2018年胰岛素泵剂量调整.ppt

1 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波 双波的应用 2 胰岛素泵工作原理 工作原理 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式 持续24小时向患者体内输入微量胰岛素 基础率 控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素大剂量 控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量 3 胰岛素泵使用的胰岛素介绍 类型 速效胰岛素 诺和锐 优泌乐短效胰岛素 诺和灵 优泌林等浓度 U 100 100U ml 储存 未开封的胰岛素储存温度为2 8 建议放置于冰箱冷藏门处 已开封的胰岛素在室温条件下保质期为28天胰岛素的作用时间如下 注意 泵治疗严禁使用中效 长效 超长效或预混胰岛素 4 胰岛素泵的调节方法 全自动调节 基础量及餐前量均事先设置好 目前多不采用半自动调节 先设置好不同时段的基础量 使其自动输入 而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置 5 用泵前的准备工作 医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测 三餐前后 睡前 0Am 3Am 以及有低血糖或高血糖症状时 固定的饮食计划 在基础率调整结束前 不要食用含脂肪过多的食物 不要在睡前吃零食 中 长效胰岛素的洗脱期 中效 18 20小时长效 至少24小时 6 要求监测八次血糖 早餐前BG中餐前BG晚餐前BG睡前BG 早餐后2小时BG中餐后2小时BG晚餐后2小时BG凌晨3点BG 7 根据CSII控制血糖的目标范围 制定个性化的目标 成年病人的控制目标 空腹 4 4 6 1mmol L老年人5mmol L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖 餐前 5 6 8 9mmol L怀孕时 餐前 3 3 5mmol L餐后2小时 6 7mmol L 8 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波 双波的应用 9 根据用泵前的用量计算 血糖控制尚可 一日总量 用泵前胰岛素用量 80 100 根据用泵前的用量计算 血糖控制不佳 一日总量 用泵前胰岛素用量或适当增加 CSII初始每日胰岛素总量计算 根据体重计算 尚未使用胰岛素 1DM 一日总量 体重kg 0 442DM 一日总量 体重kg 0 6 0 8 10 临床实践应用 根据患者具体血糖情况而定 如血糖正常或接近正常 可以按照常规如血糖过高 应从略少于或相当于原剂量开始临床实际情况 往往为过高血糖 起始需要剂量等于或大于原剂量 稳定后可以逐渐减量 11 胰岛素泵用量计算方法 注 青春期的儿童 因为生长发育 需要摄入更多热量 60 用于餐前量 40 用于基础率 12 用泵前总量 40u 用泵的起始剂量 36u 总基础量 18u 总餐前量 18u 每小时基础率 0 75u h 早 7 2u 中 5 4u 晚 5 4u 90 50 50 1 24 40 30 30 举例 13 如何设置初始基础率 一段法多段法 14 一段法 15 16 多段法 两段 17 降低半夜低血糖时基础率 多段法 两段 18 多段法 两段 19 多段法 三段 20 多段法 多段 21 多段 六段法 系数法 短效胰岛素 X是每小时平均基础率0 6X1 2XXX 0 11 1X0 8X0 00 3 00 8 00 12 00 16 00 20 00 24 00速效胰岛素 0 6X1 2XXX 0 11 1X0 8X0 00 4 00 9 00 12 00 17 00 21 00 24 00 22 六段法举例 患者孟某 体重72KG 用泵短效胰岛素总量44u d基础率总量22 每小时基础率0 9u分段如下 0 6X1 2XXX 0 11 1X0 8X0 51 10 90 91 00 70 00 3 00 8 00 12 00 16 00 20 00 24 00实际基础率总量为21u 23 影响初始基础率设定的因素 胰岛素制剂 中效 长效 预混 口服药OHA活动量精神和心理状态年龄 MiniMed 24 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波 双波的应用 25 血糖精细调整原则 先调基础率 再调大剂量 第一步 先看整体 调整基础率 与控制目标相比 高则增加基础率 低就减少基础率第二步 先调基础率 30原则 餐前 睡前与前一餐后相比 也适用于空腹与3点 3点与睡前相比 血糖升高超过30mg dl 1 7mmol L 则增加基础率 降低超过30mg dl 1 7mmol L 则减少基础率第三步 再调大剂量 50原则 同一餐前后相比 餐后血糖升高超过50mg dl 2 8mmol L 增加餐前大剂量 降低超过50mg dl 2 8mmol L 则减少餐前大剂量注 如果有低血糖发生 则先纠正低血糖 26 基础率从一段到多段的原则 开始可只设一段基础率 根据次日一天的血糖监测结果判断是否需要增加第二段或多段基础率 