肝硬化伴难治性腹水并肝肾综合征1例疑难病例并文献复习综述.ppt

2014年肝脏病MDT第四次学术活动 疑难病例讨论 提供科室 感染 肝病 科时间 2014年8月27日 2020 1 3 1 病史介绍 一般情况 患者陈XX 女性 80岁主诉 因 反复腹胀 浮肿9月 加重2天 于2014 7 25入院现病史 患者9月前因腹胀 纳差 双下肢浮肿 至当地医院就诊 查肝功能异常 遂至我院住院治疗 经抗感染 利尿 护肝 降血压及对症治疗 好转后出院 后多次至我院治疗 2天前因症状再次加重入住我院 既往史 有类风湿性关节炎50余年 未治疗 高血压20余年 予络活喜降压 血压控制尚可 有慢性阻塞性肺疾病史20余年 1月前有骨折史 具体诊治不详 2020 1 3 2 入院体检 神清 精神软 皮肤巩膜黄染 浅表淋巴结未及肿大 颈软 气管居中 呼吸音粗 两肺未闻及明显干湿啰音 心脏听诊无殊 腹明显膨隆 似蛙状腹 质软 无压痛及反跳痛 肝脾触诊欠佳 移动性浊音 双下肢水肿 左下肢肤色较深 前端红肿明显 肤温高 NS 入院诊断 1 非酒精性脂肪性肝炎肝硬化失代偿期2 慢性阻塞性肺疾病3 高血压3级很高危4 类风湿性关节炎5 甲状腺结节 2020 1 3 3 血常规 CRP 住院期间主要实验室检查 2020 1 3 4 尿常规大便常规 OB8 18呕吐物隐血试验 2020 1 3 5 肝功能 2020 1 3 6 肾功能8 16查24小时尿钠 4mmol 24小时 24小时尿钾 16mmol 24小时 24小时尿量1000mL 低钠血症纠正效果不理想 2020 1 3 7 凝血类CA125其它肿瘤标志物未见明显异常 2020 1 3 8 腹水生化和腹水常规 2020 1 3 9 24小时尿量 单位 ml 24h 2020 1 3 10 腹腔引流量 单位 ml 前期平均600ml d 后期平均2000ml d 腹水消退不明显 2020 1 3 11 其它实验室检查 2014 07 30血培养及鉴定 未检到真菌 未检到嗜血杆菌属 普通培养5天无细菌生长 厌氧培养5天无细菌生长 2014 07 30降钙素原0 12ng ml 3P试验阴性 2014 08 08乙肝三系 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb IgG HBcAb IgM 结核抗体阴性 丙肝抗体阴性 2014 08 14降钙素原0 20ng ml 腹水细胞蜡块未找到肿瘤细胞 腹水涂片未找到肿瘤细胞 腹水液基细胞学未见肿瘤细胞 2020 1 3 12 入院后主要辅助检查 脑电图 轻度异常 全腹部CT平扫 增强 肝硬化 门脉高压形成可能 慢性胆囊炎 肝左叶钙化灶 腹腔积液 大量 盆腔积液 上腹部MR平扫 增强 肝硬化伴多发再生结节 门脉高压 胃底静脉 肠系膜血管及后腹膜血管曲张 大量腹水 胆囊内异常信号 考虑泥沙样结石可能 胆囊炎 双肾脂肪囊渗出性改变 左肾小囊囊肿 双侧背部腹壁软组织渗出性改变 肝脏CTA 上下腹盆腔平扫 增强 1 肝硬化伴多发再生结节形成可能 建议增强MR检查 2 门静脉高压 门脉内未见充盈缺损 3 慢性胆囊炎 4 肝左叶钙化灶 5 腹腔积液 大量 6 盆腔积液 头颅 胸部CT平扫 两侧基底节区及侧脑室旁散在缺血梗死灶可能 建议MR检查 脑萎缩 右肺上叶后段及左肺舌叶慢性炎症 两侧局部胸膜增厚 附见肝硬化 腹水 心电图 大致正常心电图 2020 1 3 13 入院后主要治疗 入院后第1天 主要考虑患者大量腹水 肝功能异常 肝性脑病倾向 骨折后继发软组织感染 予速尿片 螺内酯利尿 优思氟 阿拓莫兰 曼新妥护肝 复方氨基酸抗肝性脑病 阿乐欣抗感染等对症治疗 入院后行放腹水治疗 第2 10天 平均引流约600ml d 腹水消退不理想 第11天至出院 每天输入白蛋白后大量放腹水治疗 平均放腹水约2000ml d 腹水消退仍不理想 入院后第2天开始停速尿 改泽通加安体舒通利尿 并开始行浓氯化钠补钠治疗 低钠血症纠正效果不理想入院后第5天开始停阿乐欣改倍能抗感染 入院后第8天 患者腹部出现压痛 PCT 降钙素原 0 12ng mL 提示感染性炎症 考虑腹腔感染控制不佳 加用甲硝唑抗腹腔厌氧菌感染 2020 1 3 14 入院后第9天 