中医药与循证医学剖析.ppt

循证医学与中医药现代化 延吉市中医院金贤国 循证医学的定义 将最好的医学研究证据 临床专门技术和病人评估应用于临床诊断和治疗中 另一定义 是基于现有最好的证据 兼顾经济和社会效益 以及价值取向 进行医疗实践的科学 更确切的说是关于如何遵循循证依据进行医学实践的科学 广义 包括一切医疗卫生服务的循证实践 循证医学三要素 收集最新最可靠的科学研究证据 通过基础医学和临床随机研究找到更敏感 准确的疾病诊断方法 有效安全的治疗手段 循证医学 熟练的临床经验 运用临床经验对病人的健康状况做出综合评价 提出可能的诊断和拟采用的治疗方案 病人的特殊情况 针对各个病人对就医的选择 对疾病的担心程度而采用不同的治疗方案 中医药现代化的内涵 中医药理论和实践的科学化和国际化 一个跨文化的等式 结合患者的实际情况 应用证据 辩证论治和个体用药 后效评价1 结局 终点指标西医 中医2 生命质量或生活质量西医 中医 一个跨文化的等式 答 辩证论治和个体化用药是指导临床治疗实践的原则 而不是临床研究的方法学 中医与循证医学的接合点 循证医学是遵循最佳科学证据的临床医学实践过程 包括创证和用证两个主要环节 最佳证据是循证医学的基础 诊断试验和干预措施的最佳证据 是临床决策的根据 中医与循证医学的接合点 辩证 就是中医临床获得诊断最佳证据的过程辩证论治和个体用药符合循证医学的临床实践过程最佳证据 辩证论治和个体用药 中医循证医学 中医与循证医学的接合点 鸿沟 诊断最佳证据 中医一些独特的诊疗方法和理论远较主流医学复杂 用现代科学技术较难解释 主观感觉较多 客观指标较少 摘自陈可冀 刘保延 赖世隆等 循证医学 辩证 的重复性和可操作性是中医诊断最佳证据的重大课题 中医临床治疗研究的常见问题质量低同一方剂研究数量少自拟方多高质量证据少 鸿沟 治疗最佳证据 中医循证医学急需最佳证据 最佳证据的研究是中医循证医学的第一要务没有最佳证据 一切技术的进步都将失去价值没有最佳证据 中医循证医学如无根之木 无米之炊 中医药循证医学必须做的两件事 诊断最佳证据 治疗最佳证据 方剂学和临床研究 临床研究的系统评价 测量标准和方法学 方法和测量标准国际化 一 循证医学在中医药研究中的应用 中医药临床研究的特点循证医学在中医药临床研究应用的意义当前开展中医药循证医学研究中亟待解决的问题中医临床试验研究如何实践循证医学 一 中医药临床研究的特点 1 尊经典 重考据在中医药发展过程中 经典对实践的指导作用是不言而喻的 一代一代的中医大家无不从 内 难 伤寒 中吸取养料 从而在医疗实践中左右逢源 上下其手 在言必称经论典的氛围之下 对文献的考据可谓洋洋大观 从全元起 成无已始 内经 伤寒 的注者达数百余家 考身世 考故里 考学术渊源 考流派 考字句 考文法等等 不一而足 前人的认识虽然启迪我们的思维 但同时也限制我们的思维 使我们在遇到棘手的临床问题时 总是习惯于从古人的片言只字中去寻找佐证 而不是从现有的大量的临床研究中去寻找证据 其结果 使得中医药对某些疾病的特殊疗效 终因缺乏高质量的临床研究证据 而未被当今世界充分承认和利用 殊为可惜 2 重视临床实践 疾病防治和养生保健 中医药学是数千年来历代中医临床经验的荟萃和积累 因此 临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的构建和发展中具有不可估量的价值 与西医从动物实验到临床研究的过程有着显著的差异 中医药直接应用于临床实践 避免了推演结论时从动物到人的种属差异 这体现了临床研究方法学对中医的学术发展的重要作用 唯一具有完整理论体系的传统医学 中医药学认为人体的生命活动是在内外环境多种因素相互作用而维持的动态的 相对平衡的过程 强调 正气存内 邪不可干 阴平阳秘 精神乃治 认为人体平衡失调 即为不健康 中医药学就是通过调整阴阳平衡 达到养生 防病 治病的效果 诚然 经验是可贵的 但并非总是可靠的 循证医学的实践使人们认识到 长期 广泛应用的治疗方法 或经验 