妊娠合并心脏病精PPT课件.ppt

妊娠合并心脏病 发生率 1 4 死亡率 0 5 1 为孕产妇死亡原因第二位 一 妊娠合并心脏病种类 先天性心脏病风湿性心脏病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症妊高症性心脏病围产期心肌病 1 先天性心脏病 右向左分流型 紫绀型心脏病如法乐氏四联症 艾森曼格氏综合征对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差 不宜妊娠或孕早期终止妊娠 左向右分流型 无紫绀型心脏病如房缺 室缺 动脉导管未闭小 可耐受妊娠及分娩大 肺动脉高压 右 左分流 紫绀 无分流型肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 轻者可耐受 重者孕前手术马方综合征主动脉中层囊性退变 死亡率4 50 血管破裂 避孕 2 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 占2 3左房压力增大 易发肺水肿和左心衰联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全 二尖瓣关闭不全 3 病毒性心肌炎及心肌炎后遗症 感染源 肠道病毒 柯萨奇病毒B 风疹病毒 巨细胞病毒诊断 有呼吸道或消化道感染史 2 3周后出现心律失常 心脏扩大 心肌收缩率降低甚至心力衰竭患病6个月以上仍未治愈 心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好者 密切监护下可继续妊娠 4 妊高症性心脏病 全身小血管痉挛 心肌组织缺血缺氧 细胞损坏 收缩力下降 易心衰治疗过程中补液 扩容 循环血量增加 易心衰 5 围生期心肌病peripartumcardiomyopathy PPCM 病因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28周至产后6月内扩张性心肌病临床表现 呼吸困难 胸痛 浮肿 肝肿大查体 心脏扩大 肺淤血 心电图心肌缺血 心律失常 心腔增大曾有围生期心肌病 心衰且遗留心脏扩大者 避免再次妊娠 二 心脏病孕妇血液动力学改变 妊娠期分娩期产褥期 1 妊娠期 子宫增大 膈肌上升 心脏向左移位 大血管扭曲 右心室压力增加血容量 心排出量 心率 心肌耗氧量增加孕32 34周达到高峰 2 分娩期 第一产程宫缩300ml血液 回心血量增加 心排出量 动脉压 中心静脉压增加第二产程腹肌 骨骼肌 周围血循环阻力增加 肺循环压力增加 内脏血液涌向心脏第三产程胎儿娩出 子宫缩小 腹压骤降 内脏血管淤血 回心血量减少胎盘血循环中断 血容量增加 血容量时多时少极易诱发心衰 3 产褥期 产后2 3天 子宫收缩 大量血液进入体循环孕期潴留于组织间水分回流到血循环 血容量增加 易诱发心衰 孕妇易发心衰的三个时期 孕32 34周分娩期产褥期最初3天内 三 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 流产 早产 死胎 FGR 胎窘 新生儿窒息的发生率增高剖宫产率增加药物对胎儿的毒性反应遗传 室缺 肥厚性心肌病 马方综合征等 四 诊断要点 病史各种心脏病原发症状和体征心脏听诊EKG Holter彩色心脏超声病原学检查心肌受损程度测定心功能检查X线检查 五 心脏代偿功能分级 1994年纽约心脏病协会 NYHA 分级 级 一般体力活动不受限制 级 一般体力活动略受限制 休息时无症状 日常体力活动时有疲劳 心慌 气急等 级 一般体力活动显著受限 稍作日常活动时即有疲劳 心慌 气急或轻度心力衰竭表现 级 作任何轻微活动时均感不适 休息时仍有心慌 气急等心力衰竭表现优点 