2014实验诊断8、肾功能.ppt

肾功能检查 肾功能检查化验单 肾脏的基本功能肾小球功能的检测近端肾小管功能检测远端肾小管功能检测 主要内容 生成尿液水 代谢产物 废物保持机体内环境稳定调节细胞外液量调节细胞外液渗透浓度调节电解质酸碱平衡内分泌功能分泌激素 肾素 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 前列腺素族促红细胞生成素降解部分内分泌激素 肾小球滤过肾小管重吸收 排泌 肾脏的功能 肾小球滤过作用 形成原尿 120ml min 肾小管选择性重吸收 水 糖 电解质 肾小管分泌和排泄作用 H 等 排除体内废物 肌酐 尿素氮 肌酸等主要的含氮代谢产物 尿素则有部分被重吸收 在人体代谢中还可产生一些有机离子 主要从肾小管分泌后 从肾脏排出 肾脏的功能 生成尿液 清除体内废物 肾脏的功能 肾脏的功能 调节水 电解质平衡Na Cl 水的重吸收 肾小管Ca2 P的重吸收 肾小管K 的重吸收 近曲小管 原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收 K 的排泌 远曲小管HCO3 的主动重吸收 近曲小管 90 H 的排泌 远曲小管 髓袢NH4 的排泌 髓袢 肾脏的功能 1 25羟D3 1 25 OH 2D3 活性VitD3 促红细胞生成素 EPO 肾素前列腺素缓激肽释放酶 激肽系统 肾脏内分泌功能 肾脏的功能 胰岛素 多种胃肠道激素均在肾脏降解 在肾功能衰竭时 这些激素的半衰期明显延长 从而引起代谢失调 如抗利尿激素 甲状旁腺素 降钙素 胰高血糖素等 均通过肾脏而起作用 肾脏内分泌功能 降解激素 激素的靶器官 肾脏的功能 肾脏的基本功能肾小球功能的检测近端肾小管功能检测远端肾小管功能检测 主要内容 肾小球的功能主要是滤过 评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率 glomerularfiltrationrate GFR 单位时间内 分钟 经肾小球滤出的血浆液体量 原尿 称为肾小球滤过率 但是目前不能检测 肾小球功能的检测 肾清除率系指双肾于单位时间 min 内 能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除 结果以毫升 分 ml min 表示 计算式为 既C V PC为清除率 ml min U为尿中某物质的浓度 V为每分钟尿量 ml min P为血浆中某物质的浓度 肾小球功能的检测 各种物质经肾排出的方式大致分四种 1 全部由肾小球滤出 肾小管不吸收 不排泌 如菊粉 可作为肾小球滤过率测定的理想试剂 能完全反映肾小球滤过率 GFR 2 全部由肾小球滤过 不被肾小管重吸收 很少被肾小管排泌 如肌酐等 可基本代表GFR 肾小球功能的检测 3 全部由肾小球滤过后 又被肾小管全部吸收 如葡萄糖 可作为肾小管最大吸收率测定 4 除肾小球滤出外 大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出 如对氨马尿酸 腆锐特可作为肾血流量测定试剂 肾小球功能的检测 肾小球功能的检测 物质经肾排泄的方式 肾小球功能的检测 菊粉清除率 原理 从植物块茎中提取得果糖聚合物 分子量为5200 只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌 体内既不能合成也不能分解 肾脏是人体清除菊粉的唯一器官 方法 清晨空腹平卧静脉滴注10 菊粉溶液 同时放置导尿管测定血浆菊粉浓度稳定在10mg L Pin 同时每分钟尿量 V 测定尿中菊粉浓度 Uin CIn临床意义 CIn降低等于肾小球滤过率降低 肾脏病变导致的肾小球损伤 如肾小球肾炎 肾病综合征 高血压性肾病 狼疮性肾病 肾小管间质性炎症 影响肾小球有效滤过压的病症 如心衰 休克 脱水 肾动脉狭窄等致肾血流灌注不足 结石等下尿路梗阻致肾小管腔内压升高等 肾小球功能的检测 菊粉清除率 原理外源性肌酐 食物 肌酐 生成受食物影响 内生性肌酐 肌酸 磷酸肌酸 肌酐 生成稳定 血中肌酐主要有肾小球滤过 肾小管基本不重吸收且排泌较少 在外源性肌酐摄入量稳定时 血肌酐浓度取决于肾小球滤过能力 