并非都是有效 而一些似乎无效的治疗方法 或经验 经大样本多中心的随机对照实验后被证实为真正有效或利大于弊而被推广 应用 循证医学虽不排斥个体的 少数人的经验 但更加强调的是从严格的大样本的科学研究和众多医师实践为内容的经验 因此 应用循证医学的方法学 临床试验中应用随机 对照 盲法的一般原则 同时结合中医药理论与临床特点 提高中医临床研究设计的科学性和合理性 3 医药学传统研究方法对中医理论体系以及诊疗体系的形成和发展发挥了重要作用 中医药的传统研究方法无疑对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展曾发挥了极其重要的作用 传统的研究方法内容极其丰富 既有如归纳 演绎 推理判断等哲学方法 也有如观察法 比较法 类比法 分类法 调查法等一般的科学方法 可以说 中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程 然而我们也必须看到 由于长期的封建统治 束缚了生产力和科学技术 许多已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善 中医药传统科研方法着重于宏观性 整体性和直观性 三多 宏观描述较多 综合推理较多 直观观察较多 优势 三少 精确量化较少 具体分析较少 实验研究较少 劣势 三少 在一定程度上阻碍了中医药学的发展 正确地应用和借鉴现代科研方法学 合理地继承中医学的传统研究方法 促进两者的有机结合 将对发挥中医药学固有的优势将有十分重要的意义 中医药优势与特色 1 系统的生命科学理论2 个体化的诊疗体系3 综合调节的医疗手段和方法4 丰富系统的养生保健理论和实践5 浩瀚的古典医籍文献信息资源6 融自然 人文科学于一体的学科特色 制约优势发挥的关键问题 1 技术手段落后 现代科技含量较低 如信息获取不足 个体化诊疗的准确性 可重复性和分辨力较低 2 缺乏现代社会可以接受的评价标准和技术标准 临床疗效是中医存在的基础 也是现代健康产业发展的根本动力 但中医学到目前为止尚未建立起现代社会可以接受 符合中医自身规律 可以客观评价中医临床疗效的评价方法和评价标准 阻碍了人们对中医的接受和选择 3 学科的现代科学基础薄弱个体化的整体治疗 多种方法的综合干预是中医临床治疗的主要策略 但现有评价方法和统计学方法还不能满足中医研究的要求 4 以病为本 的办院观念和模式的束缚 生物医学模式 以病为本 生物 社会 心理 环境医学模式 以人为本 二 循证医学在中医药临床研究应用的意义 中医药领域进行循证医学研究的必要性 RCT及其系统评价有着不可替代的独特价值 在当今的临床诊疗和卫生决策等方面发挥着越来越大作用 单个的研究和RCT 系统评价等缺如 致使中医药确切的临床疗效未得到科学证实 三 当前开展中医药循证医学研究中亟待解决的问题 中医药治疗性研究文献系统评价建立具有相对 金标准 的证候专家量表中医药的随机对照临床试验建立综合的中医药临床疗效评定标准 1 中医药治疗性研究文献系统评价目前中医药临床研究论文 包括有较大影响的中医药学术期刊上发表的论文普遍存在采用临床随机对照试验 RCT 方法进行临床研究论文很少的现象 有人对 中国中西医结合杂志 1991 1996年间的临床试验报告论文进行分析表明 全文型RCT论文仅占24 5 而且在这部分RCT论文中 大多数对随机的方法描述不清 可靠性值得怀疑 这与中医临床研究的复杂性 专业研究人员的缺乏以及对科研方法学应用未予以充分重视等因素有关 提高中医药研究人员科研素质 以提高中医药临床研究论文的质量和水平 开展中医药文献系统评价 我们需要对以往的临床研究文献进行系统的回顾分析 发现以往研究中存在的问题 并找出解决问题的对策 以便在今后的临床研究中加以纠正 通过系统评价 SR 或Mate分析可以发现并证实中医药治疗的有效性 同时也可以为中医药基础研究提供研究方向 避免低水平地重复国外或西医的有关实验 提高资源的利用水平 