简便易行缺点 主观症状和客观检查不一定一致 2001年美国心脏病学会 ACC 及美国心脏学会 AHA 心衰分组最新指南阶段A 有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人 但没有心脏结构性病变的病人阶段B 有心脏结构性病变 但从来没有心力衰竭症状的病人阶段C 过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人阶段D 终末期病人需要特殊治疗 例如机械循环装置 持续静脉使用正性肌力药物 心脏移植或临终关怀 新分类法 强调疾病的演变和进展客观地评价心脏疾病的程度旨在补充和完善NYHA心功能分级提高对心衰预防重要性的认识 六 妊娠合并心脏病的并发症 心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉血栓和肺栓塞 七 心力衰竭的早期诊断 轻微活动后即出现胸闷 心悸 气短休息时心率 110 min 呼吸 20 mim夜间常因胸闷而坐起呼吸 或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音 咳嗽后不消失 八 心衰的防治 三性二戒三性 原则性主动性灵活性二戒 戒盲目观察戒轻举妄动 预防 1 减轻心脏负担限制体力活动 增加休息时间 保证足够睡眠左侧卧位情绪稳定合理营养和饮食 低盐 控制体重增加 10Kg消除损害心功能的各种因素 如贫血 低蛋白血症 感染 妊娠高血压疾病如需输血 多次少量 150 200ml 如需补液 限制在500 1000ml d 滴速 60ml h 预防 2 提高心脏代偿功能增加产检次数 评估心功能严重者预防性给予利尿剂 扩血管药预防感染注意电解质平衡入院待产 心功能 级 提前2周待产 心功能 治疗 病因治疗减轻心脏负荷 增加心肌收缩力支持治疗适时终止妊娠 1 病因治疗 降低血压纠正心律失常抗病毒治疗等 2 减轻心脏负荷 增加心肌收缩力 利尿剂 首选 双氢克尿塞 速尿血管扩张剂 硝酸酯类 钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 产前不用 二尖瓣 主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者以静脉扩张为主洋地黄类药物 西地兰 地高辛 3 支持疗法 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调应用营养心肌药物改善心肌代谢预防感染 4 适时终止妊娠 心衰难以控制估计胎儿能够存活 十 产科处理 妊娠前妊娠期分娩期产褥期 1 妊娠前 重点考虑能否手术纠正能否胜任妊娠 可以妊娠指标 心脏病变较轻心功能 级既往无心力衰竭史 亦无其它并发症者 2 妊娠期 处理原则 根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间决定处理方案孕期监测分析疾病性质 评估心功能 决定继续妊娠的可能性建立管理档案 妊娠期间反复评估心功能尤其在孕30周左右要加强监测 积极预防和治疗心衰 促进胎儿生长 促胎肺成熟 心脏病孕妇低体重儿发生率高孕期多休息 多营养 多吸氧应用丹参 ATP 辅酶Q10改善微循环 增加胎盘血量灌注孕30周后促胎肺成熟 为可能发生的医源性早产作准备 3 分娩期 选择阴道分娩注意点 心功能 级 无产科并发症第一产程 吸氧 适当使用镇静剂 严密观察心功能变化第二产程 缩短产程 产钳助产第三产程 腹部压沙袋 帮助子宫收缩临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势 心功能进一步升级者均应剖宫产 选择剖宫产的围术期处理孕产妇的处理围生儿的处理 