眼表,.ppt

眼表疾病 徐州医科大学附属淮安医院眼科教研室周林 第一节概述 眼表 ocularsurface 指始于上 下眼睑缘灰线之间的眼球表面全部的黏膜上皮 包括角膜上皮和结膜上皮 一 眼睑二 泪液和泪膜三 角膜上皮及其干细胞四 结膜上皮 泪膜的构造 传统观念 三层 脂质层浆液层粘蛋白层 新观念 两层 以粘蛋白为主体的水化的粘液胶 外层覆盖着脂质层 泪膜各层结构的生理作用 脂质层 厚度0 1 m 防止泪膜水份蒸发加强泪膜的稳定性润滑眼睑运动降低泪膜的表面张力 使泪液不至于溢出闭眼时保证水密状态 泪膜各层结构的生理作用 水液层 厚度0 6 m 1 0 m 冲洗及润滑角膜表面维持pH值在生理范围维持角膜正常的光学面传递及运输氧气及营养物质至角膜表面冲刷细胞的代谢产物含有溶菌酶及抗体 泪膜各层结构的生理作用 粘蛋白层 厚度0 02 m 0 04 m 角膜上皮细胞具有疏水亲脂的特性 其表面不能被水溶液润湿粘蛋白具有亲水和亲脂两个部分 当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后 可保护上皮细胞的微绒毛 同时提供新的亲水表面包裹角膜表面的异物颗粒使之被排除降低泪液的表面张力 使之分布均匀 泪液的组成 脂质层 睑板腺水层 主 副泪腺粘液层 结膜杯状细胞正常泪液基础分泌量 1 2 l min 泪液pH值范围 5 20 8 35 平均7 35泪液渗透压 295 309mOsm L 泪液的排泄过程 泪液自泪腺分泌后 借助于重力和眼睑的瞬目作用 均匀涂布于眼球表面 形成泪膜 大部分被蒸发掉 但由于睑板腺分泌的脂质布于睑缘 使余下的少量泪液不外溢而存于结膜囊内 并在上 下睑缘处形成泪河 借助眼轮匝肌的收缩 泪液由结膜囊之外侧经泪河转运至内眦泪湖 经上 下泪小点入泪小管 泪总管 泪囊 鼻泪管 在下鼻道的外侧壁流出 排入鼻腔 泪膜的功能 1 填补角膜上皮间的不规则界面 保证角膜的光滑2 润滑及保护角膜和结膜上皮3 通过机械冲刷及内含的抗菌成分抑制微生物生长4 为角膜提供氧气和所需的营养物质 第二节眼表疾病治疗原则 眼表疾病 OSD 的概念 眼表疾病 ocularsurfacedisease OSD 泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病 眼表疾病分类 病理性的非角化上皮向角化型化生 称为鳞状上皮化生 squamousmetalasia 眼表功能异常是以正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征 即角膜缘干细胞缺乏 limbalstemcellsdeficiecy 泪膜异常 眼表疾病的治疗原则 维持眼表正常功能的要素 1 正常表型的结膜上皮和角膜上皮2 两种上皮干细胞的解剖及功能必须正常3 能产生及维持一层正常且稳定的泪膜4 眼睑的解剖及生理功能正常 能保护眼表和维持泪膜正常流体动力学功能5 相关的神经支配及反射功能正常 眼表疾病的治疗原则 1 重建眼表的上皮或干细胞2 重建泪液分泌或泪膜稳定性3 保护或恢复眼表相关的神经支配4 重建眼睑的解剖和功能 眼表重建的常见分类 结膜眼表重建角膜眼表重建泪膜重建眼睑重建 第三节干眼 角结膜干燥症 keratoconjunctivitissicca 又称干眼 dryeye 是指任何原因引起的泪液质或量异常 或动力学异常导致的泪膜稳定性下降 并伴有眼部不适或 和 眼表组织病变特征的多种疾病的总称 干眼症干眼病干眼综合症 引起眼干发生的主要因素 眼表面的病理改变基于免疫的炎症反应细胞凋亡性激素水平的降低外界环境的影响 干眼症的常见类型 水样液缺乏性黏蛋白缺乏性脂质缺乏性泪液动力学异常性 干眼的常见病因 分泌减少Sj gren综合症 外伤 感染 炎症药物 肿瘤 手术损伤蒸发过快MGD 睑缘炎 炎热干燥气候 空调 VDT 变应性结角膜炎黏蛋白缺乏VitA缺乏 眼表烧伤 防腐剂 角膜缘功能障碍 