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卵巢肿瘤 1 课时安排 3 5学时教学课型 理论课教学目的要求 1了解卵巢肿瘤的组织学发生分类法 2熟悉常见肿瘤的病理和临床特点 3熟悉良 恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断 4熟悉卵巢肿瘤及常见并发症的诊断与处理原则 明确早期发现与手术是防治卵巢肿瘤的关键 2 5了解卵巢肿瘤合并妊娠的诊断与处理原则 6了解卵巢肿瘤的预后 教学重点与难点 卵巢肿瘤的诊断与处理原则 教学方法 多媒体教学 3 卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤 卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一 发病率占2 4 5 6 占第三位 仅次于宫颈癌 宫体癌 死亡率最高 至今缺乏早期的诊断方法 70 患者被发现时已经是晚期 五年存活率较低 约25 30 死亡率高 城市女性卵巢癌的发病率呈缓慢上升趋势 已成为严重威胁妇女生命的肿瘤 4 卵巢肿瘤组织学分类 一 上皮性肿瘤 浆液性肿瘤 粘液性肿瘤 子宫内膜样肿瘤 透明细胞中肾样瘤 纤维上皮瘤 混合性上皮瘤 未分化癌 良性 恶性 交界性 二 性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤 卵泡膜细胞瘤 纤维瘤 睾丸母细胞瘤 三 生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤 内胚窦瘤 胚胎癌 多胚瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型 成熟型 实性 囊性 卵巢甲状腺肿 类癌 混合型 四 转移性肿瘤 5 卵巢肿瘤的组织学分级 1 分化1级 为高度分化 2 分化2级 为中度分化 3 分化3级 为低度分化 组织学分级对预后影响大 低分化预后最差 6 卵巢上皮性肿瘤 卵巢上皮性肿瘤为最常见的肿瘤 发病年龄为30 60岁 卵巢上皮癌占恶性肿瘤的约90 比生殖细胞肿瘤恶性程度更高 7 1 浆性囊腺瘤 约占卵巢良性肿瘤的25 多为单侧 球型 大小不等 囊性壁薄 内为淡黄色清亮液体 分单纯性和乳头状两型 镜下囊壁为纤维结缔组织 8 9 2 浆性囊腺癌 为最常见的卵巢恶性肿瘤 约占40 50 多为双侧 体积较大 半实质性 切面为多房 腔内充满乳头 质脆 出血或坏死 镜下见囊壁上皮明显增生 癌细胞异型明显 有间质浸润 10 3 粘性囊腺瘤 约占卵巢良性肿瘤的20 多为单侧 圆型或卵圆型 灰白 体积较大 切面为多房 腔内充满胶冻样粘液 镜下囊壁为纤维结缔组织 恶变率5 10 偶可穿破 腹膜种植形成腹膜粘液瘤 11 4 粘性囊腺癌 约占卵巢恶性肿瘤的10 多为单侧 瘤体较大 囊壁内见乳头 切面半囊半实 囊液浑浊或血性 镜下见腺体密集 腺上皮增生 腺上皮细胞异型明显 有间质浸润 12 5 子宫内膜样肿瘤 约占卵巢肿瘤的10 与子宫内膜异位症有关 多为单房 表面光滑 囊壁内有酷似子宫内膜的腺上皮 间质内有含铁血黄素的吞噬细胞 卵巢内膜样癌 约占卵巢原发性恶性肿瘤的10 肿瘤多单侧 中等大小 囊实性 囊液多为血性 镜下与子宫内膜癌相似 13 卵巢生殖细胞肿瘤 来源于原始生殖细胞 发病率仅次于上皮性肿瘤 可见任何年龄 90 为儿童和生育期妇女 1 3为恶性 绝经后约占4 14 一 畸胎瘤 1 成熟畸胎瘤 属良性肿瘤 是最常见的卵巢肿 可发于任何年龄 