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临床信息系统培训 2014 2 19AM NISTotalSolution 完整RoadMap内容详参附件 NIS RoadMap png 护理过程 护理评估模式 Gordon功能性健康型态评估 Dr Gordon十一項功能性健康型态之特色 Gordon各项评估之定义 1 健康感受 健康处理型态描述对健康之认知及如何处理其健康的问题 2 排泄型态描述排泄功能型态 3 营养 代谢型态描述与代谢有关的食物与液体消秏型态及局部营养供给之型态 4 活动 运动型态描述运动活动休闲以及娱乐之型态 5 睡眠 休息型态描述睡眠 休息松弛之型态 6 认知 感受型态描述知觉 感受 认知之型态 Gordon各项评估之定义 7 自我感受 自我概念之型态描述自我概念 自我认知之型态 8 角色 人际关系之型态描述各人的角色扮演及与他人之人际关系 9 性 生殖型态描述各人对性的态度与生殖功能 10 应对 压力 耐受型态描述一般的应对及耐受压力型态 包括对改变的适应 处理危机之态度 找寻协助之方法等 11 价值 信念型态描述各人的价值信念 包括宗教 及指引选择或决策目标之型态 Gordon评估法详解 以营养与代谢型态为例 kcal的摄取是否足够 身高 体重 活动型态 卧床 轻 中 重 重度 理想体重公式 20 30yrs 男 62 BH 170 0 6女 52 BH 158 0 535 54yrs 男 62 BH 166 0 6女 52 BH 154 0 555yrs以上 男 62 BH 164 0 6女 52 BH 152 0 5 理想体重百分比 实际体重 理想体重 100 正常体重90 110 Gordon评估法详解 活动型态体重过重标准体重不足卧床2020 2530轻20 253035中303540重度354045计算kcal公式 理想体重 活动型态所需之热量 2 营养素摄取是否均衡 3 是否有特别需求的营养素 其摄入足够否 Gordon评估法详解 代谢方面的评估重点 1 I O是否平衡 有无极度口渴现象 2 有无edema或脱水现象 3 有无loss水分的途径 4 意识 定向感的程度 5 情绪状态 是否忧郁不安 淡漠等 6 肌肉是否无力 痉挛 抽搐 四肢麻木 疲倦等 7 电解质Deta Gordon评估法详解 电解质不平衡 Na 減少 肌肉無力 軟弱 疲倦 顫抖 食慾不振 噁心 嘔吐 憂慮不安 淡漠 妄想 幻覺 昏迷等Na 增加 皮膚 粘膜 舌頭等乾燥或皺裂 眼眶塌陷 不安 睡不著 高滲性昏迷K 減少 肌肉無力 軟弱 疲倦 肌肉系統障礙 腹脹 便秘 麻痺性腸阻塞 呼吸變淺 呼吸停止 心律不整 EKG T波變平 U波上升 ST間隔下降K 增加 類似低血鉀 可以實驗值及EKG分辨 T波上升 P波消失 ST間隔抑制Ca 減少 震顫 手足痙攣麻木 嘴唇周圍及四肢有刺痛感覺肌肉僵硬 情緒不安定 反射過強等 Ca 增加 肌肉鬆弛 腹脹 全身疲倦 反射過低 腎結石 嚴重時可能導致高血鈣危象 嘔吐 便秘 脫水 口渴 木僵 昏迷等 Gordon评估临床应用范例 黄先生 50岁 台湾省南投县人 国中毕业 自家经营竹筷子工厂 已婚 育有一子二女 因儿女皆在外念书或是工作 故只与妻子同住 经济状况小康 个案的父母已经去世 父亲因糖尿病所并发的尿毒症死亡 母亲则是因为败血症死亡 哥哥及姊姊分别从事务农及经商业务 两位女儿分别因工作及就学因素 在外租屋居住 大约一至二周会回家探望父母 在个案住院期间几乎每周都会来探视个案 给予鼓励或心理支持 家庭互动良好 个案于6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失控冲撞工厂机器 因机器扯落之电线爆出火花 造成驾驶座起火 而使脸部 双上肢及腹部遭致2至3度烧伤 紧急入本院急诊做基本冲水及包扎处理后 即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖 转入烧伤中心时身上有导尿管 鼻胃管 中心静脉导管留置 双上肢石膏固定 Gordon评估临床应用范例 