呼吸衰竭疾病查房PPT课件.pptx

1 急诊科7月护理疾病查房 2 查房内容 社区获得性肺炎的护理 3 查房目标 4 简要病史 患者 男性 85岁 因 发热伴咳嗽咳痰3天 入院 患者3天前出现发热 自觉畏寒 无寒战 测T38 7度 伴少许咳嗽咳痰 痰白粘 不易咳出 活动后稍感气促 无胸痛咯血 无恶心呕吐 腹痛腹泻 2017 7 15来我院急诊 CT示 两下肺感染 左侧肺大泡 予 头孢西丁 联合 拜复乐片 抗感染 沐舒坦 止咳化痰 补钾等对症治疗3天 患者体温下降 咳嗽咳痰症状减轻 为求进一步治疗 拟 社区获得性肺炎 低钾血症 收住入院 5 既往史 既往体质一般 10多年前左股部行肿瘤切除史 2016 7因 脑血管意外 脑梗塞 在我院神经外科住院 否认有高血压病 糖尿病病史 否认食物 药物过敏史 心理社会史 26岁结婚 育有3子 妻子及儿子均体健 翻沙工退休 有40多年沙尘接触史 父母及兄弟姐妹已逝 死因不详 否认家族性 传染性 遗传性疾病史 6 辅助检查 2017 7 15急诊查血WBC6 2 10 9 L N77 4 L13 1 CRP40mg L K3 15mmol L 葡萄糖10 59mmol L 谷氨酰转肽酶54U L 磷酸肌酸激酶209U L 肌酸激酶同工酶8U L 心肌肌钙蛋白I 0 02ug L 白蛋白43 3g L肺CT 两下肺感染 左侧肺大泡 7 体格检查 入院查体 T36 9摄氏度P70次 分R22次 分BP141 71mmHg 神志清 精神偏软 发育正常 查体合作 全身皮肤黏膜无黄染 浅表淋巴结无肿大 球结膜无水肿 口唇无紫绀 颈软 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺不大 胸廓无畸形 双侧呼吸运动一致 双肺呼吸音略增粗 两下肺可闻及少许湿罗音 心率70次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音 腹软 肝脾肋下未及 全腹无压痛及反跳痛 双肾无无叩击痛 双下肢无浮肿 双侧巴氏征 8 入院时一般情况 入院时患者T36 9 P70次 分R22次 分BP141 71mmHg 精神软 呼吸尚平 动则略有气急 偶有咳嗽咳痰 痰白粘 不易咳出 双下肢无水肿 二便自解 入院坠床跌倒评分6分 属高危 Barthel评分50分 生活部分依赖 压疮Braden评分17分 属低危 疼痛 NRS 评分0分 9 治疗原则 1 完善相关检查 血常规 血生化 甲状腺功能及肿瘤标志物检测 痰培养 心超等评估病情 2 I级护理 吸氧 心电监护 辅以耳穴 穴位贴敷通经活络 降气平喘 3 予头孢西丁针抗感染 沐舒坦针止咳化痰 雷尼替丁针100mg护胃 补钾等对症治疗 4 根据病情变化及辅检结果调整下一步诊治 10 护理问题 1感染2咳嗽咳痰3 电解质紊乱4 有跌倒坠床的危险5 活动无耐力 11 护理措施 1 生活护理 保持病室内空气流通 温湿度适宜 专人陪护 使用床栏 保持环境安静舒适 创造良好的休息及睡眠环境 注意卧床休息 减少活动 给予高枕卧位或半卧位 改善气急症状 病情缓解后可适当增加活动量 可多饮水 饮水量能尽量达到 2500ml 日 以稀释痰液 促进痰液排出 2 饮食护理 给予清淡易消化低盐低脂高维生素高蛋白饮食 如牛奶 鸡蛋 瘦肉等 避免进食高糖 油炸类食物 以免进食后血糖升高 易生痰 痰液粘稠 不易咳出 宜食祛风涤 降气平喘的食物 如杏仁 萝卜等 多食含钾类水果如香蕉 西瓜等 3 用药护理 遵医嘱使用抗生素抗炎治疗 用前询问过敏史 观察有无过敏反应 应尽量做到现配现用 监测患者的血电解质变化 观察有无乏力 腹胀等因低钾引起的症状 12 护理措施 4 对症护理 持续低流量吸氧改善患者缺氧状况 注意患者氧合变化 做好氧疗护理 辅以肺扣协助排痰 保持呼吸道通畅 观察痰液的颜色 性状 量 气味及其咳嗽的频率 程度等 及时送检血及痰标本 