基础率的调整应在血糖波动之前2 3小时 短效胰岛素 或1小时 超短效胰岛素 27 基础率调整举例 某患者午餐前血糖是5 0mmol l 早餐后2h血糖是10mmol l 本 餐前目标血糖4 4 7 0mmol l 前 餐后2h目标血糖 10mmol l 血糖差10 5 5 1 7mmol l 调整基础率减少0 1u h 28 血糖上升 应增加基础率 基础率 0 000 6u h 23 00 6 7 3 00 6 9 7 00 10 4 基础率 1 0 000 6u h2 3 001 2u h3 7 000 6u h 23 00 6 7 3 00 6 9 7 00 4 6 血糖增幅 2mmol l 基础率可增加1倍 良好而稳定的基础率 黎明现象 在血糖开始升高或降低的2 3个小时前就开始调整基础率 29 如果餐前BG很低 应考虑降低白天基础率 基础率 1 0 000 5u h2 3 000 7u h3 9 000 5u h 6 7 60g 6 0u 7 5 4 5 45g 4 5u 7 4 3 75g 7 5u 6 9 Note 可能需要调整白天基础率的起始时间 5 5 调整后要测试血糖 基础率 1 0 000 5u h2 3 000 7u h3 7 000 6u h 30 某患者午餐前血糖是5 5mmol l 午餐后2h血糖是10mmol l 餐前目标血糖4 4 7 0mmol l餐后2h目标血糖 10mmol l 血糖差10 5 5 4 5 2 8mmol L 增加餐前大剂量 增加多少 餐前大剂量举例 31 胰岛素矫正剂量计算 实际血糖 目标血糖 计算公式 矫正量 胰岛素敏感系数 ISF 胰岛素敏感系数 1500 1800法则 ISF 1500 1800 每日总量 18定义 注射1单位胰岛素2 5小时后血糖降低的数值 mmol L 根据病人每日胰岛素需要量的不同 ISF也相应变化 SkylerJSet DiabetesCare1982 作用 解决任意时间发生的高血糖 32 胰岛素敏感系数 1800 1500法则 33 矫正剂量要注意 餐前测得高血糖可将该纠正剂量100 加入加餐前量餐后测得高血糖可80 给予 扣除 活性胰岛素 睡前测得高血糖可50 80 给予 防止 矫枉过正 34 举例 患者45岁 一日胰岛素总量42U 某点血糖12mmol L 要求控制在6mmol L ISF 1500 42 18 2补充量 12 6 2 3餐前 3U餐后 2 4U睡前 1 5 2 4U 35 总体剂量调节举例 某患 入院前使用胰岛素每日两次注射 总量51u 血糖控制差 入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖 控制目标餐前 6 1mmol L 餐后 8 0mmol L 让我们一起上路吧 36 8u 早餐前 大剂量 7u 午餐前 1 1 16 0020 00 0 8 20 0024 00 0 9 12 0016 00 7u 1 0 1 2 0 6 晚餐前 9 0012 00 3 009 00 0 003 00 第一天 基础率 输入泵内 第一天的粗调完毕 总基础率 19 9U 24h 37 第一步 血糖整体水平离目标都高 这时要首先考虑加大整体基础量 基础率每个分段都增加0 2 0 4u 大剂量先不动 第二天的八点血糖是什么样的呢 38 第三天的八点血糖是什么样的呢 8u 早餐前 大剂量 7u 午餐前 1 1 0 2 0 2 16 0020 00 0 8 0 2 0 2 20 0024 00 0 9 0 2 0 2 12 0016 00 7u 1 0 0 3 0 2 1 2 0 3 0 2 0 6 0 2 0 2 晚餐前 9 0012 00 3 009 00 0 003 00 第三天 基础率 重复第一步 血糖整体水平离目标都高 这时要考虑再加大整体基础量 基础率每个分段都再增加0 2u 大剂量不动 39 第二步 血糖整体水平下降了 这时要考虑细调基础量 使用30原则四前与前一餐后相比 升高超过30mg dl 1 7mmol L 则增加基础率 降低超过30mg dl 1 7mmol L 则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低 第四天八点血糖是什么样的呢 同时由于餐前达到标准 但餐后普遍偏高 考虑粗调大剂量 早餐 午餐大剂量各加一个单位 40 第三步 餐前餐后基本上都接近控制标准了 只是餐后偏高 考虑精细调整大剂量 使用50原则 同一餐前后相比 餐后血糖升高超过50mg dl 2 8mmol L 增加餐前大剂量 降低超过50mg dl 2 8mmol L 则减少餐前大剂量因此可看到午 晚餐前大剂量需要增加 增加方法即1500 1800原则 第五天的八点血糖是什么样的呢 8u 1u 早餐前 大剂量 7u 1u 0 5u 午餐前 1 1 0 2 0 2 0 1 16 0020 00 0 8 0 2 0 2 20 0024 00 0 9 0 2 0 2 0 2 12 0016 00 7u 0 4u 1 0 0 3 0 2 0 1 1 2 0 3 0 2 0 6 0 2 0 2 晚餐前 9 0012 00 3 009 00 0 003 00 第五天 基础率 41 血糖达标的同时 波动性也很小哦 第六天的八点血糖是什么样的呢 