内镜下钛夹止血治疗.ppt

对行内镜下钛夹止血治疗术的上消化道出血病人的护理 消化内一科护理查房 病历介绍 808 4床患者 董云鹏 男性 34岁 于2010年12月24日晨起无明显诱因突然出现上腹部不适 随即排柏油样便一次量约100g 半小时后自觉胃部不适 饮用加热可乐一小口 量约10ml 后出现恶心 呕吐 呕吐物为暗红色血液量约300ml 同时伴头晕 心悸 出冷汗 晕厥 患者呕血后速来我院急诊就诊 为系统诊治急诊以 上消化道出血 收入我科 入院时患者生命体征为体温 36 0 脉搏126次 分 呼吸16次 分 血压120 80mmHg 神志清 语言明 面色苍白 贫血外观 遵医嘱给予一级护理 流食 止血补液对症治疗 于12月25日9 10为明确诊断为患者行电子胃镜检查 在胃镜下可见十二指肠球部活动性出血 胃镜室检查医生建议输血治疗或镜下钛夹止血治疗 患方经商议后决定行内镜下止血治疗 治疗过程中给予患者两枚钛夹夹闭血管端止血治疗 治疗过程顺利 10 00患者行胃镜下止血治疗后安返病室 给予病人妥善安置于床上 遵医嘱停流食给予其禁食水 行口腔护理 并继续给予止血补液对症治疗 12月26日观察病人无适主诉及再次出血症状 遵医嘱停禁食改流食 现病人病情平稳 无呕血及黑便症状 疾病概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 大量出血是指在数小时内失血量超出1000 或循环血容量的 其临床主要表现为呕血和 或 黑粪 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 病因 上消化道大量出血的病因很多 常见者有消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食管胃底静脉曲张和胃癌 在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因 以免造成漏诊与误诊 上消化道大量出血的病因可归纳列述如下 1 上胃肠道疾病 1 食管疾病食管炎 食管癌 食管消化性溃疡 食管损伤 2 胃十二指肠疾病消化性溃疡 急性胃炎 慢性胃炎 胃粘膜脱垂 胃癌 急性胃扩张 十二指肠炎 胃手术后病变 3 空肠疾病空肠克隆病 胃肠吻合术后空肠溃疡 2 门静脉高压引起食管 胃底静脉曲张破裂 1 结节性肝硬化 血吸虫病性肝纤维化 胆汁性肝硬化等 2 门静脉阻塞 门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫 3 肝静脉阻塞综合征 3 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血胆管或胆囊结石 胆道蛔虫病 胆囊或胆管癌 术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 2 胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿溃破 3 动脉瘤破入食管 胃或十二指肠 主动脉瘤 肝或脾动脉瘤破裂 4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 全身性疾病 1 血液病白血病 血小板减少性紫癜 血友病 弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 2 尿毒症 3 血管性疾病动脉粥样硬化 过敏性紫癜 遗传性出血性毛细血管扩张 弹性假黄瘤等 4 结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎 5 应激性溃疡败血症 创伤 烧伤或大手术后 休克 肾上腺糖皮质激素治疗后 脑血管意外或其他颅脑病变 肺气肿与肺原性心脏病 急性呼吸窘迫综合征 重症心衰等引起的应激状态 临床表现 呕血和 或 黑便 是上消化道出血的特征性表现 出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便 在幽门以下者可仅表现为黑便 但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便 而出血量大 速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃 引起呕血 呕血与黑便的颜色 