并及时关注化验报告结果 指导患者掌握深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法 跌倒评分6分 属高危 生活评定量表50分 生活部分依赖 专人陪护 加强对患者的安全保护 落实 预防跌倒十二知 防止意外发生 遵医嘱予穴位贴敷 肺腧 合谷 定喘 耳穴 心 神门 肺 通经活络 降气平喘等治疗 每日测量体温 若出现发热 及时报告医生 并遵医嘱予物理或药物降温 5 心理护理 关心患者 与患者及其家属做好沟通 耐心解释病情 告知床边专人陪护的重要性以及使用床栏等注意事项 告知患者情志对疾病的影响 提高患者治疗的依从性 13 病情演变 2017 07 18血气分析 PH7 386 二氧化碳分压38 8mmHg 氧分压72 5mmHg 氧饱和度94 0 钾3 55mmol L 快速CRP 血常规 白细胞3 1 10 9 L 单核细胞 12 80 中性粒细胞 1 50 10 9 L 红细胞4 29 10 12 L 血红蛋白138g L 超敏CRP全血快速定量12 00mg L2017 7 19患者自诉活动后感左股部疼痛不适 疼痛评分1分 14 目前状况 现测T36 5摄氏度 P72次 分 R21次 分 BP126 66mmHg 患者精神可 情绪稳定 2L 分吸氧 静息下呼吸尚平稳 活动后稍感气急 咳嗽咳痰较前缓解 痰白粘 能咳出 以夜间咳嗽为主 无胸闷 胸痛 恶心情况 自诉活动后感左股部疼痛不适 二便无殊 家中儿子陪护 Barthel评分50分 生活部分依赖 坠床跌倒评分6分 属高危 压疮Braden评分17分 属低危 疼痛 NRS 评分1分 15 经治疗解决的护理问题 电解质紊乱 未解决的护理问题 1 感染2 咳嗽咳痰3 有跌倒坠床的危险4 活动无耐力 新增护理问题 疼痛 16 护理措施 1 观察患者疼痛的性质 持续时间及患者所能够忍受范围 有无伴随症状 2 疼痛明显时 减少活动 卧床休息 陪伴安慰患者 允许并鼓励患者表达内心感受 使用治疗性触摸 看电视等转移病人的注意力 取舒适卧位 3 及时查明原因 根据病人疼痛程度 按三阶梯止痛的方法遵医嘱使用止痛剂 17 转归 患者7月22日好转出院 出院时患者精神可 呼吸平 室内走动后无明显气促 咳嗽咳痰少 无畏寒发热 自诉左股部活动后疼痛能忍 NRS评分1分 健康宣教指导病人注意保暖 适当锻炼如打太极 慢走 避免疲劳 少去人多拥挤的公共场合 减少感染的机会 合理安排膳食 加强营养 指导病人有效的呼吸功能锻炼 有效咳嗽及排痰 如有气急 咳嗽咳痰增多和痰液变黄 排痰困难 发热及其他不适时应及时就医 18 向上级护士提问 怎样指导病人有效留取痰标本及如何做好有效叩背排痰 震颤排痰以减少肺部感染的发生 19 评论 责任护士的提问在稍后的讲解中我会回答责任护士对病史熟悉 护理措施到位 也还有不足之处 如在最初的护理问题时 患者活动后呼吸急促 气急 可以提 气体交换受损 或者 低效型呼吸型 咳痰不易咳出 可以提 清理呼吸道无效 相应的护理措施也就要跟上了 最初的护理问题的次序为 感染 气体交换受损 咳嗽咳痰 清理呼吸道无效 电解质紊乱 有跌倒坠床的危险 活动无耐力 后来病史演变 患者出现疼痛 并且曾经有跌倒史 生活上依赖儿子 特别是上厕所需要陪同 必要时要给予帮助 可以增加 入厕自理缺陷 相应的护理措施可以实施了 20 相关知识 杭州市红十字会医院急诊科戴超 21 肺炎 pneumonia 的概念 指包括终末气道 肺泡腔及肺间质炎症病因以感染最常见 如细菌 病毒 真菌 寄生虫等 理化因素 免疫损伤 过敏 药物等 22 肺炎分类 23 按发生场所 24 按病因分类 25 按解剖分类 26 按发病机理分类 27 社区获得性肺炎 相关知识 28 CAP定义 也称院外肺炎 指在社区 医院外 由细菌 病毒 衣原体和支原体等多种微生物所引起的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 