腹膜癌患者 如细胞减灭术后残瘤负荷减小 应该考虑行腹腔化疗 初次手术原则 辅助的姑息性手术治疗 以下方法可能适用于一些有选择的病例 腹腔穿刺引流术