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周围血管疾病病人的护理 学习目标 2020 1 3 掌握 下肢静脉曲张 血栓闭塞性脉管炎病人的护理评估及护理措施熟悉 下肢静脉曲张 血栓闭塞性脉管炎病人的护理诊断及护理目标了解 下肢静脉曲张 血栓闭塞性脉管炎病人的护理诊断及护理目标 下肢静脉曲张病人的护理 定义 下肢静脉曲张 是指下肢浅静脉伸长 迂曲而呈现曲张的状态 多发生于从事持久站立工作 久坐少动 或重体力劳动者 下肢静脉的组成 浅静脉 深静脉交通静脉 肌肉静脉 静脉系统占全身血量的64 容量血管在下肢 浅静脉占10 15 深静脉占85 90 解剖和生理 大隐静脉 足背静脉网内侧股总静脉无动脉伴行 无肌肉直接挤压小隐静脉 足背静脉网外侧腘静脉 浅静脉 1 浅静脉 一 下肢静脉 2 深静脉 股总静脉髂总静脉下腔静脉 腘静脉 股浅静脉股深静脉 胫前静脉胫后静脉腓静脉 解剖和生理 下肢浅静脉 下肢深静脉 3 交通静脉 浅静脉之间 浅深静脉之间尤以小腿踝上交通静脉为重要 4 小腿肌静脉 腓肠肌V 比目鱼肌V 直接汇入深静脉 外膜 结缔组织 胶原纤维 血管 神经 等中膜 肌层 决定静脉壁强弱的主要因素内膜 内皮细胞下肢远侧浅 深静脉肌层较近侧薄 但承受的静脉血柱压力却较近侧高 二 下肢静脉的静脉壁 静脉壁 解剖和生理概要 三 下肢静脉瓣膜下肢静脉及交通支有许多向心单向开放的瓣膜 保证静脉血液由下向上 由浅入深的单向流动 瓣膜关闭时 可忍受200mmHg以上的逆向压力 下肢静脉血流能对抗重力向心回流原因 静脉瓣下肢肌肉收缩形成的 肌泵作用 心脏舒张期和胸腔吸气期的负压作用 下肢活动时 小腿肌泵每次收缩排血量30 40ml 肌组织血容量下降50 足部静脉压下降60 80 2020 1 3 2020 1 3 病因及发病机制 原发性下肢静脉曲张主要病因是 静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷 基本原因 静脉内压力增高 诱发因素 继发性下肢静脉曲张常继发于下肢深静脉瓣膜功能不全 深静脉阻塞及深静脉外病变等疾病 一 健康史评估病人的身体状况 有无慢性咳嗽 妊娠 习惯性便秘 了解病人的工作性质是否为长期站立或重体力劳动者 了解病人有无家族遗传病史 护理评估 二 身体状况早期 症状 病人久站或长时间行走后 常感下肢沉重 发胀 酸痛 乏力 疲劳 体征 在小腿内侧浅静脉隆起 迂曲 重者呈团块状直立时更明显 护理评估 2 晚期 小腿和踝部皮肤发生营养性障碍 出现皮肤萎缩 脱屑 瘙痒 色素沉着 足靴区出现瘀滞性皮炎 轻微损伤就形成经久不愈的慢性溃疡 并可出现血栓性静脉炎 甚至皮肤破溃时大量出血 营养性改变 主要并发症 慢性小腿溃疡 血栓性静脉炎 曲张静脉破裂出血 三 心理 社会状况病人常为之苦恼 焦虑 部分病人还会为体象改变 手术预后担忧 护理评估 辅助检查 特殊检查大隐静脉瓣膜功能试验 trendelenburgtest 深静脉通畅试验 perthestest 交通静脉瓣膜功能试验 pratttest 影像学检查下肢静脉造影血管超声检查 辅助检查 1 深静脉通畅试验 Perthes试验 2 大隐静脉瓣膜功能试验 平卧 抬高患肢 在大腿根部扎止血带 病人站立 10s内松开止血带 意义 静脉迅速充盈提示静脉瓣膜功能不全放开止血带前 下方的静脉在30s内已充盈交通静脉关闭不全 2020 1 3 3 交通静脉瓣膜功能试验 pratttest 病人平卧 抬高患肢 在大腿根部扎止血带 先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带 再自止血带处向下 扎上第二根弹力绷带 一边向下解开第一根弹力绷带 一边向下继续缚缠第二根弹力绷带 如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉 即意味着该处有功能不全的交通静脉 血管超声检查 超声多普勒血流仪 超声多普勒显像仪 下肢静脉造影术 