急性胰腺炎护理查房2015.ppt

疾病介绍 概念 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症 临床上以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血 尿定粉酶增高为特征 发病基础 胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少机制 胰酶激活胰腺自身消化 发病机理 病因 胆道疾病 我国最常见 饮食因素 酗酒 国外 暴饮暴食其他 胰管阻塞 手术创伤 内分泌代谢紊乱 感染等 胃肠减压 定义 是利用负压吸引和虹吸的原理 将胃管自口腔或鼻腔插入 通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出 适用范围很广 常用于急性胃扩张 肠梗阻 胃肠穿孔修补或部分切除术 以及胆道或胰腺手术后 护理措施 1 胃肠减压期间应禁食 禁饮 一般应停服药物 如需胃内注药 则注药后应夹管并暂停减压0 5 1小时 适当补液 加强营养 维持水 电解质的平衡 2 妥善固定 胃管固定要牢固 防止移位或脱出 尤其是外科手术后胃肠减压 胃管一般置于胃肠吻合的远端 一旦胃管脱出应及时报告医生 切勿再次下管 因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘 3 保持胃管通畅 维持有效负压 每隔2 4小时用生理盐水10 20ml冲洗胃管一次 以保持管腔通畅 4 观察引流物颜色 性质和量 并记录24小时引流液总量 观察胃液颜色 有助于判断胃内有无出血情况 一般胃肠手术后24小时内 胃液多呈暗红色 2 3天后逐渐减少 若有鲜红色液体吸出 说明术后有出血 应停止胃肠减压 并通知医生 引流装置每日应更换一次 5 加强口腔护理 预防口腔感染和呼吸道感染 必要时给予雾化吸入 以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅 6 观察胃肠减压后的肠功能恢复情况 并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身 有利于胃肠功能恢复 7 胃管通常在术后48 72小时 肠鸣音恢复 肛门排气后可拔除胃管 拔胃管时 先将吸引装置与胃管分离 捏紧胃管末端 嘱病人吸气并屏气 迅速拔出 以减少刺激 防止病人误吸 擦净鼻孔及面部胶布痕迹 妥善处理胃肠减压装置 临床表现 腹痛 最主要表现 95 以上的病人均有不同程度的腹痛 多数发作突然 疼痛剧烈 但老年体弱者腹痛可不突出 少数病人无腹痛或仅有胰区压痛 称为无痛性急性胰腺炎 多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解 弯腰 坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻恶心 呕吐 90 频繁 剧烈 吐后腹痛不缓解发热 轻中度 持续3 5天腹胀 肠鸣音减弱 可麻痹性肠梗阻低血压休克 可缓可急 仅见于出血坏死型黄疸皮下瘀斑 Grey Turner征 Cullen征 水 电解质及酸碱平衡失调紊乱 脱水 呕吐 低钙 高糖 低钙手足搐溺为预后不良的表现 Grey Turner征 两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色淤血斑Cullen征 脐周围出现青紫色瘀血斑 血 尿淀粉酶的测定 血淀粉酶6 12h后升高 48h下降 持续3 5天 正常5倍可确诊本病胰型淀粉酶与病情无关尿淀粉酶12 14h后升高 高于血淀粉酶 持续1 2周 并发症 一 局部并发症脓肿假性囊肿坏死感染 并发症 二 全身并发症败血症消化道出血ARDS急性肾衰 ARF 心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常血栓形成 DIC水电解质 酸碱平衡紊乱MODS 基本资料 姓名 职业 农民性别 女年龄 70岁婚姻 已婚地址 主诉 上腹部胀痛诊断 急性胰腺炎 现病史 患者因 上腹部胀痛三小时余 于2015 06 2310 37入院 患者既往有 高血压 病史二十年 有 2型糖尿病 病史二年 有 胆囊切除术 病史八年 此次因早餐进食18个水饺后突发上腹部疼痛 呈持续性胀痛 伴恶心 呕吐数次 为胃内容物 门诊查 血 尿定粉酶 明显增高 拟 急性胰腺炎 收治入院 入院后予禁食 胃肠减压 抑酸 抑制胰腺分泌 抗感染 解痉止痛 改善微循环及补液 补充能量及电解质等综合治疗 既往史 患者既往有高血压病史20年 服用 开富特 非洛地平 控制血压 血压控制尚可有2型糖尿病病史2年 服用 秦苏 控制血糖 血糖控制尚可有胆囊切除史8年否认 肝炎 结核 等病史 过敏史 否认药物食物过敏史 个人史生于原籍 否认吸烟饮酒史 家族史有高血压家族史 五方面 饮食 禁食 少量无脂流质睡眠 一般排泻 大 小便正常 胃肠减压引流量 6 24 200ml 6 25 110ml 6 26 100自理能力 部分自理心理社会 良好 辅助检查2015 06 23 白细胞13 79 109 L 血红蛋白120g L 血淀粉酶 986U L 尿淀粉酶 2541U L 血糖10 36mmol L 血钾2 95mmol L腹部B超 胆囊切除术后 输尿管正常 胰腺显示不清心电图 73次 分 窦性心律尿常规 葡萄糖3 2015 06 27 血淀粉酶 64U L 钾 2 3mmol L 血糖 11 01mmol L 白细胞 8 39 109 L 查体 T 36 6 P80次 分 R18次 分 BP142 78mmHg 神志清楚 精神一般 痛苦面容 呼吸平稳 皮肤粘膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 双肺未闻及干湿罗音 心律齐 无杂音 Grey turner征及Cullen征阴性 腹肌软 左上腹有压痛 无反跳痛 Murphy征阴性 治疗 1 一级护理2 禁食 拔管后 少量无脂流质3 胃肠减压4 头孢地嗪 替硝唑 抗感染 泮托 减少胰液分泌 奥曲肽 抑制胰液分泌 硫酸镁 解痉止痛 低分子右旋糖酐 改善微循环 及补液 补充能量及电解质等 5 开富特 非洛地平 降血压 监测血压 血糖 适时药物干预 护理问题 1 腹痛与胰腺及其周围组织炎症 水肿或出血坏死有关2 恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关3 知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识4 有体液不足的危险与呕吐 禁食 胃肠减压 或出血有关5 电解质紊乱 与禁食 呕吐 胃肠减压有关6 睡眠形态的紊乱 与疾病引起的不适有关7 潜在并发症急性肾衰竭 心功能不全 DIC 败血症 急性呼吸窘迫综合征 护理措施 1 休息与体位 病人应绝对卧床休息 以降低机体代谢率 2 禁饮食和胃肠减压 禁饮食1 3天 并遵医嘱胃肠减压 3 遵医嘱积极给予药物治疗 腹痛剧烈时 遵医嘱给予哌替啶等止痛药 但哌替啶反复 长期使用可导致成瘾 注意禁用吗啡 以防引起Oddi括约肌痉挛 加重病情 4 指导病人采取减轻疼痛的方法 安慰病人 满足病人的需要 使其避免紧张 恐惧 指导病人减轻腹痛的方法 如松弛疗法 皮肤针刺疗法等 5 病情观察 注意观察呕吐物的量及性质 行胃肠减压者 观察和记录引流量及性质 观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化 判断失水程度 6 准确记录24h出入量 作为补液的依据 定时留取标本 监测血 尿淀粉酶 血糖 血清电解质的变化 做好动脉血气分析的测定 7 严密观察患者呼吸的频率 节律的变化 如有异常及时汇报医生给予呼吸机辅助呼吸 并做好机械通气的护理 保证病人安全 8 患者有高血压病史 遵医嘱给