1 健康知觉与健康处理之型态住院前 个案平时身体相当健康 只是偶尔会有小感冒从未手术或其它较严重之疾病 当身体不适时 会自行到诊所看病或拿药 住院后 个案自6 11因驾车不慎造成严重烧伤 因怀疑有呼吸道灼伤 在手术后气管内管留置 全身的伤口不舒服且活动受到限制 个案一度曾想扯掉身上的管路 经由护理人员解释其目的及重要性 情绪才渐缓和 Gordon评估临床应用范例 2 营养及代谢之型态住院前 个案在家时三餐均定时定量 一餐约吃一碗饭 并没有特别偏好某样食物 但每天都会喝约半瓶的米酒 饮水量一天约2500 身高180 体重74公斤 标准体重 62 180 170 0 6 68个案在理想体重范围 住院后 放置鼻胃管且为避免压力性溃疡 因手术后暂时禁食 依医嘱由中心静脉导管给予输液 四天后才开始灌食配方饮食900kal day 4 20开始由口禁食少量开水 并进时软质饮食 但因一餐进食量均只有1 3 鼻胃灌食仍持续 6 24拔掉鼻胃管后 进食量增加 一餐约进食1000gm 1500gm 测量体重体重72公斤 个案全身共25 二至三度的烧伤伤口 且有大量渗出液 此项因烧伤伤口 进入高危险性感染的问题 Gordon评估临床应用范例 3 排泄型态住院前 个案在家时一天约解一至二次成形黄软便 尿量则饮水量而异 并无血尿或尿色浑浊情形 住院后 导尿管及中心静脉导管存留 刚入院一周 因禁食且伤口散失大量水分 个案显烦渴每日饮水量约在3000 4000 中心静脉压一周内均维持在1 3 H2O 尿量一天约1500 2000 呈茶色有血丝及血块沉积 因卧床不动且进食量少 解便次数变为三至四天一次 需用力常感不适 此项因烧伤伤口所造成的皮肤缺损导致细胞外液丧失 进入现存性体液容积不足的问题 Gordon评估临床应用范例 4 活动及运动之型态住院前 个案在家时都会到所经营之工厂巡视 或是早上六点到邻近公园慢跑及打太极拳 大部份的事都是亲自处理 住院后 个案双手因石膏固定不动 且有多处的存流管留置 烧伤伤口的疼痛 进食 沐浴 翻身均需经由护理人员协助 活动能力降低 此项因伤口疼痛 身体虚弱 进入肢体活动障碍的问题 Gordon评估临床应用范例 5 认知及知觉型态住院前 个案意识清楚 听 嗅 味 触觉及记忆力 计算能力皆正常 住院后 因气管内管留置 脸部因烧伤造成眼睛肿胀 耳朵则因纱布覆盖而影响听力 伤口疼痛时因无法表达而不停扭动身体 当气管内管拔除后 仍显躁动不安 换药时不时冒冷汗且面部表情呈现痛苦状 会跟护理人员说 每天换药 水疗真是痛的不如死了算了 此项因换药 水疗或清创术所造成的疼痛 进入急性疼痛的问题 Gordon评估临床应用范例 6 睡眠及休息型态住院前 个案在家时一天约睡六至八小时 没有午睡习惯也不会在白天打瞌睡 晚上十至十一点入睡 不需借助药物睡眠不易中断 可获得充分的休息 住院后 刚开始因气管内管留置 造成不适难以入睡 显得焦虑激动 拔管后才渐有睡眠但易中断 个案主诉 全身伤口痛到一整晚都睡不着 夜班发现个案一天平均只睡5 6小时 白天换完药后因显疲累 会睡眠约1 2小时 Gordon评估临床应用范例 7 自我知觉及自我概念之型态住院前 个案未罹病前最关心工厂的营运及业绩 觉得自己是一个很负责的老板 对员工也都相当体贴 住院后 个案经过一连串的治疗 比较担心右手之复健问题怕不方便做事 对于脸部烧伤所造成的些微疤痕并不担心 但对自己及未来仍充满希望 并且有着许多计划 希望能在二年内会先做身体调养 之后再好好实现计划 Gordon评估临床应用范例 8 角色及关系之型态住院前 个案的主要支持系统为家人及较好的邻居 朋友 平时都会与朋友或家人外出旅行或做运动 住院后 个案开始时觉得自己已经活不下去了 如果不是家人及朋友的支持及鼓励 也不会撑到现在 住院期间与医护人员互动良好 可清楚表达所需 角色功能及关系互动十分完整 Gordon评估临床应用范例 9 性及生殖之型态住院前 个案与妻子同住 家中三名小孩均因工作或就学住外面 于前年行结扎手术 约有五年没有性行为 也没做过任何有关生殖泌尿系统之检查 住院后 妻子及子女几乎每天都会来探视 并带个案喜欢吃的食物来给他吃 