孕产妇的处理 术前麻醉科会诊血气分析 血电解质 凝血酶原 纤维蛋白原测定术时颈外静脉插管监测CVP 左侧卧位15 上身抬高30 选择有经验医生主刀三慢 羊水慢慢吸 胎儿慢慢娩出 胎盘慢慢娩出术后继续心电监护记出入量 控制补液速度和补液量应用足量抗生素 延长用药时间病因治疗 心脏病孕妇剖宫产 术前需用西地兰 加用速尿减负担 兼用广谱抗生素 硬膜麻醉宜偏浅 手术操作轻巧快 补液该慢勿逾千 保暖镇痛兼关怀 母婴平安尽开颜 计划生育记心间 围生儿的处理 术前促胎肺成熟术时新生儿医生到场 做好抢救准备根据胎龄评分和Apgar评分 迅速给予肺表面活性物质按早产儿治疗 病情严重者及时转入早产儿中心 4 哺乳期 心功能 级不宜哺乳尽早回奶乳房局部中药 不宜应用雌激素 总结 妊娠心衰危及母儿生命严格掌握继续妊娠指征孕期加强心功能监测 预防心衰发生一旦发生心衰 根据孕周和母儿情况积极抗心衰治疗和病因治疗 或同时促胎肺成熟 适时终止妊娠 糖尿病 妊娠期间的糖尿病包括哪些 妊娠对糖尿病有何影响 糖尿病对孕妇和围生儿有何影响 如何诊断糖尿病 糖尿病如何处理 一 妊娠期间的糖尿病包括哪些 妊娠合并糖尿病妊娠前已有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus GDM 妊娠后首次发现或发病的糖尿病 二 妊娠对糖尿病有何影响 妊娠可加重糖尿病胎盘激素的胰岛素抵抗作用母体肾上腺皮质激素增加孕期糖尿病酸中毒发生率增加葡萄糖消耗代谢增加脂肪分解加速治疗期间易发生低血糖妊娠期对胰岛分泌功能的调节能力降低孕期糖尿病性的肾病 视网膜病变及神经损害加重 三 糖尿病对妊娠的影响 孕妇胎儿新生儿 1 糖尿病对孕妇的影响 妊娠期高血压疾病羊水过多早产难产 剖宫产产后出血产褥期感染 2 糖尿病对胎儿的影响 先天性畸形流产巨大儿 FGR胎儿窘迫和围生儿死亡 3 糖尿病对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症 低镁血症红细胞增多症高胆红素血症产伤和新生儿窒息新生儿远期预后 四 糖尿病如何诊断 妊娠合并糖尿病孕前已确诊孕前未检查 但孕前或孕早期有三多一少症状 甚至出现酮症酸中毒 孕期糖筛查及OGTT异常 妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病的诊断 病史有糖尿病家族史多囊卵巢综合征史巨大儿 死胎 流产 畸形儿分娩史本次妊娠胎儿偏大 羊水过多 糖筛查24 28w餐后1小时血糖 50g糖粉 7 8mmol LOGTT二项异常及以上口服75g糖粉空腹5 6mmol L1小时10 3mmol L2小时8 6mmol L3小时6 7mmol L 任意二次血糖 11 1mmol L空腹血糖 5 6mmol L任意1次血糖 11 1mmol L 妊娠合并糖尿病 分期 White分类法1994年ACOG推荐改良的White分类标准 妊娠合并糖尿病的White分类 改良的糖尿病分类 妊娠期糖尿病饮食控制空腹血糖 5 8mmol L 餐后2小时 6 7mmol L母儿合并症低 产后多恢复正常需胰岛素治疗空腹血糖 5 8mmol L 餐后2小时 6 7mmol L母儿合并症高 胎儿畸形发生率增加 五 妊娠合并糖尿病的处理 控制血糖产科处理 血糖控制标准 妊娠期血糖控制 饮食控制胰岛素适量运动 饮食控制 热量30 35kCal Kg d 碳水化合物40 50 蛋白质20 脂肪30 40 少量多餐 胰岛素应用 指征用量0 5 0 9U Kg d用法初始 正规胰岛素 三餐前稳定后 正规胰岛素 中效胰岛素早餐前2 3量 晚餐前1 3量中效 短效2 11 1 适量运动 可改善血糖 提高组织对胰岛素的敏感性定期 有规律运动量力而行 分娩期的血糖控制 特点分娩期血糖波动大 