Stevens Johnson综合征 沙眼眼表异常上皮病变 眼表手术 翼状胬肉 白内障 角移 LASIK 角膜接触镜 泪液分泌低下 紫外线 精神因素 药物毒性 口服药 外伤 糖尿病 睑板腺炎 结膜松弛 戴隐型眼镜 手术 眼睑闭合困难 睫毛乱生 炎症 老龄 眼表泪膜不稳定 角结膜上皮损伤 泪液质或量异常 恶性循环 过敏 各种引起干眼的原因 常用的检查方法 泪膜破裂时间 BUT Schirmertest角膜荧光素染色泪河弯曲面 泪河高度 BUT检查方法在标准的荧光素条上滴入20 l生理盐水 置入下结膜囊内 嘱被检查者瞬目5次后 自主睁开眼睛 立刻用秒表计时 至出现第一条泪膜黑色裂缝为BUT时间 瞬目睁眼后即刻 瞬目睁眼后出现泪膜破裂时 泪液分泌检查 SchirmerI试验 用标准检查滤纸试条置入下结膜囊轻轻闭目或自然睁眼5分钟直接读出变色 受湿 的长度 检查眼表面损害 荧光素染色 提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏干眼最早出现眼表损害是发于结膜 而不是角膜应用钴蓝滤光片检查可清晰的发现结膜上皮损害有助于早期诊断 晚期主要发生角膜上皮损害 孟加拉玫瑰红和丽丝胺绿染色 孟加拉玖瑰红 染色部分表明该处上皮细胞表面的跨膜粘蛋白被破坏 缺少泪膜的保护该染色法局部刺激性很强 临床难以推广应用丽丝胺绿 细胞毒性低 无刺激 主要用于检查结膜上皮 泪河弯曲面 tearmeniscus 泪河弯曲面的曲率半径 正常 R1 干眼症 R2 正常为 0 5 1 0mm 0 35mm是诊断为干眼 该方法为非侵袭性检查 应用方便 特异性强 其它检查及实验室检查 泪液蕨样变检测 tearfermingtest TFT 印迹细胞学检查 impressioncytology IC 角膜地形图 表面规则指数 SRI 表面对称指数 SAI 不规则地形图较正常人升高泪液乳铁蛋白含量测定 正常1 46 0 32g L泪液溶菌酶含量测定 0 94mg L为异常 干眼仪或泪膜干涉成像仪检查血清学检查 自身抗体 抗核抗体 抗DNA抗体 抗ENA抗体 的存在 对SS诊断有重要价值 干眼的诊断检查程序 问诊 自觉症状 患者背景 VDT CL LASIK功能性视力 睁开眼注视10 20秒检查 观查瞬目状态 瞬目频率 眼脸闭合状态 检查泪河线高度观察泪膜中有无过多的碎屑和黏液裂隙灯BUT检查检查荧光素染色检查眼表上皮有无损害Schirmer试验 在所有非侵袭检查后进行 干眼的诊断 异物感 干涩感 眼疲劳 缩短 正常 病人泪膜不稳定可以诊断为干眼 可能与泪膜关系不大排除干眼 检查泪液分泌情况 Schirmertest 泪河高度检测 减少 正常或增加 瞬目有无异常 有无眼睑异常及结膜松弛 分泌不足性干眼 粘蛋白异常性干眼 脂质异常性干眼 泪液动力学异常性干眼 干眼治疗的目标 恢复正常泪膜结构与功能恢复正常眼表结构与功能 理想人工泪液的特点 具有与生理泪液相近的离子浓度PH 6 5 7 5渗透压 287 312mmol l具有良好的表面张力和稳定性支持 促进角结膜上皮生长低黏度不含防腐剂 目前国内常被用于治疗干眼的滴眼液 抗菌药 常被误诊为慢性结膜炎 氨基糖苷 氟喹诺酮类 抗病毒抗真菌药生长因子贝复舒 bFGF 易贝 EGF 人工泪液爱丽 泪然 潇莱威抗疲劳 减充血 止痒药艾维多 那素达抗变态反应药糖皮质激素 色甘酸钠 干眼治疗中不要忽略抗炎 干眼 炎症 组织破坏 细胞凋亡 泪液产生下降 炎症 加重干眼 恶性循环 抗炎剂非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂 第四节睑板腺功能障碍 睑缘炎 泪膜脂质层异常的治疗 闭目进行37 38度的热敷 按摩上 下睑缘2 3次 睑板腺挤压 清洗睑缘 抗生素的使用不应超过10 14天 常用的抗生素是氨基糖甙类 眼药膏是有效制剂 睑缘炎导致角膜边缘的浸润 使用糖皮质激素治疗 全身使用抗生素 50天到6月 如