小讲课急性肺水肿.ppt

病例1 病史摘要 一 患者徐某 女 23岁 主诉 因宫外孕术后感胸闷气急半天入院 病史摘要 二 现病史 患者半天前因宫外孕在余杭第一人民医院行右输卵管切除及右卵巢黄体囊肿剥除术 术后予以输血补液治疗 患者跟家人争吵情绪激动后突感胸闷 呼吸困难 咳大量白色泡沫样痰 病史摘要 三 既往史 既往体健 个人史 否认放射线 毒物等接触史 否认吸烟史 当地医院予以速尿利尿治疗 及甲强龙解痉平喘治疗后 胸闷气急症状有所缓解 为进一步诊治转入我院 病史摘要 四 入院查体 神志清 精神软 T37 R24次 分 HR100次 分 BP109 65mmHg 口唇无发绀 两肺呼吸音粗 可及大量湿罗音 无明显哮鸣音 心界不大 心律齐 未及病理性杂音 腹平软无殊 双下肢无浮肿 辅助检查 血常规 WBC19 5 109 L N88 Hb102g L plt86 109 L血气分析 PaO2 125mmHg 鼻导管吸氧 PaCO2 28mmHg心电图 窦性心律 T波改变胸片 双肺内带中带广泛斑片状高密度影 入院胸片 诊断 急性肺水肿 重症肺炎 治疗 利尿抗炎平喘对症 3天后床边胸片 胸片 未见实质性病灶 心超 正常 急性非心源性肺水肿 过多过快的输血输液引起 病例2 病史摘要 一 患者王某 男 53岁 主诉 咳嗽伴气急2月 加重1周 病史摘要 二 现病史 患者2月受凉后出现发热 咳嗽 咳白痰 活动后感气促 休息后能好转 至社区医院胸片检查示肺炎 予 头孢 抗感染等治疗后症状稍好转 体温正常 1周前出现气急加重 咳白色粘痰 无畏寒发热 至我院就诊 病史摘要 三 既往史 既往体健 个人史 否认放射线 毒物等接触史 吸烟15年 1盒 天 家族史 否认家族中类似病史 病史摘要 四 入院查体 体温37 4 血压112 72mmHg 呼吸23次 分 神志清 口唇稍发绀 浅表淋巴结无肿大 气管居中 两肺呼吸动度一致 两下肺叩诊偏实 可闻及中等量湿啰音 心率95次 min 律齐 各瓣膜区未闻及明显杂音 肝脾未触及 双下肢无浮肿 肺CT 血常规 WBC12 1 109 L N70 9 E0 1 Hgb130g LPlt320 109 L血 反应蛋白1mg L血气分析 吸氧 pH7 442 PaO282 6mmHg PaCO238 3mmHg SaO296 3 血结核抗体阴性 OTtest1 2000 痰找抗酸杆菌阴性 痰培养阴性 血肿瘤指标正常血自身抗体阴性 类风湿因子正常血D二聚体阴性 500ug L 其他检查 心电图 窦性心律 ST段轻度改变 心脏超声 二尖瓣后叶收缩期脱向左房侧 牵拉腱索呈甩鞭样运动 余瓣叶活动正常 结合肺CT及心脏超声结果临床考虑冠心病二尖瓣脱垂导致左心衰 PULMONARYEDEMA 肺水肿 肺血管内液体渗入肺间质和肺泡 使正常血管外液量增多的病理状态 临床表现 突然起病 极度呼吸困难 紫绀 大汗淋漓 阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰 双肺布满对称性湿啰音 X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影 晚期可出现休克甚至死亡 根据病因分 心源性肺水肿非心源性肺水肿 两个阶段 肺间质水肿肺泡水肿 机制及病因 肺血管内外液体的移动取决于 1 肺毛细血管 静水压增高 左心衰 输液过量 肺静脉闭塞性疾病血浆胶体渗透压下降 低蛋白血症2 肺间质 负压增高 快速大量抽液 抽气3 淋巴管 淋巴管受压 损害4 肺泡 肺泡表面活性物质的减少5 肺泡 毛细血管通透性 感染性 吸入有害气体 淹溺 ARDS 有机磷农药中毒 DIC 尿毒症6 综合因素 高原性 神经性 肺栓塞等 血气分析影像学检查Swan Ganz导管 辅助检查 血气分析 早期 低氧 低二氧化碳后期 低氧 高二氧化碳代酸 呼酸 Swan Ganz导管检查 检测肺毛细血管锲压PCWP 胸片 间质性肺水肿 间隔线 小叶间隔增宽 A 由肺野外围引向肺门B 肋膈角 水平横线 多见C 网格状 胸膜下水肿 叶间胸膜及肋膈角处胸膜增厚 少数可胸腔积液 支气管及血管周围阴影增强 袖口征 肺门阴影模糊和增大心脏改变 肺纹理增粗 上肺静脉扩大 肺泡性肺水肿 典型表现 肺门向肺野外周扩展的扇形阴影 蝶翼样改变 鉴别诊断 急性呼吸窘迫综合征心源性肺水肿 ARDS 由心源性以外的各种肺内 外致病因素导致的急性 进行性呼吸衰竭 主要病理特征为 肺微循环通透性增高 肺泡渗出富含蛋白质的液体 进而导致肺水肿及透明膜形成 可伴有肺间质纤维化 临床表现 呼吸窘迫 顽固的低氧血症影像学 非均一性的的渗出性病变 ARDS诊断 高危因素急性起病 呼吸窘迫低氧血症 氧合指数 200胸片 两肺浸润阴影PAWP 18mmHg 或临床排除心源性肺水肿 1 观察心脏大小 出现左心功能衰竭