贵阳市科技计划项目申报书.doc

_年度贵阳市科技计划项目申 报 书计划类别： 科 技 金 融 补助类别： 申请单位： （盖章）填报日期： 贵 阳 市 科 学 技 术 局 制12填表说明一、本表适用于贵阳市科技型企业及相关投融资机构申请科技金融计划补助资金使用。二、补助类别：（一）投资风险补助；（二）投资保障补助；（三）科技贷款补助；（四）科技担保补助；（五）科技保险费补助；（六）银行、科技担保机构专项风险准备金补充。申报补助的条件与补助方式及标准按照贵阳市科技金融专项补助资金管理暂行办法执行。三、装订要求：（一）装订顺序为：申请表、附件资料；附件资料刻录成1张光盘，申报时一并提供。（二）装订方式为左侧A4纸面胶装。贵阳市科技金融专项补助资金项目申请表 （投资风险补助类） 申请单位名称性质创业投资企业 创业投资管理企业 服务机构开户行名称账号法定代表人电话联系人电话邮箱传真成立时间地址注册资本（或出资额）备案机关首期出资额投资专职管理人员数（具备2年以上创业投资或相关业务经验）已投资贵阳市科技型企业累计额（创业投资企业填写）管理的创业投资资本（创业投资管理企业填写）正在辅导的科技型企业累计数（具有投资功能的中小企业服务机构填写）对科技企业投资或委托管理的投资累计额（具有投资功能的中小企业服务机构填写）提供资料明细1、2、3、4、5、6、7、8、申请单位承诺书我单位郑重承诺：本申请表所填报内容和所提交的材料均为真实合法，我单位对此承担一切法律责任。创投机构（公章） 法定代表人（签字） 年 月 日贵阳市科技金融专项补助资金项目申请表 （科技贷款补助、投资保障补助、科技担保补助、科技保险补助类） 申请单位名称地址成立时间组织机构代码注册资本开户行名称账号信用等级贷款证号法定代表人手机电话联系人手机电话邮箱传真性质国有企业集体企业外商投资企业民营企业有限责任公司股份有限公司合伙制企业科研院所所属行业企业发展所处阶段种子期 成长期 扩张期 上市筹备期 第二轮融资期职工人数大专以上科技人员占职工总数比例研发人员占职工总数比例研发经费占销售额的百分比年销售额净资产贷款项目名称项目总投入已完成投资总额自筹资金科技贷款金额贷款起始时间贷款银行贷款利率上年度已付利息本年度已付利息担保公司抵（质）押担保贷款方式固定资产 知识产权 订单 应收账款 未来收益 股权 其他知识产权质押贷款金额订单、应收账款、股权等质押贷款金额担保费率担保费总额投保保险公司投保起始时间保险品种产品研发责任险关键研发设备险营业中断险出口信用险健康险意外险其他投保额保险费率本年度已付保险费上年度已付保险费获得创投机构投资额创投机构名称获得创业投资时间获得创投机构投资步骤签订投资意向书 签订辅导承诺书 创投机构完成投资完成上市步骤完成股改与上市辅导 上市申请材料报中国证监会正式受理 通过发审委审核和证监会核准 股票发行并挂牌上市 完成境外上市完成“新三板”挂牌步骤已与券商签订服务协议以及其他中介机构签订相应服务协议 已取得中国证券业协会出具挂牌的备案确认函 已在代办股份转让系统挂牌发行集合票据、集合债券步骤主承销商、中介机构尽职调查，准备注册材料或申请材料 注册材料上报交易商协会注册或债券发行申请获国家有关部门核准 正式发行申请科技贷款补助（万元）申请科技担保补助（万元）申请科技保险补助（万元）申请投资保障补助（万元）合 计提供资料明细（根据不同申请类别提供相应资料）12345678申请单位承诺书我单位郑重承诺：本申请表所填报内容和所提交的材料均为真实合法，我单位对此承担一切法律责任。申报单位 （公章）法定代表人（签字） 年 月 日贵阳市科技金融专项补助资金项目申请表 （银行、担保机构风险准备金补助类） 申请单位名称地址注册资本成立时间法定代表人手机电话联系人手机电话邮箱传真银 行 填 写上年度发放科技贷款项目数本年度发放科技贷款项目数上年度新增（一年期以上）科技贷款金额本年度新增（一年期以上）科技贷款金额其中：上年度知识产权质押贷款金额其中：本年度知识产权质押贷款金额本年度科技贷款占当年贷款额%科技贷款利息合作担保机构2011年获得申请银行贷款的科技型企业列表贷款企业名称行业领域贷款项目名称贷款利率贷款总额当年实际贷款额申请补助金额（万元）担 保 机 构 填 写合作银行担保放大比例平均担保费率%在科技担保额在科技担保企业数在科技担保笔数上年科技担保余额当年科技担保余额新增余额当年科技贷款担保额占担保总额%投融资专职人员数（具有3年以上专业经验）2011年得到申请担保公司担保的科技型企业列表担保科技企业名称科技企业项目名称行业领域担保费率担保额担保方式申请补助金额（万元）提供资料明细1、2、3、4、5、6、7、8、申请单位承诺书我单位郑重承诺：本申请表所填报内容和所提交的材料均为真实合法，我单位对此承担一切法律责任。