如果可能应该对目前有代表性的中医药治疗药物开展多中心 大样本的随机对照临床试验 以确切评价其临床疗效 对中医的四诊的研究也可以尝试进行系统评价 中医药的系统评价体系在考虑与国际接轨的同时 立足于中医药的优势 有利于使中医药为国际医学界接受 2 建立具有相对 金标准 的证候专家量表辨证论治是中医学的灵魂 而辨证论治的核心环节是对 证 的认识和把握水平 证 是疾病过程中某一阶段 时点 机体对内外致病因素作出的综合反映 在宏观上表现为特定的症状 体征 舌象 脉象等 的有机组合 是从整体观出发对疾病内在变化的概括 同一证候可以出现在多种疾病中 而同一疾病也可表现多种证候 长期以来 证 的标准化问题一直困扰中医药的研究工作 如冠心病心衰 按中医辨证属阳虚水泛 但却有 胸痹 咳嗽 喘证 水肿 痰饮 心悸 等不同的名称 使非谙于中医之道者无所适从 如果将病与证相结合 按照 以病辖证 原则 将中医的证限定在西医病的范畴 如将上述病例诊断为冠心病心衰 阳虚水泛证 使治疗和研究完全在可控的条件下进行 不仅为中医药的科研和国际间的交流带来诸多的便利 而且也为循证医学客观证据的获取创造了前提条件 主 客观指标相结合中医学的辨证是以症状 舌象 脉象等一系列主观指标或软指标为依据 并且很大程度上还有赖于研究者的个人经验 证候研究的客观性成了亟待解决的难题 而现代医学强调单纯的生物学指标 即所谓客观指标或硬指标 包括实验室理化检测和体征发现诸如血脂 血糖 血压等 循证医学则强调主 客观指标相结合 将病死率 致残率 生存期以及心脑血管系统的重要临床事件如急性心梗 卒中 猝死等作为主要的结局指标 并十分重视对病人主观感受 功能状态 生存质量和卫生经济分析的评价 而单纯的生物学指标被视为次要指标 次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相关性 并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义 主 客观指标的结合 促使人们对疾病的认识从宏观到微观 从机能到形态更加广泛 深入 同时对循证医学的证据的收集也更加全面 系统 3 中医药的随机对照临床试验到目前为止 临床随机对照试验仍然为医学界所公认是对干预措施有效性评价提供最有力支持强度的研究方法 应用随机对照试验对中医药有效性评价 也具有同样的价值 随着临床流行病学在中医系统的引入 中医药临床研究中随机对照试验也逐步得到重视 临床试验设计也正在提高 由于方法学上的诸多问题和应用范围的有限 加上中医药治疗特点给研究带来难度 中医药临床研究应该遵循随机 对照 盲法的一般原则 同时结合中医药的理论与临床特点开展临床试验研究 1 客观评估临床疗效临床疗效是一切中医药研究的基础 目前 中医临床疗效在一定程度上是一种随机现象 疗效的评定标准也不一致 确有实效者 必须是可重复测得的非偶然性疗效 且应除外心理暗示作用的药理疗效 即排除心理影响引起的测量偏倚 有些疾病可以自愈或自然缓解 如胃炎 溃疡性结肠炎等 评价临床疗效时应予注意 更有一些所谓的 面子疗效 纯属主观表达 应予剔除 为达到这种高起点 成规模的新疗效评定水平 必须引入循证医学方法 采用临床流行病学中重复 对照 随机三大原则 设计 衡量 评价三大功用 收集 整理 分析资料三大步骤 以排除各种干扰和误差 形成高质量的临床研究证据 使中医药有效性的评价建立在牢固的科学基础之上 2 放弃偏见 注重联合临床流行病认为 大样本 多中心的随机对照实验 RCT 是评价一种治疗措施的最佳方法 也是该疗法有效性和安全性最可靠的依据 近年来 国际间的大样本 多中心的RCT引发了治疗上的革命 如消化性溃疡的抗菌治疗 支气管哮喘的抗炎治疗等 长期以来 中医学的临床研究大多为个案报道 经验总结和病例总结 RCT所占的比重甚低 而大样本 多中心的RCT几乎缺如 因此 我们应该克服学派之争和门户之见的传统陋习 联合力量 组织攻关 对重大疾病的综合治疗方案的有效性进行大样本 多中心的RCT 只有这样 才能真正加速中医药走向世界的进程 