并给予口头上的支持及鼓励 Gordon评估临床应用范例 10 调适压力及处理型态住院前 主要压力源为工厂 当营业不顺时 会与家人探讨解决的方法 不会逃避问题 会勇于面对 住院后 主要压力源为烧伤后所带来的身心不适 及处于陌生环境失去应有的控制 个案曾说 刚醒来时 还以为自己死了 因全身不能动也不能说话 连自己在哪里都不知道 个案因烧伤所带来的生命威胁及环境之改变 此项评估为负向 进入焦虑的问题 Gordon评估临床应用范例 11 价值及信仰之型态住院前 个案并无宗教信仰 认为人定胜天 做事靠自己重要 是个很独立的人 不论是做决定或选择均会照自己的信念去遵从执行 住院后 一度曾以为自己活不下去了 甚至无法面对烧伤所造成的伤害 经医护人员悉心的照顾及家属的心理支持 对生命也有了一层新的体会 Gordon评估临床应用范例 护理诊断确立1 现存性体液容积不足 6 11订定 2 焦虑 6 11订定 3 疼痛 6 12订定 4 现存性感染 6 12订定 5 肢体活动障碍 6 12订定 通过护理评估以确立病患健康问题 护理计划辅助决策 高危险性创伤 跌倒 护理问题成立条件年龄区间 65岁或 4岁意识状态 GCS 7 14分头晕 晕眩 姿位性低血压 包括Hb值偏低 Rombergtest 不正常肢体活动障碍 使用助行器或步态不稳视觉障碍 全盲 偏盲 弱视 白内障等主诉排泄情形 失禁 频尿 腹泻或需协助如厕过去一年有跌倒之经验病患管路留置 IV静脉注射 NG鼻胃管除外 使用影响视力或意识状态之药物 年齡區間 65歲或 4歲 HIS病患基本数据 护理计划辅助决策 27 意识状态 GCS 7 14分 护理计划辅助决策 28 头晕 晕眩 姿位性低血压 包括Hb值偏低 护理计划辅助决策 29 高危险性创伤 跌倒 护理问题成立条件Rombergtest 不正常 护理计划辅助决策 30 肢体活动障碍 使用助行器或步态不稳 护理计划辅助决策 31 视覺障碍 全盲 偏盲 弱视 白内障等主诉 护理计划辅助决策 护理诊断NursingDiagnosis 什么是护理诊断是一个护理人员分析资料与发现问题的过程 使护理人员能判断现存的健康状况并作决策 Arkinson Murray1990 是一种发现 评估 分类及评价病人护理需求的数据库 Neuman 是护理过程的第三阶段 在此段诠释评估结果 Roy 是护理人员根据其所受的教育和经验 有能力且被合法认定可以处理的现存的潜在的健康问题 Gordon 护理诊断是有关个人 家庭或小区之现存或潜在的健康问题或生命发展过程中之反应所作的临床判断 提供护理人员在其权责范围内选择护理措施的基准 以达成预期成果的依据 NANDA 护理诊断NursingDiagnosis 一 现存性护理诊断 ActualNursingDiagnoses 二 潜在危险性护理诊断 High RiskNursingDiagnoses 三 健康促进 安适性护理诊断 WellnessNursingDiagnoses 四 综合症状之护理诊断 SyndromeNursingDiagnoses 护理诊断的种类 护理诊断的基本要素即PES 一 健康问题 Problem 指个体 家庭或社区的健康问题或状态 以一个简短清楚而精确的词或句子表达出来 护理诊断名称可包括潜在性或现存性的健康问题 护理诊断的组成要素 不是症状或征象 如 Pain 不是治疗方式或诊断检查 如 手术 鏡 不是医学诊断 如 胃溃疡 是护理人员秉持护理知经驗所能够处理的病人问题 是不健康的病人反应 其经护理措施可加以改善其健康状态 护理诊断的组成要素 二 导因 相关因素 危险因子 Etiologies 任何影响个人 家庭或社区造成健康问题之存在或持续的内外在因素 是与护理诊断存有某种关系型态的因素 护理诊断的组成要素 是指引起健康问题的因素 如便秘 功能方面的因素 身体活动量不足 腹部肌肉无力 药物方面 止痛剂 镇定剂 是涵盖环境 社会 心灵 心理 生理和其他有关的层面 一个健康问题可能与数个导因有关 每一个导因作为计划护理措施的依据 护理诊断的组成要素 三 定义性特征 Signsandsymptoms Definingcharacteristics 