中枢神经系统肿瘤影像学诊断.ppt

神经系统常见疾病的影像学诊断 常见疾病 脑肿瘤星形细胞瘤脑膜瘤垂体瘤听神经瘤颅咽管瘤转移瘤 脑外伤脑挫裂伤脑内血肿硬膜外血肿硬膜下血肿蛛网膜下腔出血脑血管疾病脑出血脑梗死动脉瘤脑血管畸形 脑肿瘤 概述星形细胞瘤脑膜瘤垂体瘤听神经瘤颅咽管瘤转移瘤 脑瘤概述 CT对确定有无肿瘤 并作出定位与定量诊断相当可靠 对定性诊断也有帮助 由于常见肿瘤有时出现不典型CT表现 而一些少见肿瘤还可出现常见肿瘤的典型表现 致使诊断不够准确 由于CT表现反映的不是肿瘤细胞 因此 难于确定其组织学类型 MRI因无骨骼伪影干扰 且有多维扫描断面和多种参数成像的优点 适宜于鞍区和颅底特别是后颅凹病变的观察 应用血管的流空效应不用造影剂即可显示肿瘤与周围血管的关系和供血情况 Gd DTPA的应用可早期发现微小听神经瘤 垂体微腺瘤以及肿瘤的脑膜侵犯 MRI对钙化病变的显示不如CT敏感 常见脑瘤多有典型的CT表现 70 80 的病例可作出定性诊断 脑膜瘤多表现为高密度 边界清楚 球形或分叶状病灶 且与颅骨 小脑镰或小脑幕相连 病灶有增强 转移瘤多在脑周边 呈小的低 高或混杂密度病灶 增强检查 低密度病灶周围可出现环状增强 高密度病灶可均匀增强 病灶多发性对诊断意义较大 鞍上有增强的稍高密度灶多为垂体瘤向鞍上延伸 鞍上低的或混杂密度病灶 有增强多为颅咽管瘤 松果体生殖细胞瘤 病灶出现于松果体区 呈稍高密度并有点状钙化病灶 增强明显 听神经瘤为桥小脑角区的低或稍高密度病灶 有增强 同时可见内耳道扩大与破坏 但仅依CT表现而不考虑肿瘤部位 则诊断困难 星形细胞瘤astrocytoma 病因病理 星形细胞瘤是颅内最常见的肿瘤 约占胶质瘤的80 起源于星形神经胶质 成人多见于幕上 儿童多见于小脑 组织学分级I级毛细胞型星形细胞瘤室管膜下巨细胞星形细胞瘤II级多形性黄色星形细胞瘤弥漫性星形细胞瘤III级间变性星形细胞瘤IV级胶质母细胞瘤 临床表现 可发生任何年龄 以20 40岁多见 其临床症状 体征随肿瘤分级和部位不同而异 常见有颅内压增高和一般症状 有头痛 呕吐 视力减退 复视 癫痫发作和精神症状 还有因脑组织受压 浸润或破坏所产生的局部神经功能缺失症状 星形细胞瘤 影像学表现 CT低度恶性 分界清 没有或轻微强化 占位效应轻微 级高度恶性 边界不清 不规则高或低混杂密度 不均匀的囊实混合病灶 占位效应 周围水肿显著 强化明显 级 星形细胞瘤 MRI级星形细胞瘤 位于皮髓质交界处 较表浅 局部脑沟变平 边缘不甚清晰 但信号强度均匀 T1加权为略低信号 T2加权为高信号 无增强效应 周围无水肿 级星形细胞瘤 病灶信号强度不甚均匀 有小囊性变 边缘有轻至中度水肿 增强后出现斑状 带状 连续或不连续的强化 星形细胞瘤 级星形细胞瘤 病灶信号强度明显不均匀 多见囊变 出血 占位效应及水肿明显 边缘凹凸不整 增强检查为不均匀的明显强化 邻近病变的脑膜可因浸润而肥厚 星形细胞瘤 鉴别诊断 少突胶质细胞瘤 瘤内钙化是少突胶质细胞瘤的特点之一 其钙化率达50 80 形态上为点状 或为斑点状 或为曲条状 后者在少突胶质细胞瘤的诊断上有一定的特征性 此外 少突胶质细胞瘤的瘤体常较大 而瘤周水肿相对较轻 不到肿瘤的1 3 但钙化亦见于星形细胞瘤 且其发病率高于少突胶质细胞瘤 故当大脑皮质下区显示含钙化的结节或肿块时 通常应首先考虑星形细胞瘤 另外不同级别的星形细胞瘤还需与脑软化灶 脑脓肿 脑穿通畸形囊肿 脑膜瘤 脑转移瘤等鉴别 级星形细胞瘤CT平扫 左图 