以20 40岁居多 多为单侧 中等大小 表面光滑 切面多为单房 内为油脂 毛发 牙齿和骨头 卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素 可引起甲亢 2 未成熟畸胎瘤 属恶性肿瘤 好发于青少年 占恶性生殖细胞肿瘤的确20 复发及转移率均高 但复发后再手术 可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点 即恶性程度的逆转现象 15 16 二 无性细胞瘤 属中等恶性肿瘤 好发于青少年及生育期妇女 占恶性卵巢肿瘤的5 单侧多见 圆型或椭圆型 中等大小 实性 对放疗特别敏感 五年存活达90 17 18 三 内胚窦瘤 罕见 恶性程度高 多见于儿童及年青妇女 多单侧 肿瘤较大 圆型或椭圆型 切面部分囊性且组织脆 镜下见疏松网状和内皮窦样结构 瘤细胞可分泌甲胎蛋白 是诊断及治疗监测的重要指标 19 20 21 卵巢性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间质 占卵巢恶性肿瘤的5 8 大多数为功能性肿瘤 22 一 颗粒细胞瘤 为低度恶性肿瘤 占卵巢肿瘤的3 6 发生于任何年龄 45 55岁多见 能分泌雌激素 多为单侧 大小不一 呈分叶状 表面光滑 实性和部分囊性 切面组织脆而软 伴出血坏死 5年成活率80 23 24 二 卵胞膜细胞瘤 实质性良性肿瘤 能分泌雌激素 常与颗粒细胞瘤并存 多为单侧 大小不一 呈分叶状 表面光滑 切面实性灰白 恶性卵胞膜细胞瘤较少见 25 26 三 纤维瘤 较常见的卵巢良性肿瘤 多见中年妇女 多单侧 中等大小 表面光滑和结节状 切面灰白 实性 坚硬 偶见患者伴有腹水或胸水 称梅格斯综合症 肿瘤切除后胸腹水消失 27 四 睾丸母细胞瘤 多为良性 罕见 有男性化作用 10 30 呈恶性行为 多发生于40岁以下女性 多单侧 较小 实性 表面光滑 呈分叶状 切面灰白色伴囊性变 镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成 28 临床表现 一 良性卵巢肿瘤 早期多无症状 往往在妇科检查时偶然发现 肿块增大时可出现压迫症状 29 二 恶性卵巢肿瘤 卵巢肿瘤深藏于盆腔 可无症状或症状不典型 且生长迅速 易扩散 往往在妇科检查时偶然被发现 因此多数属于晚期 30 1 下腹部不适或盆腔下坠感 消化道症状 2 腹胀 由腹水引起 腹部包块 3 压迫症状 肿块过大或腹水导致呼吸困难 心悸 下肢静脉回流障碍引起下肢疼痛和水肿 膀胱 直肠的压迫症状 4 疼痛 少有 发生于肿瘤破裂 出血 坏死 感染或合并内异症 5 月经紊乱及内分泌失调 多见于功能性卵巢肿瘤或伴有子宫内膜病变 6 转移症状 胸水 咳血 便秘 肠梗阻 骨转移者有局部剧烈疼痛和压痛 31 体征 卵巢良性肿瘤妇查或腹部检查扪及肿块 位于子宫一侧或双侧 卵巢恶性肿瘤可在直肠阴道陷凹部检查到不规则结节 移动性浊音阳性 锁骨或腹股沟扪及淋巴结 绝经后妇女扪及与绝经前妇女相同大小卵巢时 应高度怀疑卵巢肿瘤的可能 32 并发症 一 蒂扭转 为常见的妇科急腹症 约10 的卵巢肿瘤并发蒂扭转 好发于瘤蒂长 中等大 活动度良 重心偏于一侧的肿瘤 蒂部由骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带和输卵管组成 典型症状是突然发生一侧下腹剧痛 伴恶心 呕吐和休克 妇查扪及肿块 蒂部压痛明显 一旦确诊 应尽快手术 33 34 二破裂 约占3 以恶性畸胎瘤最易发生 分为自发性和外伤性破裂 