很难控制易导致酮症酸中毒易新生儿低血糖 分娩期的血糖控制 方法 胰岛素持续静脉滴注每1 2小时监测毛细血管血糖血糖维持 6 7mmol L血糖 3 9mmol L 5 GS100ml h 5g h 产时低剂量持续胰岛素滴注 产褥期血糖控制 产后第一天胰岛素用量 分娩前1 2 1 3根据血糖监测结果调节胰岛素产后1 2周恢复孕前水平 产科处理 妊娠期 孕妇监护 血糖 尿糖 酮体 眼底检查 肾功能 糖化血红蛋白胎儿监护 胎儿畸形胎儿宫内安危 NST S D FM 产科处理 分娩时机 原则 38周后分娩需提前终止的情况 血糖控制不满意 伴血管病变 合并重度子痫前期 严重感染 FGR 胎儿窘迫促胎肺成熟 羊水泡沫振荡试验 振荡15 静置15 泡沫环 2管 成熟 产科处理 分娩方式 非剖宫产指征需剖宫产的情况 巨大儿胎盘功能不良胎位异常等 六 妊娠期糖尿病特点 妊娠期首次出现并诊断的糖尿病妊娠前就存在但妊娠期首次诊断的糖尿病发病率 为妊娠合并糖尿病的10倍 并发症 胎儿畸形率无明显增加其余同妊娠合并糖尿病 治疗 饮食控制运动少数胰岛素 预后 再次妊娠易复发发生 型糖尿病危险性增加其胎儿成年后易肥胖 型糖尿病 妊娠合并病毒性肝炎 一 概述 是妊娠期黄疸的第一位原因病原体 HAV HBV HCV HDV HEV HFV HGV CMV EBV 妊娠各期均可发生 以妊娠晚期多见 孕妇肝炎的发生率是非孕妇的6倍 而暴发性肝炎是非孕妇的66倍 是我国孕产妇主要死亡原因之一 妊娠期肝炎影响母儿预后的因素有肝炎病毒的类型 营养状况 医疗条件 二 各型肝炎的特点 肠道传播 甲型 戊型血液和密切接触传播 乙型 丙型 丁型母婴传播 乙型 丙型 1 甲型肝炎的特点 肠道传染终身免疫无慢性病毒携带者 慢性肝炎 肝硬化和肝癌患者不通过母婴传播 2 乙型肝炎的特点 HBsAg及HBeAg均阳性的血液10 8ml即可感染本病 HBV感染后可造成急性 慢性和无症状携带者 少数并发重症肝炎 我国乙肝携带者约1 3来源于母婴传播 2 3来源于幼年的水平传播 婴儿T细胞功能没有完全发育 对HBsAg有免疫耐受 容易成为慢性携带状态 3 丙型肝炎的特点 输血后传播 95 单独HCV感染的母亲 母婴传播发生率5 合并AIDS感染时传播率增高临床表现与乙肝相似 但症状轻微 极易慢性化 约50 经肝活检为慢性活动性肝炎 20 25 发生肝硬化 4 丁型肝炎的特点 有缺陷的病毒 不能单独感染人体与乙肝病毒重叠感染易形成慢性肝炎 肝硬化 与乙肝病毒混合感染促使病情加重 5 戊型肝炎的特点 肠道传染多见于青壮年 15 39岁占70 孕妇易感性高 临床表现与甲肝类似 不会转变为慢性 但病情重 重症肝炎发生率高 死亡率达10 20 三 妊娠对肝炎的影响 孕妇患肝炎时病情较非孕妇为重妊娠期越晚 越易发展为重症肝炎 原因 妊娠期肝内血循环量相对较少 血清蛋白 血糖 糖原储备均较非孕期低 而孕妇需要的营养物质增加 一旦感染肝炎病毒 不利于肝功能恢复 妊娠和分娩的负担 胎儿的代谢和解毒作用 依靠母体的肝脏来完成 使肝脏负担加重 分娩时疲劳 出血 手术和麻醉均加重肝损害 孕期内分泌改变 雌激素产生显著增多 而雌激素在肝内灭活 使肝脏负担加重 妊娠期肝炎患者约有40 合并妊娠期高血压疾病 两者相互影响病情加重 极易发生大块性肝坏死 四 肝炎对孕产妇的影响 早孕反应加重 妊娠期高血压疾病发病率增高 肝功能损害使肝脏对血管紧张素 醛固酮系统的激素灭活能力下降 产后出血增多 孕产妇死亡率上升 孕晚期的黄疸型肝炎易发展为重症肝炎 五 肝炎对围生儿的影响 致畸作用 孕早期患病毒性肝炎 胎儿畸形率升高2倍 近年有报道肝炎与Down s综合症有关 流产 早产 死胎 死产和新生儿死亡率升高 黄疸型肝炎影响更大 母婴垂直传播 母婴垂直传播 母婴传播的危险度取决于母亲血中病毒含量和有无导致胎盘裂隙形成的因素有关 