示右侧额颞部低密度病灶 密度均匀 边界清楚 增强 右图 后病灶无强化 中线结构轻微左移 级星形细胞瘤CT平扫 左图 示左额顶部低密度灶 其外后方可见一略高密度结节 左侧脑室体受压 中线结构右移 增强 右图 示结节均匀强化 整个病灶呈类圆形 边界清晰 周围无甚水肿 级星形细胞瘤CT平扫 左图 示右颞顶部低 等混合密度灶 边界欠清 增强 右图 示病灶呈花圈状增强 周围伴中度水肿 级星形细胞瘤CT平扫 左图 示右侧额颞部以低密度为主的低 等混合密度病灶 两侧脑室受压闭塞 中线结构左移 增强 右图 示病灶部分呈不均匀增强 部分呈多环状增强 形态不规则 边界欠清 周围伴中度水肿 I级星形细胞瘤 MR横断面示左侧额叶皮层与皮层下不规则异常信号影 T1加权 左图 为略低信号 T2加权 右图 为高信号 病灶周围无水肿 级星形细胞瘤 MR横断面示左侧颞叶以囊变为主占位病变 T1加权为均匀低信号 左图 T2加权为高信号 右图 水肿轻微 级星形细胞瘤 MR横断面示右侧额叶 岛叶类圆形肿块 边缘较清晰 信号强度不均匀 T1加权 左图 为略低信号 T2加权 右图 以高信号影为主 周边有轻度水肿带 脑膜瘤meningioma 病因病理 占颅内肿瘤的15 好发于成人 女性发病是男性的2倍 脑膜瘤起源于蛛网膜细胞丛 与蛛网膜颗粒关系密切 是典型的脑外肿瘤 软脑膜是脑组织和肿瘤的分界 肿瘤压迫可导致大脑皮质缺血性坏死和肿瘤周围广泛水肿 好发部位的顺序是 大脑镰 大脑凸面 嗅沟 鞍结节 蝶骨嵴 三叉神经池 小脑幕 桥小脑角 斜坡 枕大孔 少数可发生于侧脑室或第三脑室脉络丛的间质 组织学分上皮型 纤维型 过渡型 砂粒型 血管瘤型等15型 临床表现 脑膜瘤起病慢 病程长 可达数年之久 初期症状及体征不明显 以后逐渐出现颅内高压征及局部定位症状及体征 颅内高压征的出现通常提示瘤体已较大或肿块阻塞了脑脊液通道 主要表现为剧烈头胀 喷射性呕吐 血压升高及眼底视乳头水肿 局部定位征象因肿瘤所在部位而异 大脑凸面及镰旁脑膜瘤常表现为癫痫或运动感觉障碍 嗅沟脑膜瘤早期即出现嗅觉障碍 蝶骨嵴脑膜瘤表现为一侧视力减退 眼球固定 对侧视乳头水肿和非搏动性突眼等 鞍上区脑膜瘤常有双侧颞侧偏盲 后颅凹脑膜瘤多有一支或多支颅神经受刺激或受损的症状 体征 影像学表现CT比脑实质密度稍高 可见钙化 沙粒样 紧贴硬脑膜 宽基底与脑膜接触 邻近骨质增生硬化明显强化 MRIT1WI等或稍低信号 T2WI等或稍高信号均匀强化脑膜尾征 脑膜瘤邻近的脑膜反应性增生 在增强扫描的时候同样强化 形似肿瘤延续下来的尾巴 称为 脑膜尾征 MRI优于CT之处是能够提供多方位图像 冠状位适宜显示中颅窝或大脑半球凸面的脑膜瘤 此外还能显示脑膜瘤与血管结构的关系 例如与颈内动脉虹吸部 静脉窦的关系 这些血管是否被肿瘤包理 压迫或阻塞 鉴别诊断 需同脑膜瘤鉴别的肿瘤因部位而异 幕上脑膜瘤应与胶质瘤 转移瘤鉴别 鞍区脑膜瘤应与垂体瘤鉴别 桥小脑角脑膜瘤应与听神经瘤鉴别 右侧蝶骨嵴区脑膜瘤 CT平扫 上图 示右侧蝶骨嵴区等密度灶 边界清楚 周围轻度水肿 增强 下图 后病灶呈均匀明显增强 右枕部脑膜瘤 CT平扫示稍高密度影周边弧形钙化 其内可见点状钙化 右顶后部矢旁脑膜瘤 CT增强冠状面 上图 示矢旁圆形高密度灶 邻近矢状窦内充盈缺损 骨窗冠状面 下图 示肿块旁的顶后部颅骨明显增生 增厚 右顶凸面脑膜瘤 MRI示T2加权 上图 为稍高信号 增强冠状面 下图 示白质坍陷征 箭头 及鼠尾征 三角 病因病理 垂体瘤属良性上皮源性肿瘤 