患者出现突发右下肢阵痛 经神经科会诊后考虑皮神经炎 予加巴喷丁止痛治疗 开始补充人血白蛋白纠正低蛋白血症及扩容治疗 入院后第11天 因治疗效果不理想 进行全院多科室疑难病例讨论 意见如下 诊断 1 肝硬化失代偿顽固性腹水腹腔感染低钠血症2 门脉血栓待排3 恶性肿瘤待排4 股外侧皮神经炎5 左下肢继发性软组织感染6 高血压病7 慢性阻塞性肺疾病 建议进一步完善CTA门脉重建 腰椎MR 双下肢肌电图等检查 治疗上继续倍能联合甲硝唑抗感染 小剂量加巴喷丁口服止痛 输注白蛋白后放大量腹水 利尿 纠正低钠血症 入院后第12天 抗生素加用可乐必妥 因腹水难消 利尿药联合多巴胺加强利尿 入院后第15天 开始输入同型血浆 2020 1 3 15 入院后第20天 为避免增加二重感染风险 暂停所有抗生素 因严重低钠血症 肾功能损伤加重倾向 暂停利尿剂治疗 改托伐普坦 一种脱水药物 脱水利尿治疗 尿量增加不明显 入院后第21天 开始加用去甲肾上腺素24小时维持微泵改善肾脏血液灌注加强利尿 尿量增加仍不明显 入院后第23天 患者出现血钾偏高 加用高糖及葡萄糖酸钙对抗高钾血症 入院后第25天 患者感腹部灼热 解稀便数次 呕吐胃内容物数次 查大便隐血 呕吐物隐血 考虑到消化道大出血随时可能危及患者生命 与患者家属沟通告知病情后 家属表示理解并拒绝继续治疗和抢救 要求出院 遂予出院处理 2020 1 3 16 主要病情及诊治情况总结 患者陈XX 老年女性 80岁 因 反复腹胀 双下肢浮肿9月 加重2天 于2014 7 25收住入院 主要诊断 1 肝硬化失代偿期 顽固性腹水 严重水电解质紊乱 低钠血症 低氯血症 2 消化道出血 3 肝肾综合征倾向 4 慢性阻塞性肺疾病5 尿路感染6 肺部感染 住院期间主要治疗 利尿 护肝 放腹水 输白蛋白和血浆 抗感染 纠正低钠血症及对症处理治疗 住院治疗期间 腹水消退不明显 低钠血症纠正效果不理想 肾功能有进行性恶化趋势 并出现多种并发症 于2014 08 18日出院 住院共计25天 2020 1 3 17 讨论 肝硬化的原因 难治性腹水 肝肾综合征 该患者还可能有哪些并发症 该患者的严重电解质紊乱该如何处理 低钠血症的诊断和治疗 2020 1 3 18 导致肝硬化的原因 病毒性肝炎酒精性肝病非酒精性脂肪性肝病药物性或化学毒物性损伤长期胆汁淤积性 包括原发性和继发性 遗传与代谢性淤血性免疫紊乱隐源性 2020 1 3 19 难治性腹水的诊断和治疗 诊断必须条件 应用药物治疗 螺内酯400mg d 呋塞米160mg d 至少1周 盐摄入量 90mmol L 治疗无反应 4天体重 0 8Kg 尿钠排出量小于摄入量 短期内腹水再次复发 腹水较少的4周内再次出现2级或3级腹水 利尿剂诱导的并发症 肝性脑病 肾损害 低钠血症 低钾或高钾血症 治疗原则 反复放腹水 同时输入白蛋白 每放1L腹水同时输入8g白蛋白 仅对无并发症 病情稳定的患者使用利尿剂 限盐治疗 在利尿剂治疗的情况下 每日尿钠 30mmol L 可停用利尿剂 反复放腹水治疗无效者 可行TIPS治疗 肝移植 2020 1 3 20 肝肾综合征的诊断和治疗 诊断标准 存在肝硬化合并腹水的基础疾病 血肌酐 133ummol L 停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后血肌酐值没有明显改善 将至133ummol L以下 排除休克 目前或近期没有使用肾毒性药物 排除肾实质性疾病 尿蛋白 500g d 尿红细胞 50 HP 和 或 超声下肾实质病变 治疗原则 积极改善肝功能 纠正水电解质和酸碱失衡 维持内环境稳定 治疗肝脏原发病及并发症 停用所有利尿药 缩血管及改善肾血流量的药物 a 血管加压素类药物 特利加压素 b a 肾上腺素受体激动剂 去甲肾上腺素或米多君 奥曲肽 上术两类药物联合输注白蛋白 可进一步改善肾脏关注 血液净化治疗 TIPS 器官移植 2020 1 3 21 高容量性低钠血症的诊断和治疗 诊断 高容量性低钠血症 稀释性低钠血症 血清钠降低 130mmol L 同时伴有细胞外液的增加 表现为腹水和水肿 可继发于肝硬化并发症 治疗原则 限制水摄入 每日 1L 出现症状者需补充氯化钠 原则上控制在120 125mmol L