妊娠期高血压疾病护理精PPT课件.ppt

妊娠期高血压疾病 子痫产后出血 病例简要 患者陈晓密 女 23岁 因停经8 月 下肢水肿2月 头痛10 天视物模糊半天 于11月13日来院就诊 门诊以重度子痫前期收入产科治疗 因入院不到5分钟发生抽搐 紧急术前讨论 于11月13日20 30急症行剖宫产术 术后转入ICU室 入院查体 T36 5 P76次 分 R19次 分 BP176 114mmHg 水肿 心肺听诊无异常 腹部膨隆 肝脾未扪及 宫高 28cm 腹围 86cm LOA 胎心140次 分 无宫缩 宫口未开 未破膜 骨盆外测量正常 入室后给予心电监护 吸氧 禁饮食暂 严密观察生命体征及阴道流血等 应用缩宫素加强宫缩预防产后出血 硫酸镁解痉预防抽搐 抗生素预防感染 应用拉贝洛尔控制血压 因患者病情危重 血小板持续不明原因降低 已转入上级医院继续治疗 子痫 是妊娠期高血压疾病的一个亚类型 妊娠期高血压疾病其确切发病机制尚不清楚 目前公认的可能原因主要有 异常滋养层细胞侵入子宫肌层 同种异体移植免疫机制 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗 其最基本的病理变化就是全身小血管痉挛 全身各系统各脏器灌流减少 对母儿造成危害 妊娠期高血压疾病包括五个亚类 一 妊娠期高血压 妊娠期出现高血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 于产后12周恢复正常 尿蛋白 产后方可确诊 少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 二 子痫前期 1 轻度 妊娠20周后出现收缩压 140mmHg和 或 舒张 90mmHg伴蛋白尿 0 3g 24h 2 重度 血压和尿蛋白持续升高 发生母体脏器功能不全或胎儿并发症 子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期 血压持续升高 收缩压 160mmHg和 或 舒张 110mmHg 蛋白尿 2 0g 24h或随机蛋白尿 持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状 持续性上腹部疼痛 肝包膜下血肿或肝破裂症状 肝脏功能异常 肝酶ALT或AST水平升高 肾脏功能异常 少尿 24h尿量106 mol L 低蛋白血症伴胸水或腹水 血液系统异常 血小板呈持续性下降并低于100 109 L 血管内溶血 贫血 黄疸或血LDH升高 心力衰竭 肺水肿 胎儿生长受限或羊水过少 孕34周以前发病 三 子痫 子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐 四 妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 妊娠期无明显加重 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后 五 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿 妊娠后出现蛋白尿 0 3g 24h 或妊娠前有蛋白尿 妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少 100 109 L 妊娠期高血压疾病的临床表现 1 高血压 140 90mmHg 或较基础血压升高30 15mmHg 测量血压如有升高 需休息30分钟至1小时后复测 2 水肿 至 特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿 经休息不缓解 局限于膝以下为 延及大腿为 延及外阴及腹壁为 全身水肿或伴有腹水为 孕妇体重突然增加 0 9kg 周 或2 7kg 4周是子痫前期的信号 3 蛋白尿 定性 至 即时尿定量 50mg dl约为 24小时定量 0 5g为病理 5g为重度 4 头晕 头痛 视物模糊 恶心 胃区痛 右上腹痛等 5 子痫 抽搐 类似癫痫大发作表现 昏迷 可以表现为产前子痫 产时子痫 产后子痫 多发生于产后24小时直至10日内 约占子痫发生率的25 6 HELLP综合征 溶血 肝酶升高 血小板减少 可发生于产前 也可发生于产后 妊娠期高血压疾病的治疗 妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生 降低母胎围产期病率和死亡率 改善母婴预后 治疗基本原则 休息 镇静 解痉 有指征的降压 补充胶体 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠 应根据病情轻重分类 进行个体化治疗 1 妊娠期高血压 休息 镇静 监测母胎情况 酌情降压治疗 2 子痫前期 镇静 解痉 有指征的降压 补充胶体 利尿 密切监测母胎情况 适时终止妊娠 3 子痫 控制抽搐 病情稳定后终止妊娠 4 妊娠合并慢性高血压 以降压治疗为主 注意子痫前期的发生 5 慢性高血压并发子痫前期 同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗 我们重点谈一下子痫前期和子痫的治疗 一 子痫前期的治疗 子痫前期的治疗原则为休息 镇静 解痉 降压 合理扩容和必要时利尿 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 休息 左侧卧位 减轻子宫对腹主动脉 下腔动脉的压迫 使回心血量增加 改善子宫胎盘的血供 有研究发现左侧卧位24h可使舒张压降低10mmHg 镇静 可使用地西泮 苯巴比妥 冬眠合剂等 解痉 首选硫酸镁 降压 常应用拉贝洛尔 钙通道阻滞剂 硝普钠等 产前禁用血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素 受体拮抗剂 扩容 仅用于严重低蛋白血症 贫血 一般不主张应用扩容剂 利尿 子痫前期患者不主张常规应用利尿剂 仅当患者出 现全身性水肿 肺水肿 脑水肿 肾功能不全 急性心力衰竭时 可酌情使用呋塞米等快速利尿剂 甘露醇主要用于脑水肿 甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者 严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好 适时终止妊娠 二 子痫的治疗 子痫的处理原则 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 控制抽搐 25 硫酸镁20ml加于25 葡萄糖溶液20ml静推 继之以2 3g h静滴 同时应用其他镇静药物控制抽搐 20 甘露醇静滴降低颅内压 血压过高时应用降压药物 纠正缺氧和酸中毒 吸氧 应用小苏打 必要时机械通气 终止妊娠 抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠 妊娠期高血压疾病的护理 一 子痫前期和子痫的护理 1 首先 预防子痫的发生 避免一切外来的声 光等刺激 绝对安静 限制探视保证患者充足的休息 各种治疗和护理操作轻柔 合理控制输液速度和应用药物 防止输液过快引起急性肺水肿 药物的不良反应诱发子痫 做好患者的心理工作 2准备好各种抢救物品 3 发生子痫时 首先保持呼吸道通畅 采取头低左侧卧位 防止误吸 舌后坠阻塞呼吸道 注意患者有无假牙 及时应用压舌板 舌钳等 防止舌咬伤 4 心跳 呼吸骤停时 立即给予心肺复苏术 5 遵医嘱应用药物控制抽搐 首选药物为硫酸镁 必要时加用镇静剂 降压药等 发生子痫抽搐时 应尽量静脉 药 硫酸镁此时禁忌肌肉注射 应用镇静药物时 注意患者神经系统的体征变化 正确分辨脑血管意外和镇静药物抑制中枢神经系统的体征 6 在患者昏迷或未完全清醒时 禁止给予一切饮食和口服药物 防止吸入性肺炎 7 做好病情观察 严密观察生命体征 按医嘱及时做尿常规 尿蛋白定量 血液检查 心电图等 特别注意瞳孔变化 肺部啰音 四肢运动情况 腱反射 宫缩 阴道流血情况等 8 做好终止妊娠的手术准备 9 加强基础护理 二 使用硫酸镁的护理和注意事项 1 用药方法 1 肌肉注射 长针头深部肌肉注射 可加利多卡因于药液中 缓解疼痛 常用25 硫酸镁20ml 2 利多卡因2ml 每日1 2次 2 静脉用药 可静滴或推注 用法 首次负荷量 25 硫酸镁20ml 5g 10 GS20ml静推 5 10分钟 维持量 25 硫酸镁60ml 5 GS500ml静滴 维持1 2g h 每日用量15 20g 静脉用药能够迅速达到有效浓度 1小时后达高峰 停药后浓度下降较快 但可避免肌肉注射时引起的疼痛和不适 使用时缓慢用药 注意观察不良反应 肌肉注射用药2小时后浓度达高峰 下降缓慢 作用时间长 但是因可致组织疼痛和不适 目前较少适用 子痫发作时 禁忌硫酸镁肌肉注射 就是为防止疼痛刺激加重或再次诱发抽搐 2 硫酸镁毒性反应 抑制呼吸和心肌收缩功能 中毒现象常首先表现为膝反射的减弱或消失 正常孕妇血镁浓度0 75 1mmol L 治疗有效的血镁浓度 1 7 3mmol L 中毒血镁浓度 3mmol L 3 使用注意事项 用药前后和用药期间检查 膝腱反射是否存在 呼吸 16次 分钟 尿量 25ml h或 600ml 24h 4 做好中毒后的处理 镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注 