累及垂体前叶 占颅内肿瘤的10 18 以女性多见 根据有无激素分泌 将该瘤分为功能性 占75 和无功能性 占25 有分泌功能者可再分为生长激素腺瘤 泌乳素腺瘤 促肾上腺皮质激素腺瘤 促性腺腺瘤等 依肿瘤大小分微腺瘤 直径 10mm 和 大 腺瘤 直径 10mm 垂体腺瘤pituitaryadenoma 临床表现 无功能性的垂体腺瘤通常诊断较晚 肿瘤压迫视交叉引起视野缺损 压迫正常垂体腺出现垂体功能低下 侵犯海绵窦可出现第3 4 5颅神经障碍 向上延伸至第三脑室或孟氏孔可引起脑积水 有功能性的垂体瘤发病初期即可发现 大多数属于微腺瘤 泌乳素瘤表现为乳溢 闭经综合征 嗜酸细胞瘤表现为肢端肥大症 垂体大腺瘤 影像学表现 1 CT表现 鞍内占位 多呈圆形 可向鞍上或向两侧生长 平扫多为等密度 占63 或高密度 占16 16 的肿瘤内有出血 急性出血为高密度 以后为等密度或低密度 蝶鞍扩大 鞍底下凹变薄 侵蚀或破坏 增强扫描后肿瘤多为明显强化 2 MR表现 鞍内软组织肿块 大部分边缘光滑 向鞍上 鞍旁或鞍下延伸 T1及T2加权肿瘤实性部分呈等信号 病变可包绕 推压双侧颈内动脉 同时使视交叉受压移位 瘤体内部可囊变 坏死 大的肿瘤常压迫第三脑室 引起双侧脑室积水 增强后 瘤体实性部分呈明显强化 垂体微腺瘤 1 CT表现 垂体内异常密度区 多为低密度 垂体上缘突起 尤其是局限性不对称性上突 常提示一个潜在的腺内肿块 垂体高度异常 一般直径高于8mm为异常 但18岁 35岁正常女性垂体直径可达9 7mm 垂体柄偏移 正常垂体柄位正中或下端极轻的偏斜 倾斜角为1 5 左右 若明显偏移肯定为异常 鞍底骨质变薄 侵蚀和下凹 2 MR表现 垂体局限性异常信号 T1加权较正常垂体信号略低 T2加权分界不明显 垂体上缘局限性膨隆 垂体柄移位 鞍底向下呈浅弧样凹陷 动态增强早期 正常垂体强化明显 瘤体不强化或强化轻微 结合实验室检查 相关的内分泌异常 鉴别诊断 垂体大腺瘤需与以下病变鉴别 颅咽管瘤 常为囊性或囊实性 多有囊壁钙化 且以鞍上病变为主 几乎不侵及鞍底 漏斗星形细胞胶质瘤 肿瘤本身的形态虽与垂体瘤相仿 但肿块不累及鞍底骨质 部位偏后上 动脉瘤 病变多在鞍旁 瘤壁常有钙化 瘤内有血流的区域强化显著 垂体微腺瘤需与以下病变鉴别 垂体囊肿 增强扫描病灶不强化 在CT或MRI的动态增强扫描呈低密度 或低信号 而延迟扫描病灶强化 则可排除囊肿 正常垂体 10 的垂体功能正常可出现局限性低密度灶 其中一些为中间部的解剖变异 没有内分泌症状的垂体低密度直径在5mm以下者诊断垂体微腺瘤应谨慎 CT发现直径小于3mm的低密度区 还应注意排除伪影 在同一层面采用高分辨重复扫描或平扫与动态增强相结合 有助于肯定病变 垂体瘤 CT平扫 上左图 示鞍上池大部分闭塞 局部可见一圆形略高密度病灶 其内可见条状钙化 增强 上右图 示病灶均匀强化 边界清楚 周围无甚水肿 冠状面 下图 示垂体瘤向鞍上 两侧鞍旁及蝶窦内生长 鞍底骨质吸收 破坏 以右侧为著 垂体微腺瘤 CT冠状面增强示垂体中央一小低密度病灶 局部鞍膈膨隆 垂体瘤 鞍内病变向鞍上 鞍下和鞍旁延伸 视交叉明显向上移位 鞍底左下倾斜 病灶边缘较光滑 T1加权 上图 大部分为圆形或类圆形的低信号囊性区 其余为中等信号实性区 增强后囊变区无强化 下图 垂体微腺瘤 MR冠状面T1加权示垂体右份一圆形无强化低信号区 黑箭头 病因病理 听神经瘤是后颅窝中最常见的颅肿瘤 占脑桥小脑角区肿瘤的约75 80 绝大多数为单侧 发病年龄30 