四 中医临床试验研究如何实践循证医学 1 明确自己在推进中医药现代化中的责任2 接受循证医学的教育和培训 3 因人因事制宜 选择参与循证医学的方式作为医务工作者来说 无论是在校的医学生 还是临床医生或医学研究者 都可以选择不同的方式参与循证医学 1 查阅证据 了解动态 洋为中用 西为中用 更新知识 2 检索文献 建立循证医学的数据库 3 结合工作实际 使用证据 4 设计并进行RCT 5 参与中医药系统评价 二 系统评价的方法与原则 系统评价概述系统评价的方法系统评价的原则系统评价计划书的撰写 一 系统评价概述 目前人们处于信息爆炸时代 世界上每年有200万篇以上有关生物医学的文章发表在2万多种杂志上 一个内科临床医师需要每天不间断地阅读19篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展 新研究结果 临床医师 医学研究人员和其他决策者正处于被大量难于驾驭的信息所淹没的状态 因此 为了节省阅读时间和尽快获得本专业的最新进展和信息 多数临床医师喜欢阅读医学文献综述 1979年 英国著名流行病学家ArchieCochrane首先提出将专业领域的所有随机对照试验收集起来进行系统评价 为临床医疗实践提供可靠依据 这一观点得到国际医学界的广泛影响 随着方法学的日趋完善 高质量的文献综述 特别是系统评价的出现 确实为临床医务工作者提供了大量真实 可靠的医学信息 以指导临床医疗实践和科研工作 临床医师需要系统评价有效地整理已有的信息 从而为作出合理的决策提供科学依据 特别是当众多试验结果互相矛盾时 系统评价可以提供一个可靠的综合答案 为改进和提高临床治疗试验的水平提供依据 1 系统评价的概念 系统评价 systematicreview SR 是一种临床研究方法 是针对某一具体的临床问题 系统 全面地收集全世界已经发表或未发表的相关的临床研究文章 用统一的科学评价标准 逐个进行严格评价和分析 筛选出符合质量标准的文献 用统计学方法进行综合 必要时进行定性或定量合成 Meta analysis 得出综合可靠的结论 同时 随着新的临床研究结果的出现而及时进行更新 2 系统评价与传统综述的异同点 文献综述的目的 为了某一领域和专业提供大量的新知识和新信息 使读者在最短时间内了解某一领域的研究概况和发展方向 文献综述分类 1 传统的叙述性文献综述 2 系统评价 传统文献综述和系统评价的相同点 传统的叙述性文献综述和系统评价均为对原始的临床研究文献进行分析和总结 均为回顾性 观察性的研究 它受到原始研究质量的制约 两者均存在偏倚 随机误差的问题 传统文献综述和系统评价的不同点 传统的叙述性文献综述 传统的叙述性文献综述常常涉及某一问题的多方面 如高血压病的病理 病理生理 流行病学 诊断方法与预防 治疗 康复的措施等 做出综合性描述 全面反映过去某一专题过去和现在的状况和发展方向 往往有助于了解某一疾病的全貌 系统评价 SR SR常集中研究某一具体临床问题的某一方面如高血压病的治疗和康复的措施 具有相当的深度 有助于某一具体疾病的诊治 无论是哪一种文献综述 其质量取决于收集到文献的全面程度和质量 以及用于综合资料的方法 减少可能存在偏倚和错误的程度 传统叙述性文献综述和系统评价的区别 Mulrow 1998 二 系统评价的方法 系统评价是一种全新的文献综述 它的过程是一项研究的过程 采用严格 系统的方法 其步骤有一定的规律 系统评价的方法正确与否 对其结论的真实性 可靠性起着决定的作用 进行Cochrane系统评价有八个步骤 1 提出问题 确定研究题目 制订系统评价计划书 系统评价是为了医疗保健措施的管理和应用提供决策的依据 特别适用于某些干预措施的利弊根据单个临床研究结果难于确定 或临床上防治方面不肯定 有争论的重要临床问题 有助于临床医生进行医疗决策 系统评价的题目确立之前 首先要检索了解该问题是否已经存在或已经在进行该系统评价 如果该系统评价已经存在或进行 则要考虑更新或重新再选择一个新的系统评价 