宜在3分钟内 10 葡萄糖酸钙10ml 必要时每小时重复一次 直至呼吸 排尿和神经抑制恢复正常 但24小时内给药不得超过8次 条件许可 用药期间可监测血清镁离子浓度 产后出血的概念和临床表现 1 产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml 是分娩期的严重并发症 是我国产妇死亡的主要原因 80 以上发生于产后2小时内 导致产后出血的原因主要有四大原因 子宫收缩乏力 主要 胎盘因素 软产道裂伤 凝血机能障碍 2 1 阴道多量流血 胎儿娩出后立即流血 色鲜红 应考虑软产道裂伤 胎儿娩出后数分钟出现 色暗红 应 考虑胎盘因素 胎盘娩出后阴道流血较多 应考虑子宫收缩乏力或胎盘 胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血 不凝 应考虑凝血功能障碍 失血表现明显 伴阴道疼痛而阴道流血不多 应考虑隐匿性软产道损伤 如阴道血肿 2 休克症状 烦躁 皮肤苍白湿冷 脉搏细数 脉压缩等 产后出血的治疗 治疗原则 针对出血原因 迅速止血 补充血容量 纠正失血性休克 防止感染 产后出血的护理 一 产后出血的预防 1 加强孕期保健 全面了解孕妇健康情况 对贫血 血液系统疾病或其他全身性疾病要及时纠正 对有妊娠合并症 可能发生产后出血的孕妇应择期住院待产 已确诊为胎盘早期剥离或死胎者应及早处理 并注意防止发生DIC 2 分娩期加强观察 正确的处理 护理三个产程 预防产后出血 1 第一产程加强心理护理 解除产妇思想顾虑和恐惧心理 注意休息 睡眠 加强能量补充 保持精神愉快 避免体力过度消耗 严密观察产程 防止产程的延长 有诱发产后出血因素者 应做好输液 输血的准备 积极防治子宫收缩乏力 2 第二产程宫口开全后 勿使胎头娩出过快 胎头娩出后不可忽略胎肩的缓慢娩出 以免软产道的损伤 助产手术时 避免操作粗暴 严格执行操作规程 3 第三产程 对有诱发产后出血因素者 于胎儿娩出后立即静脉注射缩宫素10 20u 正确处理第三产程 正确判断胎盘剥离征象 在胎盘娩出前不应揉挤子宫或牵拉脐带 以免扰乱正常宫缩 引导适时娩出胎盘 胎盘娩出后 要仔细检查胎盘及胎膜是否完整 有无遗缺 仔细测量和认真估计出血量 特别对于少量持续出血者 以免延误病情 注意血液的凝固状态以便及早发现凝血障碍 阴道手术助产后 应常规检查软产道有无损伤 3 产后出血多发生于产后2h内 要严密观察子宫收缩力及阴道出血量 出血的时间和出血的形式 会阴伤口情况 定时测量血压 脉搏 体温 呼吸 督促产妇及时排空膀胱 一面影响宫缩致产后出血 必要时留置导尿 早期 哺乳 刺激宫缩 减少阴道出血量 高危孕妇 充分做好输血和急救准备 并做好产妇的保暖 二 产后出血的护理措施 一旦发生产后大出血应沉着冷静 反应迅速 在针对不同原因采取止血措施同时 立即通知医生 尽快地恢复血容量 维持各组织 脏器的正常功能状态 切勿惊慌失措 立即采取有效的止血措施 并观察止血效果 1 子宫收缩乏力 立即以一手在耻骨联合上压制子宫下段 另一手按摩子宫底 压出宫腔内的积血和凝血块 给予缩宫素 肌内或静脉注射 宫底注射 经腹壁按摩子宫底 可刺激子宫 从而使子宫壁血窦闭合 方法 站在患者的左侧 左手在耻骨联合上按压下腹中部 将子宫上推 右手置于子宫底部 拇指在前壁 其余四指在后壁 作均匀有节律的按摩 在按摩过程中应将子宫腔内积血压出 以免影响子宫收缩 在按摩子宫的 同时 立即给予肌内注射缩宫素10u 或缩宫素20u加于25 葡萄糖40ml内静脉推注 也可经腹壁直接注入子宫体部肌层 宫底注射 或经阴道注于子宫颈 以加强宫缩 必要时加用麦角新碱肌内注射 注意麦角新碱和缩宫素不宜同时应用 其相互作用抵消 用药后仔细观察 必要时可重复使用缩宫素 2 胎盘滞留 胎盘嵌顿 立即导尿排空膀胱 给予麻醉镇静剂 帮助胎盘娩出 做好阴道手术准备 方法 一手按摩子宫使其收缩 同时轻压子宫底 另一手轻轻牵拉脐带 协助胎盘娩出 胎盘部分粘连 在无菌操作下 徒手剥离胎盘 取出胎盘和残留的胎盘组织 做好术前准备 植入性胎盘不能分离 应立即做好腹部手术的准备 进行子宫次全切除术 3 软产道撕裂伤 产道撕裂持续出血时必须注意是否有出血的血管 立即钳合血管结扎后 缝合裂伤处 防血肿产生 不钳合血管单缝合伤口 必致继续出血产生血肿 缝合时应按解剖关系对整齐 逐层缝合 尽量做到恢复会阴 阴道原来的形态 此患者确诊为阴道裂伤所致产后出血 保守治疗情况无效的情况下 采取了手术治疗 4 凝血功能障碍若发现出血不凝 伤口出血不止等 立即通知医生 同时抽血作凝血酶原 纤维蛋白原 3P试验等 配新鲜血备用 并确保输液途径通畅 5 防止失血性休克患者取平卧位