性质亦与出血量和速度有关 呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快 血液在胃内停留时间短 未经胃酸充分混合即偶出 如呕血呈棕褐色咖啡渣样 则表明血液在胃内停留时间长 经胃酸作用形成正铁血红素所致 柏油样黑便 粘稠而发亮 是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致 当出血量大且速度快时 血液在肠内推进快 粪便可呈暗红色甚至鲜红色 需要与下消化道出血鉴别 反之 空肠 回肠的出血如出血量不大 在肠内停留时间较长 也可表现为黑便 需与上消化道出血鉴别 出血量 以内可无症状 出血量中等可引起贫血或进行性贫血 头晕软弱无力 突然起立可产生晕厥 口渴 肢体冷感及血压偏低等 大量出血达全身血量 约 即可产生休克 表现为烦躁不安或神志不清 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 呼吸困难 血压下降至测不到 脉压差缩小 小于3 33 4kpa 及脉搏快而弱 脉率大于 次 分 等 若处理不当 可导致死亡 氮质血症 中度或大量出血病人 于 小时内发热 多在 度以下 持续数日至一周不等 体征 消瘦 左锁骨上凹淋巴结肿大 上腹包块者多见于胃癌 蜘蛛痣 脾大 腹水者多见于门脉高压 胃底食管静脉曲张破裂 黄疸 胆囊肿大 剧烈上腹痛 呕血呈条状血块 提示肝外型胆道出血 皮肤粘膜出血提示有全身性疾病 如皮肤粘膜尤其颜面 上肢皮肤及口腔 鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤 见于遗传性出血性毛细血管扩张症 急性上消化道动脉性出血是临床上常见的一种急危重症 其临床表现多为无先兆 突发的急性上消化道大出血 出血多呈持续性 内科治疗效果差 单纯经药物治疗疗程长 副作用大 有的甚至有生命危险 对于常见的病因如胃十二指肠溃疡 吻合口溃疡 息肉切除活检后出血 贲门粘膜撕裂症等引起的出血 应用胃镜能在较短时间内确诊 而且进行内镜下治疗 为上消化道出血的诊治开辟了一条新途径 内镜下钛夹止血技术的应用治疗前景 随着内镜下止血技术的发展 消化道出血的治疗除了有电凝 套扎 硬化剂 喷洒等方法之外 内镜下金属钛夹止血也是较为广泛应用的止血手段之一 其次 在内镜下息肉治疗的应用也较广泛 此治疗法具有创伤小 止血速度快 再出血发生率低 并发症少等特点 内镜下止血夹是通过胃镜或肠镜的活检孔送入止血夹 直视下对病灶释放夹子钳夹止血 对于较大病灶可以释放多个夹子 操作快捷 方便 安全 内镜下钛夹止血治疗主要适用于 1 小于3cm的粘膜和粘膜下层破坏 2 出血性溃疡 3 直径小于1 5cm的息肉 4 结肠内憩室出血 除了用于止血外 止血夹还可以在消化道做标记 便于以后手术寻找病灶 已有病人对消化道小于20mm的穿孔在准备保守治疗时实施穿孔闭合 我们使用的止血夹是由弹性不锈钢制成 HX 600 135或HX 600 90金属夹持放器HX 5LR 1 操作方法 钛夹在实际操作过程中应首先安装好金属夹 使止血夹持放器内芯前端的金属小钩与止血夹连接柄上的小孔相嵌 将内芯滑动柄向后移动 使止血夹导管锁的后半部与止血夹持放器内层金属蛇管前端相接触 同时保持止血夹安置前的张开度 向前推进止血持放器手柄部的塑料管关节 使止血夹退入外层塑料内 以保证顺利通过钳道 经内镜钳道送入持放器 送出至内镜前端 推出金属夹 将金属夹两侧钳夹对准出血病灶 顶上粘膜并加压后收紧止血夹 当听到 咔嗒 声时 夹子已完全合拢 推动内芯滑动柄 使内芯前端小钩脱离止血夹 退出持放器 完成一次操作 注意事项 1 止血夹止血主要适用于小动脉出血 故多数出血较汹涌 要迅速止血 有时需要放置多个止血夹 慢性渗血尤其广泛渗血时 止血夹无效 止血夹多位于内镜视野的8点钟处 若出血血管位于2点钟位就很难夹住 这是可直接通过旋转镜身以及旋转止血夹方向而达到 止血夹的方向应该与血管走向垂直来放置 若血管较明显可以直接夹住血管 这样止血确实肯定 若不能夹住血管 则可把血管及两侧粘膜组织一同夹住 2 金属夹止血虽然有准确 快速的止血作用 但在某些情况下还需要联合其他的止血方案 不可盲目扩大金属止血夹的使用范围 比如 在视野模糊不清 出血部位未充分显露出来时 可先用冰盐水或1 10000肾上腺素冲洗后暴露出血病灶再行金属夹止血 另外 由于金属夹只能钳夹血管残端 对于较大较深溃疡的深部的血管作用微弱 