系统评价的问题要有科学性 并可能通过研究的结果得到回答 提出的问题包括四个方面要素 研究对象干预类型或暴露因素评价的结局主要研究设计的类型 系统评价的题目确立 制订计划书 包括系统评价的题目背景目的收集文献的方法和策略选择合格的文献的标准评价文献质量的方法收集和分析数据的方法结果的分析和报告 注意点 系统评价研究的问题必须在制订计划书和收集文献前确定 以避免作者根据原始文献的数据信息和结果改变系统评价的题目及内容 导致结论的偏倚 2 检索收集文献 制定检索策略 全面 系统地收集相关的文献资料是系统评价与传统的叙述性文献综述的关键区别 为了避免出版偏倚和语言偏倚 应该围绕要解决的问题 按照计划任务书中制订的检索策略 采用多渠道和系统进行检索 除我们最常检索的电子数据库 电子光盘 期刊工具 如MEDLINE等 还要收集其他尚未发表的文献资料 如学术报告 会议论文 毕业论文等 对已经发表的文章 有Cochrane协作网的工作人员采用手工检索的方法逐篇查寻随机对照试验 建立了Cochrane图书馆试验注册库和专业小组试验注册库 既可以弥补检索工具的不足 确保综合地 免于偏倚 减少不需要的重复工作 又有助于系统评价的研究者可以最快地获得相关的原始文献资料 3 选择文献 选择文献是根据事先拟订的纳入和排除标准从收集到的文献资料中检出能够回答问题的资料 具体可以分三步进行实施 1 根据题目 摘要初步筛选 选出可能合格者 2 阅读全文 纳入肯定合格者 3 不肯定者继续收集资料 如与作者或厂家联系 补充资料 4 研究质量的评价 对于入选的文献资料 需要应用临床流行病学和循证医学评价文献质量的原则和方法 进一步分析评价 研究质量的评价可根据质量决定是否纳入某研究 可进行敏感性分析了解质量的不同是否导致结构的不同 同时需要两人以上独立评价 通过讨论解决分歧 文献的评价包括四方面的内容 1 试验的真实性 2 临床试验中偏倚的来源及防止 3 结果的实用价值与推广应用的条件 4 影响结果解释的因素 5 收集提取数据 根据计划任务书制订的调查表和需要收集的的内容 收集和提取有关的数据资料 提取的主要内容 一般性资料 如试验名称 作者 出处等 质量资料 如隐藏 盲法 随访等 基线资料 如年龄 性别 严重程度等 干预措施资料 如治疗方法 剂量 疗程 对照干预措施等 结局资料 如死亡 残废 事件数等 所有的数据资料均要输入系统评价管理软件 reviewmanager Revman 以进行文献的定量分析和结果报告 6 分析资料 报告结果 对于收集的资料 可以采用定性或定量的方法进行统计学的分析 以获得相应的结果 如做定性分析 则将纳入试验的情况进行描述 如做定量合成 则需要资料适当 才可以采用Meta 分析方法 但是系统评价不一定都要做Meta 分析 7 解释系统评价的结果 对于系统评价的结果 就其研究质量 结果的强度 一致性 其他证据 如生物的 剂量反应等研究的证据 实用范围 临床意义 以及对于今后研究的价值和患者的利弊关系进行讨论 为临床医务工作者和卫生决策者提供正确的依据 8 系统评价的改进和更新 系统评价的改进和更新是指系统评价发表以后 定期收集新的原始研究 每隔2 3年需要进行更新一次 及时更新和补充新的信息 使得系统评价更加完善 读者也可以通过以下网址 http www cochrane de cc cochrane currcrit htm 对发表的系统评价进行评论 三 系统评价的原则 近年来 随着循证医学的兴起 系统评价和Meta 分析的数量越来越多 医疗卫生决策也更多地依靠和参照系统评价 系统评价的优势在于它能够减少偏倚和随机误差 为医疗决策提供高质量的证据 而且系统评价是不断更新的 所以质量比较高 尽管如此 已经发表的系统评价也存在一些不尽如人意的地方 所以 读者在阅读和应用系统评价之前 必须对其方法和每一个步骤进行严格评价以确定系统评价的真实性和可靠性 四 系统评价计划书 Protocol 的撰写 Cochrane系统评价计划任务书 Protocol 包括以下