慢性咳嗽治疗描述.ppt

慢性咳嗽的病因诊断与治疗 赖克方广州呼吸疾病研究所 慢性咳嗽诊治现状调查赖克方 等 广州呼研所2006 平均年龄是43 3 14 85 岁平均患病时间3年 2个月 40年 平均就诊医疗机构2 67 最高15平均就诊达次数18 最高100胸片检查100 曾诊为 慢支 支气管炎 76 曾用抗生素治疗92 慢性咳嗽对生活质量的影响赖克方 等 广州呼研所2006 感到明显疲乏27 明显感到尴尬难43 长时间焦虑53 延误学习 工作或其他计划42 严重影响睡眠40 患者有明显厌烦情绪53 女性患者因咳嗽诱发尿失禁48 慢性咳嗽研究的历史 美国 IrwinRS 1981年日本 Fujimura 1990年中国2001年 ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom 作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 ACCPChest1998 关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南 日本咳嗽学会2003 慢性咳嗽的诊断与治疗 EurRespirJ2004TheDiagnosisandManagementofChronicCough 咳嗽的诊断与治疗 ACCPChest2006DiagnosisandManagementofCough 参与指南制定的专家 中国 咳嗽的诊断与治疗指南 草案 2005 11 咳嗽的分类 中国 咳嗽的诊断与治疗指南 草案 2005 急性咳嗽的主要病因 普通感冒急性支气管炎 亚急性咳嗽的主要病因 普通感冒后咳嗽 慢性咳嗽 X线检查伴随症状 明显病变 无明显病变 无明显症状 明显症状 明显病变 明显症状 慢性咳嗽定义 咳嗽时间 8周 呼吸系统惟一或主要症状胸部X线无明显异常 慢性咳嗽常见病因 慢性支气管炎 支气管炎 慢性咽喉炎 慢性咳嗽病因分布 1 IrwinsR etal AmRevRespirDis 1990 86 N 102T 53 97M 慢性咳嗽病因分布 2 Palombini etal Chest1999 93 6 N 78 慢性咳嗽常见病因 一 鼻后滴流综合征 PNDs 二 支气管哮喘 三 胃食管反流性疾病 美国指南1998 慢性咳嗽常见病因 一 哮喘型咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎CVA EB 二 胃食管反流和咳嗽 三 鼻炎和鼻窦炎 欧洲指南2004 慢性咳嗽病因分布 3 日本Fujimura2002 Brightling etal AmJRespirCareMed1999 N 91 赖克方 等 中华结核和呼吸杂志2006 EB与慢性咳嗽 慢性咳嗽常见病因 嗜酸细胞性支气管炎鼻后滴流 漏 综合症咳嗽变异型哮喘胃食管反流性咳嗽 中国 咳嗽的诊断与治疗指南 2005 慢性咳嗽常见病因 一 上气道咳嗽综合征 UACS 二 支气管哮喘 CVA 三 非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎 四 胃食管反流性疾病 GERD 美国指南2006 五 其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎支气管扩张变应性咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核ACEI性咳嗽心理性咳嗽 中国 咳嗽的诊断与治疗指南 2005 慢性支气管炎与慢性咳嗽 慢性支气管炎 咳嗽 咳痰连续2年以上 每年累积或持续至少3个月 并排除其它引起慢性咳嗽的病因 咳嗽 咳痰一般晨间明显 咳白色泡沫痰或黏液痰 加重期亦有夜间咳嗽 ChB是慢性咳嗽最常见的病因 然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中 ChB只占少数 支气管内膜结核与慢性咳嗽 中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入美国咳嗽指南1998 日本咳嗽指南 欧洲咳嗽指南均未涉及 美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入 支气管内膜结核 