深夹可能导致穿孔 浅夹又有再出血的风险 因此可于选择适当深度夹闭后行肾上腺素多点注射止血 3 十二指肠球部空间小 尤其后壁溃疡时 难以把止血夹与血管走向相垂直 故应用受限 有出血时可先注射压迫血管 待暂时止血视线清楚后放置止血夹 4 在高频电切除较大消化道息肉时 因残端血管较粗大 当电凝不充分时 发生残蒂即时和迟发性出血可能性较大 应在圈套切除前常规安装好钛夹 切除息肉后即使残端不出血 应对残端放置钛夹以防出血 放置钛夹后应观察3 5秒后退镜 5 术后常规给予抑酸 保护胃粘膜等治疗 监测生命体征 观察有无呕血和便血等出血情况 操作中对病人的心理护理 本操作要在胃镜引导下进行 胃镜操作过程使患者都有一定不适并且对操作不了解 故多数患者有焦虑不安 恐惧的心理以及对治疗效果的担心 故护理人员应在术前同患者及家属介绍本操作的基本原理 操作过程中可能产生的不适级治疗达到的效果 说明治疗后给患者带来的益处及与其他方法比较所具备的优点 在护理工作中多关心病人 解除患者的思想顾虑 帮助患者树立战胜疾病的信心 使患者配合好医生及护理工作 更好的完成本操作 术前护理 详细了解病史 了解有否本操作的禁忌 操作前应与患者或家属签好治疗同意书及疾病知情同意书 详细向患者及家属说明本操作对患者的必要性及术中 术后可能出现的并发症 取得患者及家属同意后方可进行本治疗 术中护理 护士的配合是操作者完成本操作与否的关键 没有护理工作及护士的密切配合 操作医生就不能完成任务 取舒适体位 进镜前给患者含服麻醉液 减轻呕吐反应 进镜动作要轻柔 以免造成损伤 术中密切注意生命体征的变化 术后护理 操作结束后立即取下牙垫 观察患者的血压 脉搏 神志 如无异常 用平车送患者回病房 将术中情况做好交班工作 病人治疗后住院期间的护理 体位护理 出血期间应绝对卧床休息 采取平卧位 头偏向一侧 防止大量呕血引起窒息 口腔护理 由于出血患者抵抗力低 尤其每次呕血后口腔内会有残留 给口腔内的细菌生长创造条件 细菌增多 分解糖类 发酵和产酸的作用 易引起口腔感染 另外呕血后口腔中的血腥味可引起患者呕吐 引起再次出血 因此必须认真做好口腔护理 皮肤护理 因患者出血后 血循环较差 避免局部组织长期受压 应经常更换体位 按摩受压皮肤 保持床铺清洁干燥 呕血 便血后及时清洁用物 饮食护理 禁食24小时 静脉补充水分 营养及电解质 注意水电解质平衡 如无特殊情况 第2天可进流质饮食 例如 粥 米汤 以后逐渐给予半流食及普食 饮食以清淡为宜 指导病人养成少量多餐 每天四至五餐 细嚼慢咽的饮食习惯 忌暴饮暴食 鼓励病人戒除烟酒 病人治疗住院期间的心理护理 消化道出血对患者是不良刺激 易产生紧张焦虑不安和恐惧心理 反复出血 反复住院 给家庭带来沉重的经济负担 使患者感到前途暗淡 产生悲观消极的情绪 对治疗失去信心 因此医务人员从容的态度 亲切的语言 认真的解答 果断的决策 沉着 冷静 熟练的操作 加强巡视 都可给患者安全感 解除患者精神紧张及恐惧心理 有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合 同时告诉家属不远离患者 允许家属陪伴 使患者有安全感 健康指导 1 保持良好的心境和乐观主义精神 正确对待疾病 2 注意饮食卫生 合理安排作息时间 3 适当的体育锻炼 增强体质 4 禁烟 浓茶 咖啡等对胃有刺激的食物 5 在好发季节注意饮食卫生 注意劳逸结合 6 对一些可诱发或加重溃疡病症状 甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类 利血平 保泰松等 出血是否停止的判断 一次出血后黑便持续天数受患者排便次数的影响 如每日排便一次 约3天后粪便色泽恢复正常 有下列迹象者 应认为有继续出血或再出血 须予及时处理 反复呕血 或黑粪次数增多 粪质稀薄 甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色 伴有肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善 或虽暂时好转而又恶化 经快速补液输血 中心静脉压仍有波动 稍有稳定又再下降 红细胞计数 血红蛋白测定与红细胞压积继续下降 网织细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 出院指导 加强饮食指导 嘱患者出院后进食柔软易消