母婴传播主要发生在分娩期分娩方式 大三阳不是剖宫产指征关于哺乳 有可能 但不是主要途径 母婴传播 尤以乙肝危害最大 30 50 的慢性HBsAg携带者是由母婴传播造成的 当孕妇HBeAg 时 新生儿感染率80 90 乙肝三个抗体 部分孕妇仍有传染性 包括种系传播 宫内传播 产时传播和产后传播四种途径 1 种系传播 近年有报道 在卵细胞和精子中存在HBV 已有报道在父亲HBV 而母亲HBV 的引产胎儿中发现HBV感染 2 宫内传播 占9 36 可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成影响因素有三 孕晚期肝炎易传播 孕妇HBeAg 者易传播 羊水HBsAg 者易传播 3 产时传播 占40 60 出生时脐血HBsAg 新生儿在3个月内HBsAg 者 可能是产时感染造成的 原因 胎儿经过产道时吞咽含肝炎病毒的羊水 母血和阴道分泌物 或宫缩使胎盘绒毛血管破裂 母血漏入胎儿循环 导致新生儿感染 影响因素 孕妇HBeAg 产程 9小时 孕妇HBsAg滴度越高 产时感染率越高 4 产后传播 与接触母乳及母亲唾液有关当HBsAg HBeAg HBcAb均阳性时 母乳HBV DNA检出率100 单纯HBsAg 时 母乳HBV DNA检出率46 一般认为 HBeAg 者不宜哺乳 仅HBsAg 或伴HBcAb 者母乳喂养与人工喂养之间感染率无明显差别 故提倡母乳喂养 母婴传播的预防 暴露前预防 婚检时如果男方有传染性 女方乙肝标记物全阴 打疫苗0 1 6 待HBsAb阳转后结婚 暴露后预防 孕期注HBIG28 32 36W各200u 也可加疫苗 新生儿出生不久注射疫苗和HBIG并完成0 1 6计划 能使垂直传播降低70 90 六 诊断 病史症状不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状流感样症状其他体征实验室检查 实验室检查 血常规急性期 WBC稍低或正常 LC相对增高 但 10 慢性肝炎 WBC下降急性重症肝炎 WBC N升高尿常规胆红素阳性 实验室检查 肝功能血胆红素 17 7 mol LsALT和sAST谷胱甘肽 S 转移酶 GST 在重症肝炎时升高最早 有助于早期诊断凝血酶原时间延长或总胆固醇 胆固醇酯明显降低 提示肝损害严重血氨测定 117 mmol L有助于肝性脑病的诊断 实验室检查 肝炎标志物 甲肝 抗HAV IgM 可确诊抗HAV IgG在急性期后期和恢复早期出现 持续数年 实验室检查 肝炎标志物 乙肝血HBV DNA HBV活动性复制 血循环中有HBV颗粒 传染性大HBsAg 表示存在现症HBV感染 但 不能排除HBV感染HBsAb 表示对HBV有免疫力HBeAg 持续 表示HBV活动性复制 传染性大 容易转为慢性HBeAb 持续 表示HBV低水平复制 传染性较小HBcAb 低滴度提示过去感染 高滴度提示HBV活动性复制 实验室检查 肝炎标志物 丙肝1 抗HCV 是有传染性的标记 不是保护性抗体感染后4 8周血中才能检出 或治愈后仍持续存在 不能区分是现症感染还是既往感染HCV RNA 感染后1 2周血即可检出 治愈后很快消失是诊断HCV现症感染的最重要指标 实验室检查 肝炎标志物 丁肝混合感染HBV和HDV 抗 HDVIgM和抗 HBcIgM同时 重叠感染HBV和HDV 抗 HBcIgM 抗 HDVIgM 抗HBcIgG 慢性HDV感染时抗 HDVIgG持续升高 实验室检查 戊肝HEV IgG持续时间不超过1年 故HEV IgM和HEV IgG均可作为近期感染的指标 七 肝炎的分型 急性肝炎慢性肝炎慢性活动性肝炎慢性迁延性肝炎重症肝炎 重症肝炎的诊断标准 消化道症状严重 表现为食欲极度减退 频繁呕吐 腹胀 出现腹水黄疸迅速加深 