咯血PPT课件.ppt

咯血Hemoptysis 1 定义 喉以下呼吸道或肺组织出血 经口腔咯出 2 危险相关因素 咯血量出血速度肺内潴留的血量基础肺功能储备 3 病因 4 病因 一 肺源性1 肺结核 结核中毒症状可有结核中毒症状 如低热 盗汗 消瘦 乏力 食欲减退 痰中带血 肺尖可闻及湿罗音 X线胸片检查常能发现结核病灶部位 痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断 必要且具备条件时可进行结核菌培养 5 病因 2 肺脓肿高热 大量脓臭痰 白细胞升高 慢性病人有杵状指 趾 X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段 有液平面 周围有炎性浸润 6 病因 3 恶性肿瘤肺转移 7 4 肺囊肿继发感染时出现咳嗽 咳痰 咯血 胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区 其壁较薄 界限清楚 密度均匀 8 1 支气管扩张症幼年时患麻疹 百日咳 支气管肺炎等反复咳嗽 咯脓痰史 痰液静止后分层杵状指趾 固定性湿罗音X线 CT的特征性改变 二 支气管疾病 9 病因 2 支气管肺癌年龄较大 长期大量吸烟史 胸痛 多为痰中带血 X线 CT 支气管镜 细胞学检查 10 3 慢性支气管炎慢性咳嗽咳痰史 季节性 查体肺部可闻及干湿罗音 咯血量小 与感染加重相关 病因 11 4 支气管结核多发生在青壮年 长期咳嗽 咳痰 小量咯血 伴低热 盗汗 消瘦 X线胸片可无异常 痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断 12 病因 三 心 肺血管疾病1 肺栓塞常有胸痛 突发性呼吸困难 咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后 常有下肢深静脉血栓 心电图 超声心动图 动脉血气分析 D 二聚体 胸部增强CT等检查有助于诊断 13 2 肺出血 肾炎综合症常见于青中年男性 反复咯血伴呼吸困难 继之出现蛋白尿 血尿 X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影 以中下肺居多 血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断 病因 14 3 肺淤血 15 四 其他原因 1 急性传染病钩端螺旋体病流行性出血热2 血液病3 结缔组织病4 药物 16 检查 17 18 1 与口腔 鼻 咽部出血鉴别2 咯血与呕血鉴别3 咯血量的确定4 确定出血部位5 进一步做病因诊断6 伴随症状 诊断及鉴别诊断 19 20 小量咯血 500ml 24小时 或一次咯血量 100ml一次咯血量达1500 2000ml可以导致失血性休克咯血量多少与病变严重程度不完全一致 21 发热 肺结核 肺炎 肺脓肿 钩体病 出血热等胸痛 大叶性肺炎 肺栓塞 肺结核 肺癌咳痰 肺脓肿 支扩 肺癌合并感染皮肤粘膜出血 钩体病 出血热 血液病 自身免疫病黄疸 可见于钩端螺旋体病 大叶性肺炎 肺栓塞等 伴随症状 22 咯血的来源 肺循环 提供肺脏的99 的血供 为低压系统 支气管循环 发自于主动脉 提供肺脏1 血供 为高压系统 肺脏 临床的咯血90 以上来自支气管循环 肺循环一般很少引起咯血 除非在结核空洞 坏死性的肺栓塞等 23 咯血的并发症 肺不张吸入性肺炎失血性休克窒息 死因 窒息顽固性低氧血症 24 咯血原因诊断流程 25 治疗原则 治疗原发病 止血 防止并发症 维持患者生命功能 治疗 26 1 镇静 休息2 加强护理 密切观察3 大咯血开放静脉 备血 必要时补充血容量4 止血药物5 气管镜止血6 支气管动脉栓塞术 brochialarteriesembolization BAE 栓塞材料包括明胶海绵 鱼肝油酸钠 丝线 无水乙醇 金属弹簧圈等 术后病人会出现不同程度咽喉不适 胸痛 胸闷和术后低热等 一般尤需特殊处理 最严重的并发症是脊髓损伤及异位栓塞 7 手术 治疗 27 1 镇静 休息少量咯血 适当减少活动量 对症治疗即可 中等量的咯血应卧床休息 大量咯血则应绝对卧床休息 以患侧卧位为宜 尽量避免血液溢入健侧肺 若不能明确出血部位 则暂取平卧位 对精神紧张者 应解除顾虑 必要时可给少量镇静药 如安定10mg肌注 或口服安定 鲁米那等 咳嗽剧烈的大咯血者 可适当给予镇咳药 如口服可待因0 03g 或克咳敏5mg 禁用吗啡 以免过度抑制咳嗽 使血液及分泌物淤积气道 引起窒息 28 2 加强护理 密切观察大 中量咯血者 应定时测量血压 脉搏 呼吸 鼓励患者轻微咳嗽 将血液咯出 以免滞留于呼吸道内 为防止患者用力大便 加重咯血 应保持大便通畅 对大咯血伴有休克的患者 应注意保温 对有高热患者 胸部或头部可置冰袋 有利降温止血 须注意患者早期窒息迹象的发现 做好抢救室息的准备 大咯血窒息时 应立即体位引流 