流行病学资料住院率17 35 死亡率门诊病人1 5 住院病人6 24 平均12 入ICU病人22 57 接近40 29 概述 主要传播途径 吸入空气 飞沫 血源性传播 主要致病菌 肺炎链球菌40 G 杆菌20 以肺炎克伯雷杆菌最常见自然病程大致在1 2w 5 10d内体温可自行骤降或逐渐下降 使用有效的抗生素可使体温在1 3d内降至正常 30 病理病因 肺炎球菌为上呼吸道正常菌群 只有当机体免疫功能降低时发病 31 临床表现 32 体征 早期体征不明显 典型体征 肺实变体征 触诊 语颤增强 叩诊 浊音或实音 听诊 肺泡呼吸音减弱 可闻及支气管呼吸音及湿啰音 检查及诊断 血常规 WBC增多 中性粒细胞常80 以上 并有核左移或中毒颗粒出现2 痰液检查 痰涂片检查中有大量中性粒细胞或G 帯荚膜的双球菌或链球菌3 X线检查 是诊断肺炎的重要依据 实变期可见大片状均匀致密的阴影 33 X线胸片特征 肺段或肺叶的实变阴影 大叶性肺炎 34 X线胸片特征 沿肺纹理分布不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 无实变征象 下叶常累及 小叶性肺炎 35 X线胸片特征 一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影 从肺门向外伸展 可呈网状 其间可有小片状肺不张阴影 36 治疗原则 37 治疗要点 38 中等或重症患者应吸氧 烦躁不安 谵妄 失眠者用安定 鼓励饮水1 2L 日 支持疗法 密切监测病情 注意防止休克 补充营养 经常更换体位 剧烈胸痛时可酌用少量镇痛药 控制过量 过快输液 卧床休息 补充足够蛋白 热量 维生素 39 主要护理诊断 40 主要护理措施 一般护理 41 主要护理措施 主要护理休息与活动 急性期卧床 高热消退后尽早下床活动病情观察或监测 咳嗽 咳痰 胸痛 生命体征 血气 意识 尿量等症状护理 咳嗽 咳痰护理 高热 物理降温 口腔护理 皮肤护理 胸痛者 患侧卧位 疼痛护理抗生素治疗的护理 用药的浓度 间隔 配伍禁忌 观察疗效和副作用协助完善相关检查 42 健康指导 疾病预防指导 避免上呼吸道感染 淋雨受寒 过度疲劳 醉酒等诱因 保证充足睡眠 适当参加体育锻炼 增加机体抵抗力 保暖 防止受凉感冒 饮食建议高热量 高蛋白 富含维生素 易消化 加强营养 少食多餐 多饮水 忌食温热生痰 油腻 辛辣刺激食物 萝卜 黄瓜 百合 银耳 芹菜 西瓜 橘子 梨等蔬菜水果较适宜 戒烟 避免烟雾 粉尘 刺激性气体对呼吸道的影响 长期卧床者应注意经常改变体位 翻身 拍背 随时咳出气道内痰液 易感人群如年老体弱 慢性病人可接种流感疫苗 肺炎疫苗等 以防止发病 尽量避免到人多的公共场所 心理 乐观心态 43 健康指导 疾病知识指导 对病人及家属进行相关肺炎知识的教育 使其了解肺炎的病因和诱因 告知虽可痊愈 仍易复发 指导病人按医嘱按疗程用药 了解药物的作用 用法 疗程和不良反应 出院后定期随访 出现高热 心率增快 咳嗽 咳痰 胸痛等症状时及时就诊 44 如何正确留取痰标本 晨起清水漱口数次或刷牙 以清除口腔内食物残渣及部分杂菌取坐位或半坐位 屈膝 上半身前倾 做深呼吸数次后 深吸气后屏气3秒 收腹用力 爆破性咳嗽 咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液 痰量不少于3ml 避免留取唾液或鼻咽部分泌物使用无菌 透明 密闭痰盒 加盖及时送检 室温下2H内 4摄氏度下24H内 无痰的患者 生理盐水雾化吸入后 拍背咳嗽刺激排痰尽可能在抗生素使用或更换前进行 治疗期间留痰应停药48H后留取 45 如何进行有效的叩背排痰 1 时机 餐前30min或餐后2H2 体位 侧位或坐位 叩击部位垫薄毛巾3 方法 手似杯状 掌指关节屈曲120度 