血清胆红素 171 mol L 10mg dL 或每日升高 17 1 mol L出现肝臭 肝脏进行性缩小 胆红素升高而SALT下降 即胆酶分离凝血功能障碍 全身出血倾向 凝血酶原时间 PT 较正常延长3秒甚或更长 部分凝血活酶时间 APTT 延长10秒以上迅速出现肝性脑病表现 烦躁不安 嗜睡 昏迷出现急性肾功能衰竭即肝肾综合征 主要表现为少尿 无尿 低血钠 腹水与尿毒症 酸中毒等 重症肝炎的分型 急性重症肝炎 急性黄疸型肝炎 起病10天以内出现重症肝炎表现者 亚急性重症肝炎 病程10天以上出现重症肝炎表现者 慢性重症肝炎 在慢性活动性肝炎基础上出现重症肝炎表现者 八 鉴别诊断 妊娠剧吐引起的肝损 早孕 恶心呕吐黄疸轻 ALT轻度 尿酮 电解质紊乱 酸碱失衡剧吐缓解或终止妊娠则肝功能恢复正常子痫前期的肝损 子痫前期的基础上 消化道症状较轻 黄疸轻 ALT轻度尿酸 可伴溶血 血小板减少急性脂肪肝 孕晚期持续呕吐 上腹痛 黄疸进行性加深ALT和SB 纤维蛋白原 低蛋白血症 血氨 低血糖 尿胆红素 超声 明亮肝 鉴别诊断 ICP 皮肤瘙痒 消化道症状轻 黄疸轻 胆汁酸产后迅速缓解药物性肝损 用药后出现黄疸 消化道症状轻 ALT轻度 血常规中嗜酸性粒细胞 常伴皮疹 瘙痒 蛋白尿 关节痛等 停药后多可恢复 有关药物如氯丙嗪 巴比妥类 红霉素 异烟肼 利福平等 九 预防 主动免疫 乙肝疫苗被动免疫 乙肝免疫球蛋白 1 主动免疫 适宜人群 HBV标记均 的孕妇 孕23周起实施0 4 12周共3次 每次20 g所有新生儿 出生24小时内 1个月及6个月各1次共3次每次血源疫苗10 g 或重组疫苗5 g阻断HBV感染率可达78 85 2 被动免疫 适宜人群孕妇HBsAg 和 或HBeAg 者于妊娠28周起每4周肌肉注射1次HBIG200u 共3次抗体通过胎盘到胎儿体内 免疫保护率75 新生儿出生24小时内注射HBIG100 200u 十 治疗 一般治疗重症肝炎的治疗产科处理 1 一般治疗 注意休息 给予高维生素 高蛋白 足量碳水化合物 低脂肪饮食中草药保肝 疏肝理气 清热解毒 健脾利湿 活血化淤 如垂盆草冲剂 茵陈冲剂 芸芝多糖 香菇菌多糖等退黄疸 丹参20ml或茵栀黄20ml加入5 葡萄糖500ml vgtt qd避免应用可能损害肝脏的药物 防治感染 2 重症肝炎的治疗 保肝促进肝细胞再生预防和治疗肝昏迷防治出血防治肝肾综合征 1 保肝 葡醛内酯 glucurolactone 肝泰乐 葡萄糖醛酸的前体物质与肝内毒物结合成无毒的葡萄糖醛酸结合物排出剂量为0 4g d谷胱甘肽 glutathion 泰特 为甘油醛磷酸脱氢酶的辅基 也是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶参与体内三羧酸循环及糖代谢 能激活多种酶 从而促进脂肪 蛋白质及糖类代谢剂量为0 6 1 2g d 甘草酸二胺 diammoniumglycyrrhiznate 甘利欣 减轻炎性细胞浸润 保护肝细胞膜及改善肝功能剂量为30 40ml d 50mg 10mL 多烯磷脂酰胆碱 易善复 含天然胆碱磷酸二甘油脂和多量不饱和脂肪酸 前者在疾病状态下能替换受损的细胞膜和其他膜性结构上的磷脂 激活细胞膜受体 帮助膜的修复剂量15ml d 232 5mg 5mL 2 促进肝细胞再生 促肝细胞生长素 hepatocytegrowth promotingfactors 刺激肝细胞DNA合成 促进肝细胞增殖 增强枯否细胞的吞噬功能 减轻内毒素血症 阻断肝衰竭发生通过阻断自由基的脂质过氧化 对肝细胞膜起保护作用 剂量为120 200mg d前列地尔 前列腺素E1 剂量为20 40 g d可提高肝细胞内环磷腺苷含量 抑制磷酸脂酶活性保护肝细胞 线粒体膜 门冬氨酸钾镁注射液 可促进肝细胞再生 降低高胆红素血症 