42 总结一下过去的五天胰岛素调整过程 43 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波 双波的应用 44 早餐前注射量 短效 用泵时早餐前大剂量 6am 11am基础量总和 再增加10 20 的量中餐前注射量 短效 用泵时中餐前大剂量 11am 5pm基础量总和 再增加10 20 的量晚餐前注射量 短效 用泵时晚餐前大剂量 5pm 10pm基础量总和 再增加10 20 的量睡前注射量 中效 10pm 6am基础量总和 再增加10 20 的量 一天注射4次胰岛素 45 一天注射2次胰岛素 早餐前注射量 用泵时早餐前量 6am 6pm基础量总和 用泵时中餐前量 短效 中效 中效 增加10 20 的量晚餐前注射量 用泵时晚餐前量 6pm 6am基础量总和 增加10 20 的量 短效 中效 注 看一看短效与中效的比例 1 2为30R 1 1为50R 46 内容提纲 用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波 双波的应用 47 影响血糖的食物 碳水化合物 Carbohydrate Carb CHO蛋白质 Protein脂肪 Fat 48 正常波 方波 双波大剂量的意义 正常波 碳水化合物 蛋白质 脂肪 吸收的百分比 进餐时间 小时 餐前大剂量 49 常规大剂量 在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素一般用校正高CHO含量 低脂 低蛋白质 少纤维素的餐或零食后的高血糖 50 方波大剂量 在30分钟到8小时内随时间均匀输注一个大剂量一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况通过随时间延长输注 胰岛素更加符合血糖值使用该特性的建议包括 长时间餐如假期或自助晚餐长时间吃零食由于胃轻瘫而延迟消化 51 双波大剂量 一个常规大剂量后输注一个方波大剂量当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时 可使用该特性 双波大剂量的单位数为常规和方波大剂量单位的总数 52 双波 餐前量的2 3 正常波 normal 餐前量的1 3 方波 square 方波的时间分配 双波 方波大剂量的时间设定 53 20 0 20 40 60 80 100 BG由基线的变化 毫克 分升 方波 2大剂量 1大剂量 双波 0 5 1 0 1 5 2 0 4 0 5 0 由基线起经过的小时数 AdaptedfromChaseetal DiabeticMedicine2002 19 317 321 食用高碳水化合物和高脂肪食物时 双波 大剂量对血糖的控制最好 54 需要考虑的要点 餐前血糖进餐的食物的组成 CHO 蛋白质 脂肪与纤维素 胰岛素 碳水化合物比例 胰岛素敏感系数进餐的时间 快餐或宴会 55 举例 早餐 1两馒头 半斤牛奶 1个鸡蛋中餐 2两米饭 1两瘦猪肉片 适量青菜晚餐 1 5两米饭 1两瘦肉片 2块豆腐干 适量青菜 56 将学到的应用在实践中 优化血糖管理 57 大家一起动动手 58 病人一 李先生用泵前一天两次注射混合胰岛素30R40u 血糖很高 HbA1c8 1 血糖目标 餐后2小时目标血糖值 8mmol L餐前目标血糖值 6mmol L嘱其戴泵期间正常饮食戴泵时选择使用短效胰岛素问题一 用泵的起始总量 三餐大剂量该如何分配 如果使用6段法 基础率又该如何 59 1 用泵起始胰岛素总量 40u 38 9U 2 大剂量 早餐 8u中餐 6u晚餐 6u3 六段基础率 0 6X 1 2X X X 0 1 1 1X 0 8X 0 00 3 000 5u h3 00 8 001 0u h8 00 12 000 8u h12 00 16 000 8u h16 00 20 000 9u h20 00 24 000 6u h基础总量18 9U 60 血糖谱 3 00早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前第一天8 916 512 618 413 98 37 9第二天6 87 7 问题二 病人用泵后初始的胰岛素敏感系数是多少 第一天 早餐后2小时 中餐后2小时发生的高血糖应追加多少胰岛素 第二天 早餐前 中餐前 晚餐前应该注射多少量的胰岛素 从血糖值看 基础率应该如何分段调节 61 1 进院时病人的胰岛素敏感系数 ISF 1500 40 18 2mmol L2 第一天 早餐后2小时追加 16 5 8 2 80 3 4u中餐后2小时追加 18 4 8 2 80 4 2u3 第二天 早餐前的剂量 8 16 5 8 9 2 11 8u中餐前的剂量 6 18 4 12 6 2 8 9u晚餐前的剂量 6 13 9 8 3 2 3 2u4 六段基础率调整 0 00 3 000 5 0 53 00 9 001 0 1 09 00 12 000 8 0 712 00 16 000 8 0 916 00 20 000 9 0 820 00 24 000 6 0 6 矫正大剂量后2h要观察血糖 餐后与餐前的血糖变化超过3mmol L才调整食物大剂量 30原则提前2 4h调整以0 1u h作为幅度变化 62 病人二