银 行（公章） 法定代表人（签字） 年 月 日担保公司（公章）法定代表人（签字） 年 月 日附件资料（一）申报投资风险补助项目提供的附件资料1.营业执照、法人证、税务登记证、组织机构代码证等复印件；2.上一年度会计报表和审计报告；3.内部投资决策机制、风险控制机制的制度文件复印件；4.创业投资机构有关批准、备案材料复印件；5.公司简介及主要投资管理人员简历；6.公司验资报告（所管理或受托管理的创投资金规模的证明文件）；7.以往投资的科技型中小企业列表（包括被投资企业名称、行业领域、投资时间、投资金额、占股比例、投资后运营业绩）；8.已在辅导的科技型中小企业列表（包括企业名称、成立时间、行业领域、辅导时间）；9.投资分析报告（创业投资机构通过对被投资企业管理团队、技术及产品服务、市场、财务等方面的尽职调查，做出的投资分析、评价和决策）；10.投资后的企业营业执照复印件；11.投资变更后的企业章程复印件；12.创业投资机构投资到位证明文件：验资报告、工商变更登记核准通知书，投资协议等复印件；13.被投资企业上一年度企业财务报表和审计报告；14.有关证书复印件：如创新基金立项证书，有关科技计划立项证明，高新技术企业证书等；15.其他有关材料。（二）申报投资保障补助项目提供的附件资料1. 被投资企业营业执照、法人证、税务登记证、组织机构代码证等复印件；2. 上年度企业、财务报表、审计报告，最近一个月的资产负债表和损益表；3.投资分析报告（创业投资机构通过对企业的管理团队、技术及产品服务、市场、财务等方面的尽职调查，做出的投资分析、评价和决策）；4.双方签署的投资意向书复印件，主要内容包括：(1)企业基本情况；(2)辅导期时间（原则上一年以内）应达到创投机构投资的标准和条件；(3)拟投资金额和所占股权比例；(4)双方违约责任的追究等；5.双方签署的辅导承诺书复印件，主要内容包括：(1)辅导起止时间；(2)创业投资机构对企业提供无偿创业辅导的内容；(3)辅导目标及应达到的投资条件；(4)双方违约责任的追究等；6.拟上市、拟到新三板挂牌的科技企业需提供股改等证明材料；企业与券商及其他中介机构签订的服务协议；申请材料及有关部门受理证明；中国证券业协会出具的同意企业进入股份转让系统挂牌的备案确认函；企业已经在代办股份转让系统挂牌的证明材料；股票核准发行、挂牌上市有关证明文件等；7.参与市科技局组织的集合票据、集合债券发行的科技企业需提供主承销商、中介机构尽职调查材料、注册材料，或申请材料以及有关注册文件、核准文件等； 8.被投资企业的验资报告；9. 营业执照变更后复印件；有关证书（如创新基金立项证书，有关科技计划立项证明，高新技术企业证书等）复印件；10.其他有关材料。（三）申报科技贷款补助项目提供的附件资料1. 企业营业执照、法人证、税务登记证、组织机构代码证等复印件； 2.上年度会计报表和审计报告； 3.年度贷款利息汇总明细表；4.贷款单位核心技术、产品简介及市场分析；5.与银行签订的项目贷款合同复印件（指一年及以上期贷款）； 6.银行出具利息单及付款相关凭证复印；7.其他证书（如高新技术企业证书、有关科技计划立项证明、企业荣誉证书、专利证书、ISO质量体系认证证书等）复印件；8.其他有关材料。（四）申报科技担保补助项目提供的附件资料1. 企业营业执照、法人证、税务登记证、组织机构代码证等复印件； 2. 上年度企业财务报表和审计报告； 3. 融资担保合同复印件； 4. 担保费用支出票据复印件；5. 企业核心技术、产品简介及市场分析：6.有关证书（如高新技术企业证书、有关科技计划立项证明、专利证书、ISO质量体系认证证书等）复印件；7.其他有关材料。（五）申报科技保险费补助项目提供的附件资料1. 企业营业执照、法人证、税务登记证、组织机构代码证等复印件； 2.上年度企业财务报表和审计报告； 3保险合同复印件；4. 保险费用支出票据复印件；5. 企业核心技术、产品简介及市场分析；6.有关证书（如高新技术企业证书、有关科技计划立项证明、专利证书、ISO质量体系认证