是一羣主观和客观的症状和征象 显示病人的状况与某一护理诊断相符合 可分主要定义性特征及次要定义性特征 是可观察得到的或 和可测量得到的病人行为 其可作为反应状况的线索 如 便秘 粪便含鲜血 腹胀 排便次数减少 是被观察并组合的一群临床症状和征象 护理诊断的组成要素 三 定义性特征 Signsandsymptoms Definingcharacteristics 是一羣主观和客观的症状和征象 显示病人的状况与某一护理诊断相符合 可分主要定义性特征及次要定义性特征 是可观察得到的或 和可测量得到的病人行为 其可作为反应状况的线索 如 便秘 粪便含鲜血 腹胀 排便次数减少 是被观察并组合的一群临床症状和征象 护理诊断的组成要素 护理诊断种类比较 一次下多少诊断较为适合 主要在于护理措施上是可以改善症状的才下 即可以看到成果的才下 故3 5个最适合 与护理过程的关系为何 评估 确立问题 计划 执行 评值护理计划源于此 合适的护理诊断 诊斷名 自创名称 导因 只将医学诊断列为导因 未作深入的探讨 定义性特征 只列一种征象 分不清主要 次要 护理措施 只将评估或医疗处置项目列入 如 呼吸道清除功能失效 列出steaminh q6huse 口服化痰剂 建议 给予液体摄入量 一天3000cc 叩背 拍痰 护理诊断常见错误 护理诊断最大功能去除导因改善症状 目前仍以NANDA NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation北美护理诊断协会 的分类系统最被广为接受 护理诊断的作用 设立解决病患健康问题的优先次序 对生命有威胁的健康问题优先处理依马斯洛人类基本需求理论来排定护理对象的自我感受调适因素 相似健康问题之鉴别 NANDA 护理计划业务流程 1 解决人工书写费时问题 当前为平均10 2分钟 每份护理计畫 依据台湾护理专家徐南丽于某医学中心统计 可提升到6 9分钟 每份护理计划 相应每个月可节省8 9人力2 解决护理计划完成进度不佳问题 当前为病人入院后八小时内之达标率81 依据台湾护理专家徐南丽于某医学中心统计 达标率提高至99 3 有标准可依循 确保护理计划内容之完整性及一致性 不因护理人员之学历 工作年资及职称不同而有差异4 护理计划是护士之间重要的沟通工具 每班不同人员 可依据护理计划给与病人连续性照护 护理计划信息化效益 NNN NDC NIC NOC 最广泛被采用的护理实务分类系统护理诊断分类NDC 护理措施分类NIC 护理结果分类NOC Iowa护理措施分类 NIC 有基本生理 复杂生理 行为 安全 家庭和健康服务系统这6个范畴 下属27个类别 共计433项护理措施 Iowa护理结果分类 NOC 在护理措施下的病人结果的综合分类系统 已经建立了190个评价项目 以结果来评估和量化病人的具体指标 包括330个以研究为基础的结果 可标准化期望的病人结果 每个结果均包括定义 指标列表和度量尺度 以方便临床使用NANDA护理诊断分类 NDC NIC和NOC已经相应地和NANDA护理诊断进行关联 形成统一的护理实务分类系统及标准护理语言 NNN范例 体液不足 定义 个体能摄入液体 不禁食 有血管内 组织间隙内 细胞内脱水状态主要特征 口摄入液体不够 进出不平衡 皮肤黏膜干 体重轻次要特征 血清钠 尿减少或尿过多排出 尿浓缩 尿频 皮肤弹性 恶心呕吐 渴 有关因素异常和过多液体丢失减少液本摄入咽痛 无力饮水 极度虚弱 缺乏知识 措拖评估引起因素减少引起因素摄入液体随手可取协助或提醒喝水 止痛液体出入量记录 预期结果增加液体摄入 特别是根据年龄 代谢率确认液体缺损危险因素增加液体摄入需要维持正常范围尿量演示脱水症状和体征 护理目标 设立护理目标护理目标的种类 1 短程目标 当日或短时间内完成的目标 2 长程目标 较长时间可达成护理目标的订定原则 1 必须是特定的 specific 针对一特定问题而定 2 必须是可测量的 measurable 其行为是可观察 测量的文字描述 动词须具体的 3 必须包括护理对象的情境与期望 attainable 4 必须是符合实际的 realistic 