尽量倒出积血 或用吸引器将喉或气管内的积血吸出 29 1 垂体后叶素大咯血的常用药本药为脑垂体后叶的水溶性成分 内含催产素与加压素 加压素有强烈的血管收缩作用 可使肺部小血管收缩 使血管破裂处血栓形成而止血 用法 5 10u 用5 25 葡萄糖液20ml缓慢静脉注射 5 20min注完 20u溶于生理盐水或5 葡萄糖100 500ml内静脉点滴 维持3 5日 不良反应 用药后可有面色苍白 出汗 心悸 胸闷 腹痛 便意及过敏等不良反应 禁忌症 对高血压 冠心病 肺原性心脏病 心力衰竭 孕妇原则上禁用 如非用不可 宜小剂量开始 并应在密切观察下进行 止血药的应用 30 2 扩血管药扩血管药使血液贮积于静脉及下肢血管 通过扩张周围血管降低肺血管压力 肺血分流到四肢及内脏 达到 内放血 的目的 普鲁卡因 酚妥拉明 654 2 硝酸酯类药物等 31 3 血凝酶 立止血 巴曲酶 机制 类凝血酶可直接作用于出血部位血小板 促进其在出血部位的粘附聚集 并释放其中的活性物质 形成白色血栓产生凝血效应 类凝血酶还可在出血部位血小板释放的第3因子作用下 激活凝血因子 从而间接激活凝血酶 加速凝血过程 产生止血效应 类凝血激酶则可促进凝血酶原转变成凝血酶 蛇毒血凝酶是一种起效迅速 长效的新型止血药物 无明显不良反应 尤其对于合并有冠心病 高血压 肾功能不全患者 用法用量静脉注射 肌肉注射 也可局部使用 成人 每次1 0 每12小时皮下注射1单位 紧急情况下 立即静脉注射1 0KU 同时肌肉注射1 0KU 32 5 维生素K能促使肝脏合成凝血酶原 促进血凝 维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射 每日1 2次 维生素K3每次4 8mg 每日2 3次 肌注或口服 4 安络血 卡巴克洛片 降低毛细血管渗透性 缩短出血时间 每次2 5 5mg口服 每日3次 癫痫及精神病患者忌用 33 6 6 氨基已酸能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子 使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶 从而抑制纤维蛋白的溶解 达到止血作用 每次4 6g 以5 10 葡萄糖液或生理盐水100ml稀释 15 30min内滴完 然后以1g h维持12 24h或更长 7 氨甲苯酸氨甲苯酸的作用机制与6 氨基己酸相同 具有抑制纤溶酶原激活物作用 因而具有抗纤溶作用 防止纤维蛋白的裂解 进而保证血栓有效地止血 在作用强度方面氨甲苯酸是6 氨基己酸的4 5倍 34 冷沉淀冷沉淀含有 种主要成分 丰富的因子 理论上使新鲜冰冻血浆中的因子 浓缩10倍 纤维蛋白原 血管性血友病因子 v 纤维结合蛋白 纤维粘连蛋白 以及因子X 血小板 成人每次1个治疗量 1袋 8 酚磺乙胺 止血敏 能使血管收缩 降低毛细血管通透性 也能增强血小板聚集性和粘附性 促进血小板释放凝血活性物质 缩短凝血时间 达到止血效果 每次0 25 0 75g 肌注或静注 每日2 3次 35 36 1 保证气道开放取出血患侧侧卧位 紧急纤维支气管镜定位后向出血部位喷洒止血药 凝血酶 或灌注缩血管药物 如肾上腺素 也可球囊压迫止血 2 安排实验室检查包括全血计数 分类及血小板计数 血细胞容积测定 动脉血气分析 凝血酶原时间测定 X光检查 3 通知血库查血型及配血在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病 大咯血的紧急处理 37 4 适当应用止咳 镇静剂如用硫酸可待因 每次30mg 肌注 每3 6h一次 以减少咳嗽 用安定以减少焦虑 每次10mg 肌注 5 应用静脉注射药物止血药物的应用 慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂 如有指征 用抗生素 6 及时通知内 外科有关人员如第一线内科医师 胸外科 支气管镜检查者 血管造影者 麻醉师或手术室工作人员等 38 7 手术 急诊肺切除治疗大咯血的手术适应证是 每小时出血量 200ml或24h出血量 600ml的患者 出血部位基本明确 肺切除术可迅速有效控制出血 心肺功能和全身状况能耐受手术 以往曾施行支气管动脉栓塞术者 出现失血性休克或呼吸衰竭先兆 及时有效的手术可减少并发症发生率和病死率 39 咯血窒息的急救 窒息是引起病者死亡的主要原因 应注意判断抢救 主因短时间内不能将血全部咯出 支气管被堵塞或狭窄 肺部有严重疾患或心肺功能不全 病人精神过度紧张 血块刺激喉 支气管引起痉挛病人过度虚弱或用镇静 镇咳药过量 40 判断1 病者突然胸闷 烦躁不安 端坐呼吸 气促 发绀 2 突然呼吸困难 显著的痰鸣音 咕噜声 神志不清 大咳血停止 口唇 指甲青紫 3 突然咯血终止 吸气时呈三凹征 张口目呆 面色苍白 呼吸减弱或消失 只要病人出现上述症状时 应首先考虑窒息 41 急救原则是保持呼吸道通畅并及时供氧1 让病人