60岁 听神经瘤一般由雪旺细胞发展而来 大多数发生于前庭神经 少数发生于耳蜗神经 易发生囊变和脂肪或黄色瘤样变 听神经瘤Acousticneurinoma 临床表现 首发症状多为听神经的刺激或破坏症状 耳鸣 耳聋或眩晕等 肿瘤延伸至小脑脑桥隐窝 压迫三叉神经根 引起患侧面部麻木 痛觉和角膜反射减退 肿瘤压迫脑干 可出现对侧肢体轻瘫和锥体束征及感觉减退 小脑角受压 可出现同侧小脑共济失调 影像学表现 1 CT表现 平扫肿块呈圆形或卵圆形 多为等密度 常伴低密度区 部分表现为混杂密度 增强扫描后 90 的肿瘤为中等至明显强化 多数均匀强化 有时则呈环状强化 瘤体多以内听道口为中心向脑桥小脑角区生长 肿瘤多紧贴岩骨 以锐角与岩骨相交 骨性内听道常呈漏斗状扩大或骨质破坏 脑桥小脑角池闭塞 第四脑室向对侧及后方移位 其上方可有脑积水 2 MR表现 以内听道开口为中心的肿瘤 伴有患侧听神经增粗 肿瘤T1加权呈中等信号或中等与低信号影相间 T2加权呈高信号 小的听神经瘤仅表现为听神经结节样或幕状增粗 大的听神经瘤除显示桥小脑角区肿块外 脑干和小脑受压 第四脑室变形 幕上梗阻性脑积水 增强后肿块实性部分明显强化 囊性部分无强化 患侧听神经明显强化 鉴别诊断 1 脑膜瘤 是脑桥小脑角区第二位常见肿瘤 占10 其鉴别要点有 肿瘤以广基贴于脑桥小脑角区的颞骨 与之成钝角 邻近颅骨可见骨质增生 增强扫描后 肿瘤呈均匀一致的明显强化 囊变 坏死少见 肿瘤可有钙化 内听道口不扩大 2 三叉神经瘤 位置偏前 可跨入颅中窝 无内听道扩大 但颞骨岩部尖端可见骨吸收或骨破坏 3 表皮样囊肿 占脑桥小脑角区肿瘤的5 呈囊性 肿瘤形态为分叶状或不规则 有 见缝就钻 的特点 增强扫描时囊壁常不强化 听神经鞘瘤图 左侧听神经瘤 CT增强扫描示左侧脑桥小脑角一环状增强病灶 左图 内间有不均匀增强区 第四脑室受压变窄右移 骨窗 右图 示左侧内听道开口明显扩大 病灶以此为中心向脑桥小脑角区生长 右侧听神经瘤 MR示右侧桥小脑角区类圆形病灶 边缘较光滑并与增粗的右侧听神经相连 T1加权 上图 为较均匀的略低信号 T2加权 中图 为不甚均匀的较高信号 增强后冠状面 下图 示病灶呈明显均匀强化 周围脑干组织受压 第四脑室变形 幕上脑室扩张 颅咽管瘤craniopharyngioma 概述来源于胚胎颅咽管残留细胞的良性肿瘤 可见任何年龄 以儿童及青年多见 男女比例约为 肿瘤分囊性和实性 囊性多见 囊壁和实性部分多有钙化 好发于鞍区 根据其与鞍膈的关系 可分为鞍内 鞍上 鞍内鞍上和第三脑室内肿瘤 临床表现主要为颅内压增高征 双侧视力减退 视野缺损 内分泌功能障碍及下丘脑症状 手术治疗为首选 年龄越小 越易全切 并发症越少 故早诊早治是关键 影像学表现 头颅 线摄片蝶鞍相示蝶鞍扩大或破坏 鞍内可有钙化斑 CT见鞍内和 或鞍上低 等 高混杂密度病灶 MRI因肿瘤成分不同呈多种不同信号强度 1加权图像可为高 等 低或混杂信号而 2加仅图像多为高信号 增强扫描 囊壁和实质部分呈环形均匀或不均匀强化 颅内转移瘤 Intracranialmetastasis 病因病理 脑外的原发性恶性肿瘤血行转移至颅内 形成转移瘤 占颅内肿瘤的3 10 以中老年多见 男性最常见的原发癌是肺癌 女性则为乳癌 其他常见的原发肿瘤为胃肠道癌 前列腺癌 肾癌和黑色素瘤等 大约60 70 是多发的 脑转移瘤的组织学表现与原发恶性肿瘤相同或者更不分化 常继发肿瘤坏死液化和瘤内出血 广泛的瘤周水肿常常远远超过肿瘤本身的大小 产生显