护理目标要切实的 护理人员及护理对象均认为可达到的 5 必须有时间限制 time 护理目标须定出在特定时间 护理对象须完成所定出的护理目标 护理评价 护理评价的特点评值是一动态的过程是护理过程中不可或缺的部分评值是一连续性的过程 护理评价的意义与目的评值是了解护理对象在护理人员执行护理计划后是否达到目标 目的在确认护理活动是否有效 护理评值的步骤1 检视并建立评值的标准 2 运用纪录 观察 查阅病历 直接访谈等方法 收集执行护理计划后护理对象的行为反应数据 3 将收集数据与评值标准作比较 4 判断护理对象是否达到预期成果 5 将评值结果纪录于护理纪录中 6 重新订定护理计划 护理记录的功能 1 沟通照护情形 让其他医疗照护专业人员了解护理人员曾为病患执行哪些措施 和病患的反应2 了解病患病情变化及医疗活动的反应3 提供评价 研究和改进照顾质量的基礎4 提供法律上的證明文件5 提供保險公司確認付費之用 例如 使用O2 医疗保险单位會比對醫囑 護理紀錄及處置計價單三者須相符才給付 书写护理记录注意事项 能和护理计划连结 分别以I 措施 及E 评值 需反应出持续性之护理与病人之反应 包括用药反应 接班者务必对上一班所交待之记录有所说明 若经處理已无不适情形则记录病人已无不适之主诉 记录所观察的身体部位时 若是以解剖体位為主时 应由头往下至脚的顺序来记录 若是以疾病为主时 则应视该项疾病所影响最重要的部位先记录 记錄病人检验值时 需注明单位 例 Sugar 140mg Hb 6 2g dl 记錄体位 引流管名称 须以解剖体位名称来描述 书写护理记录注意事项 护理记录完成直接签全名或盖全名章 不需加以 表示结尾 全名之前请冠上已进阶完成之职级 N1 N2 N3 N4 HN AHN等记錄错误时以红笔划一横线 以红笔签全名或盖章 并写上日期 护理记录应避免中英文夹杂 使用公认简写 医学名词及诊断 护理活动名称 治疗活动名称 标本名称则可以英文记录 书写护理记录不可有的行为 1 不可写没做成或预知之行为 2 不可插入补写 3 不可跳行 4 不可出现指责他人之行为 5 不可替写或涂改 错误时的更改 不可用修正液或修正带涂改及其他方式灭迹 导致无法辨识错别字 应以直尺于错字上用红色原子笔划一条线 并以紅笔簽上全名或盖章及写上日期 年月日 护理记录法 叙述性纪录法 NarrativeCharting 护理诊断为主的问题导向纪录法 Problem OrientedRecordMethod P O R 焦点护理记录法 FocusCharting 护理记录法 叙述性 叙述记录法 通常被用于以来源为导向的记录 乃依照事件发生的时间顺序 书写有关病人及病人照护的资料 叙述性的记录 没有一定的格式 内容类似日志或日记 14 44病患主訴傷口痛 紗布外觀無滲血 轉移其注意力 並告知Dr陳 Nurse 李 14 50byorderDemeral50mgIM St Nurse 李 护理记录法 问题导向式 于1964年由Dr Lawrence所发表的记录方式 是以解决病患健康问题 整个照护过程的记录 由收集病人主 客观资料 以评估确立病患健康问题 再依据问题拟定护理计划以执行相关护理活动 并评价执行结果记录格式为S O A P I E为主 S Subjective主观资料 病患的感觉及看法O Objective客观资料 指护理人员对病患的健康问题 所做的观察结果以及检查检验结果A Assessment问题的评估 针对所收集到的资料来确立病患的健康问题 目前各大医院护理诊断分类大多采用NANDA的标准再予本地化 P Planning计划 针对健康问题 护理诊断 拟定护理计划及护理措施I Implementation依照护理计划执行护理措施E Evaluation评值 针对病人健康问题 护理诊断 所拟定的护理目标来进行评值 了解问题是否已有效解决 POR范例 护理记录法 FOCUS 于1984年由美国明州护理硕士SusanLampe研究创新的护理记录系统 并授予明州各医院试行 结果备受一般临床护理人员一致的喜爱与欢迎 并经北美护理诊断协会NANDA之认可并同意广泛使用焦点记录法是以病患当前最