使黄疸消退每10mL含钾106 122mg 镁39 45mg 加入10 葡萄糖溶液中静脉滴注剂量为20ml 40ml d肝肾综合征出现高血钾时慎用高血糖素 胰岛素 葡萄糖联合治疗 作用于肝细胞受体 启动肝内DNA合成 促进肝细胞再生和防止肝细胞进一步坏死高血糖素1 2mg d 正规胰岛素8 10U d加入10 葡萄糖500ml中静脉滴注 2 3周为1个疗程因高血糖素有增加食道静脉曲张的可能 慢性重症肝炎一般不用 胎肝细胞悬液 含有肝细胞生长刺激因子 多种重要微量元素和氨基酸剂量为200ml d可引起畏寒 发热 胸闷 气促等不良反应人体白蛋白 10 20g biw vgtt能促进肝细胞再生新鲜血浆 200 400ml biw qiw 能促进肝细胞再生和补充凝血因子 3 预防和治疗肝昏迷 去除诱因药物治疗防治脑水肿 去除诱因 低脂肪 低蛋白 高碳水化合物饮食避免使用镇静药物及大量利尿药抑制胃酸分泌过多以防止消化道出血 可用奥美拉唑 洛赛克 40mg d静脉注射 或法莫替丁 西咪替丁 雷尼替丁清洁肠道与改变肠道pH值 酸化肠道以减少氨的吸收 口服乳果糖 30g d 及灌肠治疗 生理氯化钠100mL 杜秘克30mL 氟哌酸1g 抑制肠道菌群生长和易位 口服新霉素 2 4g d 或甲硝唑 1 2g d 药物治疗 降血氨 碱中毒时 可选用精氨酸 15 20g d 酸中毒时 可用乙酰谷酰胺 0 5 1g d L 鸟氨酸 L 天冬门氨酸 阿波莫斯 10g d 可促进体内氨的转化与尿素的合成 减低慢性肝病时血氨水平纠正氨基酸失衡 补充支链氨基酸 常用制剂为15 复合氨基酸 肝安 注射液 250ml d 可以纠正芳香氨基酸 支链氨基酸比值 促进昏迷患者苏醒 左旋多巴 与胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍 恢复正常的神经传递功能同时加用卡比多巴可减轻其副作用 用法 左旋多巴100mg 卡比多巴20mg 5 葡萄糖500ml ivgtt qd bid 中药治疗 醒脑静注射液 30ml d 主要成分有麝香 冰片 桅子 郁金等具有清热 安神 促进清醒作用 防治脑水肿 重症肝炎时脑水肿发生率可高达50 70 治疗措施包括 保持头部呈100 300前倾限制入水量用20 甘露醇125 250mL静脉滴注适度头部低温疗法 防治出血 补充凝血因子新鲜冰冻血浆 含多种凝血因子 冷沉淀 主要含纤维蛋白原 凝血酶原复合物 含凝血因子 IX X及少量肝素 纤维蛋白原血小板给予止血药物维生素K1 10 20mg d 促进凝血因子 IX X等合成血凝酶 立止血1 4KU d 具有凝血激酶和凝血酶作用 防治DIC小剂量肝素钠治疗 可阻断DIC的发展 防止血小板和各种凝血因子大量消耗 从而改善凝血功能首次剂量 3750一7500U应控制总剂量 因肝损害严重 对肝素灭活作用降低必须补充凝血因子 同时监测凝血时间产前4小时至产后12小时内不宜应用 以免发生产后出血 防治肝肾综合征 限制液体入量入量 显性失水 尿量 呕吐 出汗 300ml 不显性失水 呼吸消耗及皮肤蒸发700ml 内生水400ml 避免使用损害肾脏的药物扩张肾血管 改善肾血流 可予多巴胺 20 80mg d 山莨菪碱 40 60ml d 利尿药 肤塞米 60 80mg 或利尿合剂 多巴胺20mg 酚妥拉明5mg 肤塞米20 80mg 进一步可以用20 甘露醇 125 250mL 加肤塞米 20 60mg 必要时重复使用透析疗法 大量使用利尿药后仍无尿并出现高钾血症 肺水肿时应考虑血液透析 3 产科处理 妊娠时机选择近年提出种系传播可能 父系传播不容忽视 丈夫患肝炎时避孕套避孕 在病情稳定 肝功能正常 HBV RNA水平较低时妊娠患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年 