自发性破裂多见 发生于急剧增大的肿瘤 由于囊壁的局部血供不足所致 外伤性破裂较少见 发生于较大的囊肿受到腹部外伤或分娩挤压或妇科检查所致 表现为腹痛伴呕吐 严重者可导致休克 腹部检查压痛及反跳痛 原有的肿瘤消失或缩小 可出现腹水征 妇查为穹窿部触痛 缩小的肿块或有子宫漂浮感 确诊有待手术 35 三出血 在手术中发现卵巢囊瘤内少量出血者为数不少 但不引起症状 偶有瘤内大出血 多见于恶性肿瘤 症状同囊肿蒂扭转 囊肿蒂扭转或破裂可导致不同程度的出血 甚至引起休克 36 四感染 约占3 多继发于蒂扭转或产后感染 表现为腹膜炎以及感染的基本表现 妇查时肿瘤界限不清 易误诊为脓肿 37 五 其它 嵌顿 水肿 腹水 麦格氏综合征 子宫内膜变化 癌症肠塞绞痛 恶性肿瘤的周身并发症等等 38 原发性卵巢恶性肿瘤的分期 39 原发性卵巢恶性肿瘤的分期 40 诊断 1 腹水或腹腔冲冼液细胞学检查2 影像学检查 B超 CT或MRI3 放射性药物显影 PET 放射免疫显影4 肿瘤标志物测定 CA125 CEA AFP HCG 性激素5 腹腔镜检查6 剖腹探查 是卵巢癌确定诊断和分期的最可靠的方法 41 鉴别诊断卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的签别 42 卵巢良性肿瘤的鉴别 1 卵巢瘤样病变2 输卵管卵巢囊肿3 子宫肌瘤4 妊娠子宫5 腹水 43 卵巢恶性肿瘤的鉴别 1 子宫内膜异位症2 盆腔结缔组织炎3 结核性腹膜炎4 生殖道以外的肿瘤5 转移性卵巢肿瘤 44 治疗 首选手术治疗 手术范围综合考虑 若为恶性肿瘤 术中冰冻切片检查 决定手术范围及术后化疗或放疗 45 卵巢癌的化疗方案 1 卵巢上皮性癌 PC PAC TP PVC2 卵巢恶性生殖细胞肿瘤 PBV PBE VAC3 卵巢性索间质肿瘤 PBE PEVI期癌化疗一般4个疗程 II到IV期一般6 8疗程 可适当增减疗程 46 卵巢上皮性癌的化疗 1PAC方案CTX500 600mg m2静注第1天ADM30 40mg m2静滴第1天PDD70 100mg m2腹腔第1天 PDD60 80mg m2静滴第1天 3 4周重复 ADM的终极量为400mg 47 2TP方案 Taxol135mg m2静滴 3小时 第1天PDD80 100mg m2腹腔第1天 PDD60 80mg m2静滴第1天 3周重复 48 3TC方案 Taxol135mg m2静滴 3小时 第1天CBP350mg m2静滴第1天3周重复 49 4PC方案 CTX600mg m2静注第1天PDD70 100mg m2腹腔第1天 PDD60 80mg m2静滴第1天 3周重复 50 卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗 1PBV方案 VCR1 5 2mg m2 不超过2mg 静注第1 8天BLM20mg m2深肌注第1 8 15天PDD20mg m2静滴第1 2 3 4 5天3 4周重复 51 2PBE方案 BLM20mg m2深肌注第1 8 15天PDD20mg m2静滴第1 2 3 4 5天足叶乙苷100mg m2静滴第1 2 3 4 5天3 4周重复 52 3VAC方案 VCR1 5 2mg m2 不超过2mg 静注第1天Act D5 7ug kg静滴第2 3 4 5 6天CTX5 7mg kg静注第2 3 4 5 6天3 4周重复 53 卵巢性腺间质肿瘤的化疗 1PBE方案 BLM10mg m2静滴第1 2 3 4天 总量40mg PDD14mg m2静滴第1 2 3 4 5天 总量70mg 