指腹与大小鱼际着落 利用腕关节的力量 有节律叩击 与呼吸过程无关4 频率 每个部位1 3min 120 130次 min5 原则 从下至上 从外向内 背部第十肋间隙 胸部第六肋间隙开始6 要点 避开乳房 脊柱 骨突出 肾脏等 注意叩击的力度 用力不可过猛 以免肋骨骨折 肺泡破裂 同时鼓励患者有效咳嗽 操作中出现呼吸困难与紫绀 立即停止 予吸痰或吸氧 46 叩背排痰手势 47 震颤排痰 通过手的快速震动 使胸壁间断的压缩 利于小气道分泌物的排出 1 时机 震颤紧跟叩击进行 不适用于婴幼儿和儿童2 体位 侧位或坐位3 方法 双手交叉或重叠 取位于肺底部 患者做深呼吸 在患者深吸气末呼气初缓和的压迫 急速的震动 随患者缓慢的呼气做自下而上的轻柔的上下抖动4 频率 120 130次 min 每个部位重复最多6 7个呼吸周期5 原则 从肺底开始6 要点 同前 根据耐受情况 操作可持续5 15mim左右 加震颤共15 20min 每日2 3次 48 震颤排痰 49 肺炎病人的安全转运 50 可以减少风险发生的5个问题 需要谁来陪同这个病人 需要什么设备 设备是否已经检测和设备是否正常运转 你对你的病人病情了解程度以至于能在运送途中预知与其相关的问题发生吗 你已经做好了一个运送计划吗 你已详细记录了整个过程吗 51 决定 需要转运吗 危重患者能否转运 取决于转运利益与风险的综合评估 利益 风险 52 计划 当形成一个计划时 以下是应回答的一些必须问题 什么是运送这个病人的特别要求 这些要求可以达到吗 需要PEEP 在运送途中会安全使用呼吸球囊的员工 等等运送团队彻底明白他们的责任吗 护士定时检查输液和氧气吗 准备接受转运来的科室已被通知和已准备好接受你的病人了吗 53 计划 当形成一个计划时 以下是应回答的一些必须问题 沟通渠道畅通吗 如 移动电话等你已仔细考虑过特别的运送情况吗 光线 车辆 时间 距离等气道 循环 药物支持等到达后 接受人员已妥当的接管病人了吗 54 计划 患者的准备 转运开始前应尽可能维持患者呼吸 循环功能稳定 并有针对性的对原发疾病进行处理设备的准备 准备好充足的氧气 相应的转运设备药品设备准备充分各种导联线缠绕整齐沟通的准备 患者的沟通 相关科室的沟通 55 56 57 实施 监测 核对 患者 设备护送人员位置 必须拉起床栏护士应站患者头侧护工站在对侧双手扶床上下坡时保持头高位 58 实施 监测 转运期间应提供必要的监测治疗措施 转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 59 新进展 正确 有效叩背方法对老年人肺部感染不失为最经济 最有效的辅助治疗措施 传统叩背组和改良组进行比较 经t检验 两组比较有显著性差异 P O 05 1 传统组 病人取侧卧位 护士两手手指并拢 手背隆起 手指关节微屈 从肺底由下向上 由外向内叩击胸壁 每肺叶叩击1 3rain 避开肩胛骨 脊柱 雾化吸入后进行 2 改良组 1 听诊 护士叩背前了解病人肺部炎症存在部位 用听诊器听诊 了解哕音的性质 部位 在哆音较强的部位 加长时间 加大力度 叩背前后听诊作比较 2 体位 针对炎症存在部位 采取不同体位 如肺尖部炎症采取坐位 肺底和肺叶中段炎症采取侧卧位 去枕侧卧位 头低l0 l5度 一般情况好者 可采取膝胸卧位 以病人耐受为宜 3 双手 双手一起叩 掌握节奏 交替进行 4 频率 频率要快 100 200次 分 5 幅度 手掌根部离开胸壁3 5em 手指尖部离开胸壁10 15cm为宜 6 其他 同传统组 60 新进展 讨论目前教科书上 介绍方法比较笼统 没有较规范的操作方法 临床操作随意性较大 未能做到有效排痰 影响疾病恢复 在实际操作中 以下几点是叩背排痰的关键 1 听诊 听诊不是医生的专职 肺部听诊比较简单 护士较容易掌握 通过听诊了解痰鸣音或湿哕音的部位与性质 和医生沟通取得一致 可以有的放矢 增加局部拍背时的力度