首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌 部分患者结核杆菌培养可阳性 X线胸片的直接征象不多 可发现气管 主支气管的管壁增厚 狭窄或阻塞等病变 CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感 尤其能显示叶以下支气管的病变 纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段 镜下常规刷检和组织活检阳性率高 少见咳嗽病因 常见慢性咳嗽病因诊治 嗜酸细胞性支气管炎鼻炎 鼻窦炎 鼻后滴流综合症 咳嗽变异型哮喘胃食管反流性咳嗽 EB临床特征 例数12年龄52 28 76 性别 男 女 2 10咳嗽病程 月 26 3 2 120 FEV1 0 pred107 95 133 FEV1 0 FVC 80 72 94 特应症5外周血Eos 109 0 18 0 09 1 1 诱导痰Eos 10 5 4 7 38 Brightling etal AmJRespirCareMed1999 EB临床特征 广州呼研所 EBCVA例数5131年龄 Y 40 4 12 348 8 10 0性别 F M 20 3117 14病程 月 26 2 288 87 2 456 咳嗽性质干咳为主干咳为主夜间咳嗽14 27 27 87 异味敏感33 66 28 90 EB的变应性特征 EBCVA血Eos 5 21 31 SPT 38 35 TIgE88 67 kU L 272 6 46 5 1654 0 97 5 2 0 382 0 ECP g L 6 0 2 23 4 15 2 2 89 6 Phad 31 31 痰Eos 5 5 3 64 7 2 0 5 66 广州呼研所 典型哮喘 对照 CVA EB EB治疗 短期口服强的松10 20mg d 持续3 7d 吸入糖皮质激素 倍氯米松500 1000 g d或氟地卡松250 500 g d 持续应用4 8周以上 咳嗽变异型哮喘CoughVariantAsthma CVA CorraoWM BramanSS IrwinRS ChroniccoughasthesolepresentingmanifestationofbronchialasthmaNEnglJMed 1979 300 12 633 76例以慢性咳嗽为惟一表现的患者 基础肺功能正常 乙酰甲胆碱气道激发试验 支气管扩张剂治疗后咳嗽消失 称之为 avariantformofasthma CVA的变应性特征 EB n 51 CVA 31 血Eos 5 21 31 SPT 38 35 TIgE88 67 kU L 272 6 46 5 1654 0 97 5 2 0 382 0 ECP g L 6 0 2 23 4 15 2 2 89 6 Phad 31 31 痰Eos 5 5 3 64 7 2 0 5 66 广州呼研所 1 2 3 4 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 FEV1增加15 以上 且FEV1增加绝对值 200ml PEF日内变异率或昼夜波动率 20 哮喘诊断标准 支气管哮喘防治指南2002 CVA的重要特征 夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 广州呼研所2004 1 2 3 4 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 FEV1增加15 以上 且FEV1增加绝对值 200ml PEF日内变异率或昼夜波动率 20 哮喘诊断标准 支气管哮喘防治指南2002 1 2 3 4 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽 5 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 应至少具备以下一项试验阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 FEV1增加15 以上 且FEV1增加绝对值 200ml PEF日内变异率或昼夜波动率 20 哮喘诊断标准 支气管哮喘防治指南2002 美国指南1998CVA诊断 