足叶乙苷70mg m2静滴第1 2 3 4 5天3 4周重复 54 2PBV方案 VCR1 5 2mg m2 不超过2mg 静注第1 8天BLM20mg m2深肌注第1 8 15天PDD20mg m2静滴第1 2 3 4 5天3 4周重复 55 3VEP方案 足叶乙苷70mg m2静滴第1 2 3 4 5天VCR1mg m2静注第1 5天PDD14mg m2静滴第1 2 3 4 5天 总量70mg 3 4周重复 I期化疗一般4个疗程 I IV期一般6 8个疗程 酌情增减 56 恶性肿瘤的预后 与临床分期 组织学分类及分级 患者年龄及治疗方式有关 以临床分期最重要 越早期疗效越好 I期癌局限于胞膜内5年的生存达90 分化良好者效果较好 低度恶性者效果较好 老年患者 预后不如年轻患者 57 恶性肿瘤患者的随访 随访时间 术后一年内每月一次 术后第二年每三月一次 术后第三年每六月一次 三年以后每年一次 监测内容 临床症状 体征 全身及盆腔检查 B超 CT和MRI 肿瘤标志物测定 CA125 AFP CEA HCG 性激素的测定 58 恶性肿瘤患者的监测 监测内容 临床症状 体征 全身及盆腔检查 B超 CT和MRI 肿瘤标志物测定 CA125 AFP CEA HCG 性激素的测定 59 卵巢肿瘤合并妊娠 1 卵巢囊肿合并妊娠较常见 以成熟畸胎瘤和卵巢囊腺瘤居多 占90 左右 较非孕期危害大 早孕期可致流产 中妊时易并发蒂扭转 晚妊时可致胎位异常 分娩时易发生破裂或难产 症状不明显 病史和B超有助于诊断 60 2 早妊合并卵巢囊肿 可于妊娠三个月后手术 晚妊发现者可等待至足月 剖宫产时同时切除肿瘤 若为卵巢恶性肿瘤并妊娠 应尽早手术 处理原则同非妊期 61 思考题 1卵巢肿瘤按组织学分类分为哪三大类 2卵巢肿瘤常见的并发症有哪些 3怎样区分卵巢良性与恶性肿瘤 4卵巢肿瘤合并妊娠的诊断与处理原则是什么 62 病例分析 患者陈细云 女 40岁 住院号 390595 患者因不规则阴道流血20余天 外院发现肝内肿块1天 入院时体查 37 脉搏 82次 分 呼吸 19次 分 血压 99 58mmHg 双肺呼吸音清晰 未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0 5cm 未触及震颤 心界无扩大 心率82次 分 律齐 腹部平 全腹软无压痛及腹肌紧张 肝脾肋下位触及 莫菲氏征阴性 肝及肾区无叩击痛 腹部移动性浊音阴性 肠鸣音正常 专科检查 外阴发育正常 已婚已产型 阴道 通畅 可见少量白色分泌物 无异味 宫颈 稍大 轻度糜烂 无举摆痛 宫体 后位 大小正常 质地中等 活动度好 无压痛 附件区 左侧增厚 无压痛 右侧未扪及明显包块 无压痛 后穹窿穿刺抽出5ml黄色液体 辅助检查 2012年09月08日本院血常规 WBC6 07x10 L N80 7 RBC3 25 10 L HBG70g L PLT422 10 L 2012年09月08日本院尿HCG 阳性2012年09月06日湖南师范大学附属湘东医院妇科彩超 右附件区包块 26 21mm 考虑宫外孕可能性大 2012年09月07日湖南师范大学附属湘东医院肿瘤标记物 AFP41 32ng ml CA125 146 1U ml CEA正常 2012年09月07日湖南师范大学附属湘东医院CT增强扫描 肝右叶上段见约70 80mm团块低密影 余肝内可见多个小结节低密影 考虑肝内病变性质待查 不排除恶性病变 2012年09月04日湖南师范大学附属湘东医院病理诊断 宫腔 少许月经期宫内膜 63 此病例最可能的诊断是什么 还需要做哪些检查 怎么治疗 64 入院后完善妇科B