最好2年后妊娠 产科处理 妊娠期妊娠早期 甲肝病毒不通过胎盘 也无致畸报道 丙肝感染也不增加产科并发症的危险 积极治疗病情好转后可继续妊娠 急性乙肝应积极治疗 病情好转后予人流 慢性活动性肝炎妊娠后对母儿威胁较大 应适当治疗后人流 术前给予维生素K1 产科处理 妊娠中期尽量避免终止妊娠避免手术 药物对肝脏的损害重症肝炎时给予终止妊娠 产科处理 妊娠晚期加强胎儿监护先兆早产者保胎治疗防治妊娠期高血压疾病预产期前终止妊娠重症肝炎时积极控制24小时后终止妊娠 产科处理 分娩期分娩方式普通性肝炎 如无产科指征 可阴道分娩 缩短第二产程重症肝炎宜剖宫产 宫颈条件好或经产妇 估计短期内可阴道分娩者除外分娩前准备 分娩前数日肌注维生素K120 40mg qd 临产后加用20mg iv 备凝血因子胎盘娩出后 加强宫缩 防止产后出血 仔细止血 防止血肿形成 产科处理 产褥期继续随访肝功能 加强保肝治疗 以防分娩加重肝损 诱发重症肝炎应用广谱抗生素预防感染不宜哺乳者尽早回奶 不可用雌激素等对肝脏有损害的药物 可口服生麦芽或乳房外敷皮硝 妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepaticcholestasisofpregnary ICP 一 概述 妊娠期特有的肝脏病变是妊娠期黄疸最常见的原因之一多发生于妊娠晚期 分娩后消失 40 70 会复发主要表现为皮肤瘙痒 胆酸升高主要危及胎儿 二 发病机理 1 遗传表现为本病有一定的地区性和家族性分布 为限制性显性遗传病基因研究发现良性复发性肝内胆汁郁积与进行性家族性胆汁郁积有相同的基因变化2 硒及谷胱甘肽过氧化物酶缺乏夏天发病率低患者血清及胎盘硒水平低 二 发病机理 3 雌激素水平过高 多发生于妊娠晚期 70 妊娠终止病愈 双胎ICP发生率较单胎的高5倍 也见于口服避孕药者 还可与肝掌 蜘蛛痣并存 动物实验证明 大量雌激素可造成可逆性胆汁郁积 孕激素可加强此作用 二 发病机理 4 胆酸代谢异常胆管系统 相邻两个肝细胞凹陷成槽并互相对接形成微细的胆小管 彼此连接成网 向中央静脉汇集成小叶内胆管 再逐渐汇合成左右肝管 肝总管 再与胆囊管汇合成胆总管进入十二指肠 肝C输送胆酸的能力下降胆管上皮通透性改变 膜的Na K ATP酶活性下降 胆酸受体变化 胆酸增加或胆酸样物质增加 二 发病机理 5 免疫异常外周血抗心磷脂抗体升高外周血免疫球蛋白降低CD4 CD8增高TH1 TH2向TH1转移免疫抑制剂地塞米松治疗有效 1 临床表现临床症状不重孕期反复发作或进行性加重终止妊娠后消失 三 诊断 瘙痒由于胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜 释放蛋白酶所致 是ICP最多见的症状多发生于妊娠晚期无特异皮损严重程度与胆酸水平不相关分娩后1 2天症状很快消失 消化道症状轻度恶心 纳差等不适偶有脂肪痢 黄疸约10 发生黄疸 1 临床表现 2 血生化表现 血清甘胆酸升高胆酸包括甘胆酸 牛磺酸 3 1 出现于瘙痒症状或转氨酶升高前值越高 病情越严重 出现瘙痒越早 血清转氨酶多属轻度升高 碱性磷酸酶升高 但波动范围大 血清总胆红素和直接胆红素均有升高 但总胆红素很少超过5mg dl 血脂升高 与病情严重程度有关 3 其它辅助检查 肝胆B超 肝炎标记检查 自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病 分娩后检查 1 瘙痒性疾病妊娠期正常的皮肤瘙痒皮肤病糖尿病甲状腺疾病慢性肾炎恶性肿瘤 四 鉴别诊断 2 妊娠期发生的肝脏损害HELLP综合征肝酶升高较急性肝炎轻急性脂肪肝三高明显 病情进展快急性病毒性肝炎重症肝炎胆管结石药物性肝炎 五 ICP对孕妇的影响 产后