无具体标准不能确定存在气道高反应性时 咳嗽变异型哮喘作为慢性咳嗽的病因是不可信的 糖皮质激素诊断性治疗有时是诊断咳嗽变异型哮喘的唯一方法 糖皮质激素治疗有效作为哮喘患者的特征是不正确的 美国指南2006CVA诊断 无具体标准气道高应性阳性不一定就是CVA只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘 欧洲指南CVA诊断 无具体标准气道高应性阳性不一定就是CVA只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 中国指南CVA诊断 慢性咳嗽 常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率 20 支气管扩张剂 糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2激动剂即可 很少需要口服糖皮质激素治疗 典型哮喘 咳嗽变异型哮喘 咳嗽病程较长气道反应性高痰嗜酸细胞高 CVA的预后 Group1Group2例数2427细胞总数 106 1 241 16巨噬细胞 50 453 8中性细胞 17 220 0淋巴细胞 2 83 5嗜酸细胞 7 3 3 0ECP mg L 34 925 8 诱导痰细胞分类及ECP检测结果 KimCK etal ClinExpAllergy2003 痰嗜酸细胞对CVA发展为典型哮喘的预测作用 Group1Group2例数2427年龄11 4 2 311 0 2 5性别 男 女 14 1015 12特应征15 62 5 15 55 6 PC205 79 2 70 2 42 5 64 2 66 1 94 PEFR11 2 1 811 0 1 8 KimCK etal ClinExpAllergy2003 典型哮喘 长期ICS治疗 咳嗽变异型哮喘 咳嗽病程较长气道反应性高痰嗜酸细胞高 CVA典型哮喘 55例CVA患者分成2组 1 长期吸入ICS 35例2 短期吸入ICS 20例随访平均时间4 1 12 4 年Fujimura etal Thorax 2003 结果 长期治疗组2 35 5 7 典型哮喘短期治疗组6 20 30 典型哮喘Fujimura etal Thorax 2003 CVA治疗 吸入糖皮质激素 必要时短期口服吸入或口服 2激动剂茶碱类支气管扩张剂可有效缓解咳嗽 白三烯受体拮抗剂 常见慢性咳嗽病因诊治 嗜酸细胞性支气管炎咳嗽变异型哮喘鼻炎 鼻窦炎 鼻后滴流综合症 胃食管反流 鼻后滴流综合症 Postnasaldripsysdrom PNDs 由于鼻 鼻咽及鼻窦的病变 其分泌物后流到咽后壁 会厌甚至气管内 从而导致咳嗽 PNDs诊断问题 50 患者无鼻后滴流感70 患者无鹅卵石样外观与慢性咽炎等交叉诊断标准较复杂 PNDs鼻炎 鼻窦炎 R S 上气道咳嗽综合征 2006 常见慢性咳嗽病因诊治 嗜酸细胞性支气管炎鼻炎 鼻窦炎咳嗽变异型哮喘胃食管反流性咳嗽 以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状 少数伴有胸闷 无喘息 肺功能正常 无气道高反应性 抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状 非支气管哮喘非反流性食管炎 胃食道反流性咳嗽 胃食道反流性咳嗽 GER 迷走神经反射 胃内容物误吸 刺激咳嗽感受器 近端返流 远端返流 气道粘膜损伤 气道炎症 分泌物 咳嗽 神经性炎症 GERC患者的临床特征 GERC对照例数2023年龄 岁 37 7 13 940 0 13 0性别 男 女 9 1111 12病程61 3 360 26 2 480 白天咳嗽为主15 75 15 65 夜间咳嗽为主02 9 全日咳嗽5 25 6 26 进食相关咳嗽13 65 2 9 异味诱发咳嗽1618反流相关症状11 55 8 34 广州呼研所 Irwins等观察75 GERC缺乏反流症状AmJGastroenterol1999广州呼研所观察表明 55 GERC患者伴随有反流相关症状进食相关的咳嗽对GERC的诊断具有重要的价值 GERC患者的临床特征 GERC诊断标准 慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分 14 72 和或SAP 75 