确诊下肢静脉疾病最可靠的方法 静脉曲张 影像学检查 1 非手术治疗 指征 病变局限 症状较轻 妊娠期妇女 症状明显 但手术耐受力极差者 方法 避免久站久坐 间歇性抬高患肢 穿弹力袜缠弹力绷带 治疗要点 穿袜压迫疗法 2 硬化疗法 曲张静脉内硬化剂注射静脉内血栓形成和纤维性闭塞适应证 静脉曲张轻而局限 深浅静脉瓣膜功能良好者 3 手术治疗 根本方法指征 凡深静脉通畅 无禁忌者方法 高位结扎大 小隐静脉 隐静脉主干及曲张静脉剥脱 结扎功能不全的交通支目前临床上出现了一些微创疗法 射频 激光等 大隐静脉剥脱术 微创大隐静脉曲张切除术前后 4 处理并发症 血栓性静脉炎者给予抗生素及局部热敷治疗 湿疹和溃疡者 抬高患肢并给予创面湿敷 曲张静脉破裂出血者 抬高患肢和局部加压包扎止血 必要时缝扎止血 待并发症改善后择期手术治疗 1 活动无耐力 与下肢静脉回流障碍有关 2 皮肤完整性受损 与皮肤营养障碍 慢性溃疡有关 3 潜在并发症 小腿曲张静脉破裂出血 深静脉血栓形成等 4 知识缺乏 缺乏本病的预防知识及患肢锻炼和保护方法 治疗要点 护理措施 一 非手术治疗病人的护理 1 由足背至大腿缚扎上弹性绷带或穿弹力袜 行走前抬高患肢排空曲张静脉内的血液后 自下而上包扎 以促进静脉回流 弹力袜 2 避免长时间站立 坐时尽量双膝不要交叉 免压迫腘窝而影响静脉回流 患肢肿胀时 卧床 抬高患肢30 40 利于静脉回流 抬高患肢30度 3 避免引起腹内压和静脉压增高的因素 保持大 小便通畅 避免久站 肥胖者减轻体重 患肢水肿者 术前数日抬高患肢 减轻水肿 利于术后切口愈合 并发小腿慢性溃疡者 加强换药 术前2 3天用酒精擦拭周围皮肤 每日1 2次 皮肤准备 清洗肛门 会阴部和整个下肢 若需植皮时 应做好供皮区的皮肤准备 术前护理 一般护理 卧床休息 抬高患肢30 并指导病人作足背伸屈运动 以促进静脉血回流 术后24h无异常 鼓励病人下床活动 病情观察 观察有无切口或皮下渗血 局部有无感染 发现异常及时报告医生并妥善处理 应用弹性绷带 维持两周后方可拆除 有小腿溃疡者 加强换药 使用弹性绷带护腿 术后护理 正确使用弹力绷带 注意宽度和松紧度适宜 能以一个手指伸入缠绕的圈内为宜包扎前排空静脉 时间最好安排在清晨起床前从肢体远端向近心端缠绕注意观察肢端皮肤色泽 患肢肿胀情况 静脉曲张 1 去除影响下肢静脉回流的因素 避免使用过紧的腰带和紧身衣物 避免长时间站立和坐位 坐时尽量双膝不要交叉 休息时患肢抬高 2 保持大小便通畅 避免肥胖等因素 进行适当体育锻炼 增强血管壁弹性 3 非手术病人坚持长期使用弹力袜或弹力绷带 手术病人术后使用1 3个月 4 活动时注意保护患肢 避免外伤引起曲张静脉破裂出血 健康指导 课堂小结 1 概念 是指下肢表浅静脉 因浅静脉瓣膜功能不全导致血液回流障碍而引起的以静脉扩张 迂曲为主要表现的一种疾病 晚期常并发小腿慢性溃疡 多见于大隐静脉及其属支 2 下肢静脉曲张基本病因是 静脉壁薄弱 静脉瓣功能不良和静脉压力增高 课堂小结 3 确定深静脉是否畅通的辅助检查是深静脉回流试验 Perthes佩尔特试验 了解浅静脉及交通支瓣膜功能的辅助检查是大隐静脉瓣膜功能试验 Trendelenburg特伦德伦堡试验 4 手术治疗适用于深静脉通畅 无手术禁忌症者 是治疗下肢静脉曲张的根本方法 5 健康指导是其重点 血栓闭塞性脉管炎病人的护理 概念 又称Buerger 伯格 病 是一种累及周围血管的症炎性 节段性 周期性的慢性闭塞性疾病多发生在下肢血管北方发病率较高好发于有长期吸烟史的男性青壮年 概念 长期吸烟潮湿及寒冷的生活环境慢性损伤和感染前列腺素和性激素失调自身免疫功能紊乱 病因 吸烟是目前导致TAO最明确的原因 病变呈节段性分布血管痉挛 血管全层非化脓性炎症 炎症消退 血栓机化 新生毛细血管形成 血管周围广泛纤维化并有侧支循环形成 A完全闭塞 肢体远端发生坏疽和溃疡 发病机制 1 健康史询问病人有无长期吸烟史 生活环境是否寒冷和潮湿 有无损伤和感染病史 了解病人有无自身免疫功能紊乱 性激素和前列腺素失调以及遗传史 