通过病史和相关检查 排除CVA EB AC R S等疾病抗返流治疗有效 单电极法双电极法 24h食道pH值监测 24h食道pH值监测 正常状态 食管腔内pH 4胃酸反流 食管腔内pH 4 食道pH值监测正常值 正常人Demeester积分 14 72国内 12 70咳嗽与反流的相关系数 SAP 75 24h食道pH值监测 诊断GERD最敏感 最特异的方法敏感性89 特异性100 Irwins AmRevRespirDis1990证实胃酸反流事件 同时能够明确反流与咳嗽的关系 食道pH值监测的问题 依从性检查费用较高不能诊断非酸性反流 食道钡餐检 GERC60 阴性诊断食道解剖学异常的疾病 如食道喷门裂孔疝和食管狭窄食道pH值监测阴性患者胃镜检查 GERC75 阴性不能确定反流与咳嗽的关系 其它检查 其它检查 非酸性反流的监测 胆汁反流的监测腔内阻抗的测定 GERC诊断线索 患者有明显的进食相关的咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽等 患者伴有胃食管反流症状 如返酸 喛气 胸骨后烧灼感等 排除CVA EB 过敏性鼻炎 鼻窦炎等疾病 或按这些疾病治疗效果不佳 GERC治疗 饮食和生活习惯的调整 制酸剂 质子泵抑制剂或H2 受体阻断剂 胃动力药 吗丁啉 疗程3个月以上 产生疗效的时间 典型病例 患者范 女 28岁 文员 慢性咳嗽14年 刺激性干咳 呈间歇性 白天咳嗽为主 对灰尘 油烟 冷空气敏感 无反酸 嗳气和胸骨后灼感 无慢性胃病史 既往诊为慢性支气管炎 过敏性咳嗽 慢性咽炎 辅助检查 血Rt 正常 Eos3 9 220 mm3过敏原皮试 血总IgE ECP正常诱导痰细胞分类 WBC4 9 106 g N67 1 肺通气功能正常 BHR GERC食道pH值监测结果 进攴 进攴 睡眠 GERC监测结果 Demeester积分 上 16 6 下 23 7酸反流21次 反流时间 5min4次 酸反流时间4 9 卧位无酸反流事件 SAP99 治疗反应 Losec20mg BidMotilum10mg Tid一周后咳嗽症状缓解 慢性咳嗽的诊断程序 病因考虑的范围诊断检查的应用经验治疗的价值 全面检查或选择检查 一线检查与二线检查 ReceptorsCoughCenterGNGlossopharyngealNervePNPhrenicNerveTNTrigeminalNerveVNVagusNerve CorticalInput TN VN GN PN N 咳嗽感受器的分布部位 呼吸系统消化系统耳鼻咽喉心血管系统 病史 体检 包括耳鼻喉 胸片 鼻窦片肺功能 气道高反应性胸部CT等支纤镜检查24小时食道PH值测定 Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1981年首先提出并于1990年修正 Irwin 广州2002 Irwin 广州2005 Irwin方案的不足 无诱导痰检查 不能诊断EB仅用文字叙述 可操作性不强 病因诊断程序的原则 重视病史 包括耳鼻喉和消化系统检查检查由简单到复杂 先常见病 后少见病根据治疗反应确定咳嗽病因治疗无效时再选择有关检查 慢性咳嗽病因诊断程序 询问病史 体格检查 X线胸片 诱导痰 无效 特异性治疗 选择性检查 有效 明确诊断 鼻咽镜 食道pH值 支纤镜 R Ss GER 其它 无效 特异性治疗 有效 通气功能 BHR R S CVA 可疑诊断 EB CT 其它 AC 广州呼研所2004 其它 慢性咳嗽的治疗 病因治疗 对症治疗 镇咳治疗 咳嗽剧烈的干咳祛痰治疗 痰液较多难咳出 咳嗽的病因治疗 抗感染治疗抗过敏治疗糖皮质激素抗反流治疗手术性治疗 镇咳药物 分类周围性镇咳药抑制周围 气管 支气管和肺组织等 咳嗽感受器中枢性镇咳药抑制中枢 延脑 咳嗽感受器 中枢性镇咳药分类 根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为依赖性镇咳药吗啡类生物碱及其衍生物 如可待因等 具有十分明显的镇咳作用 由于具有成瘾性 仅在其他治疗无效时短暂使用 非依赖性镇咳药多为人工合成的镇咳药 如右美沙芬等 临床应用十分广泛 20种含有可待因等成分的药品 联邦止咳露 联邦小儿止咳露 佩夫人止咳露 奥亭止咳露 盐酸曲马多片 可非 可非止咳露 新泰洛其 联邦泰洛其 小儿联邦泰洛其 欧