护理评估 2 身体状况 1 症状 起病隐匿 进展缓慢 常呈周期性发作 取决于A阻塞的程度 范围和侧支循环失代偿情况 主要为肢体缺血表现 按缺血程度 可分为四期 A局限性狭窄2 A狭窄 侧支循环代偿3 A严重广泛狭窄 侧支循环失去代偿4 A完全闭塞 I期 表现为患肢供血不足 出现肢端发凉 怕冷 足趾有麻木感 此期患肢足背 胫后A搏动明显减弱 期 此期表现间歇性跛行是此期的典型表现 皮肤温度降低 苍白明显 干燥 趾甲增厚变形 此期患肢足背 胫后A搏动消失 行走 下肢血流加速 动脉闭塞 静脉扩张 但静脉扩张充盈的血液不足以供应行走时所需 下肢缺血而导致疼痛 期 此期主要症状是静息痛 肢端持续性剧痛 夜间尤甚 患肢被迫下垂位 以增加血供 缓解疼痛 伴有趾腹色泽暗红 肢体远端水肿 期 此期患肢A完全闭塞 患肢肢端发黑 干瘪 溃疡或坏疽 大多为干性坏疽 若并发感染 坏疽即转为湿性 严重者出现全身中毒症状 血栓闭塞性脉管炎临床分期 患肢剧烈疼痛 反复发作 劳动能力丧失 严重影响生活等常使病人焦虑 悲观 病人对疾病知识的缺乏 往往对生活和治疗失去信心 评估病人预后适应工作和生活自理能力 心理 社会状况 一般检查 跛行距离与时间试验 皮温测定 双侧温差2 以上 肢体抬高试验 伯尔格征 特殊检查多普勒 肢体血流图 动脉造影等 可明确病变血管的部位 范围 程度和侧枝循环等 平卧 患肢抬高45 3min后麻木 疼痛足趾和足掌皮肤苍白或黄腊为阳性 再坐起 下肢下垂足部潮红或发绀者 提示有严重供血不足 辅助检查 动脉造影 可明确动脉阻塞的部位 程度 范围及侧支循环建立情况 非手术治疗1 一般处理 严禁吸烟 防止受冷 受潮和外伤 但不作热疗 疼痛严重者酌情使用止痛剂 锻炼患肢 促使侧支循环建立 2 药物治疗 血管扩张剂 血小板解聚剂 低分子右旋糖酐 抗生素等3 高压氧治疗 提高组织氧含量4 创面处理 预防继发感染 治疗原则 目的 重建动脉血流通道 增加肢体血液供应 改善因缺血引起的后果 腰交感神经节切除术 腘A狭窄或闭塞 动静脉转流术 静脉动脉化 大网膜延长 移植 术 广泛动脉闭塞 血管重建术截肢术 手术治疗 血管重建术 截肢术 疼痛 与肢体缺血 血管痉挛有关 焦虑 与疼痛 肢端坏死有关 行走障碍 与患肢缺血 疼痛有关 皮肤完整性受损 与缺血 组织坏死有关 潜在并发症 感染 肢端坏疽 护理诊断 护理措施 1 一般护理 绝对戒烟 防止主动或被动吸烟 以消除烟碱对血管的收缩作用 防止外伤 注意保暖 促进血管扩张 但避免热疗 以免增加组织需氧量 加重肢体病变程度 保持足部清洁 干燥 有足癣及时治疗 以免继发感染 皮肤溃疡或坏疽的 保持局部清洁干燥 避免受压及刺激 加强创面换药 遵医嘱应用抗生素 2 疼痛护理 早期病人可遵医嘱给予血管扩张药物及中医中药治疗 中晚期病人疼痛剧烈 常需使用麻醉性镇痛药物 应注意成瘾性 疼痛难以解除者可实施病人自控镇痛 PCA 技术 3 心理护理 给予心理支持 帮助病人树立信心 消除悲观情绪 积极配合治疗 1 一般护理 静脉血管重建术后 抬高患肢30 并卧床制动1周 动脉血管重建术后 平放患肢 卧床制动2周 卧床期间作足背曲伸运动 以利静脉回流 术后护理 2 病情观察 密切观察Bp P及切口渗血等情况 血管重建 动脉血栓剥除术后 需观察患肢远端的皮肤温度 色泽 感觉及脉搏强度以判断血管通畅度 定时测量皮肤温度 两侧对照 观察术后肢体肿胀情况 术后护理 3 防止感染 注意T变化和伤口情况 若T升高 伤口有红肿热痛时 及时报告医师 遵医嘱及早理疗 应用抗生素 4 心理护理 向病人介绍有关血栓闭塞性脉管炎的知识 帮助病人树立信心 消除悲观情绪 积极配合治疗 术后护理 1 戒烟2 指导病人进行肢体运动 避免久坐久站 3 避免肢体损伤 如洗脚时水不过热 不赤脚走路等 使用软性肥皂 润肤液护肤等 健康指导 4 功能锻炼 Buerger 伯格 运动 促进侧支循环的建立 病人平卧 抬高患肢45 维持2 3分钟 然后坐起 双足自然下垂2 3分钟 同时进行足背屈曲与跖曲和左右摆动的动作 足趾上翘并尽