参考值44 132 男 70 106 女 umol L 肾小球功能的检测 血肌酐 临床意义 1 增高见于各种原因引起的急慢性肾衰 传统分期 2 鉴别肾前性和器质性肾衰 BUN Cr 3 BUN Cr 单位为mg dl 的意义 器质性肾衰竭 BUN与Cr同时增高 因此BUN Cr 10 1 肾前性少尿 肾外因素所致的氮质症 BUN可较快上升 此时BUN Cr常 10 1 4 老年 消瘦可能Cr偏低 一旦上升 需要查Ccr 肾小球功能的检测 血肌酐 1 影响因素多2 肾脏有强大的储备作用3 干扰因素 评价 肾小球功能的检测 血肌酐 GFR CreatinineClearance 血肌酐计算法一种简便的方法 计算公式为 Ccr ml min 140一年龄 体重 kg 72 血肌酐浓度 mg dl 男性 肾小球功能的检测 肌酐清除率 Ccr ml min 140一年龄 体重 kg 85 血肌酐浓度 mg dl 女性 肾小球功能的检测 肌酐清除率 参考值 成人80 120ml min 老年人随年龄增长 有自然下降趋势 西咪替丁 甲苄嘧啶 长期限制剧烈运动均使Ccr下降 肾小球功能的检测 肌酐清除率 临床意义 1 判断肾小球损害的敏感指标当GFR低到正常值的50 Ccr测定值可低至50ml min 但血肌酐 尿素氮测定仍可在正常范围 此因肾脏有强大的储备能力 故Ccr是较早反映GFR的敏感指标 2 评估肾功能损害程度肾衰代偿期Ccr51 80ml min 肾衰失代偿期Ccr50 20ml min 肾衰竭期Ccr19 10ml min 尿毒症Ccr 10ml min 3 指导治疗慢性肾衰竭Ccr 30 40ml min 开始限制蛋白摄入 Ccr 30ml min 不宜应用氢氯噻嗪等利尿剂 Ccr 10ml min 考虑肾替代治疗 肾小球功能的检测 血尿素 原理氨基酸脱氨基 酮基 NH3 NH3和CO2在肝脏中合成尿素一种不与血浆蛋白结合的小分子 60d 50 经肾小管及集合管重吸收参考值成人3 2 7 1mmol L儿童1 8 6 5mmol L 肾血流量不足 血urea增高 脱水心功能不全休克水肿腹水 肾小球功能的检测 血尿素 影响因素 肾前性因素 尿路结石前列腺肥大泌尿生殖系肿瘤 尿路梗阻 肾小管内高压 肾小管内尿素逆扩散入血液 urea升高 肾小球功能的检测 血尿素 影响因素 肾后性因素 体内蛋白质分解过盛 急性传染病脓毒血症上消化道出血大面积烧伤大手术后甲亢 肾小球功能的检测 血尿素 影响因素 蛋白分解过多 肾小球功能的检测 血尿素 临床意义 生理性改变 升高减低肾前性因素导致血BUN增高 滤过减少 伴抗利尿激素分泌增多 重吸收增加 肾后性因素导致血BUN增高 重吸收增加蛋白分解因素导致血BUN增高 生成增多结合血肌酐 协助诊断肾性与非肾性衰竭作为透析充分性指标 KT V 1 0 K透析器BUN清除率 T透析时间 VBUN分布容积 血浆中尿素降低见于 妊娠 儿童 低蛋白饮食及长期低电解质补液治疗 重症肝脏疾病 尿素产生量下降时 血浆尿素浓度降低 肾小球功能的检测 血尿素 肾小球功能的检测 肾小球功能的检测 血尿酸 尿酸是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢所产生 只发生在含有黄嘌呤氧化酶的组织内 主要在肝脏与小肠 可自由透过肾小球 亦可经肾小管排泌 90 在肾小管重吸收 来源 参考值 150 416umol L 男性 89 357umol L 女性 肾脏疾病 急 慢性肾炎增高均较BUN Cr更显著 更早 肾结核 肾盂肾炎 肾盂积水等疾病晚期 血尿酸亦可增加 痛风性关节炎妊娠高血压综合征白血病和肿瘤肾外因素影响较大 如进食动物肝 肾及贝类 肾小球功能的检测 血尿酸 临床意义 升高 肾脏疾病 各种原因导致肾小管重吸收功能障碍 尿中丢失增多肝功能严重损害 尿酸生成减少慢性隔中毒磺胺类药物以及大量糖皮质激素黄嘌呤氧化酶 嘌呤核苷磷酸化先天性缺陷等尿酸生成减少 肾小球功能的检测 血尿酸 临床意义 降低 肾小球功能的检测 CysC 血胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C为有核细胞表达分泌的非糖基化的碱性蛋白质 分子量为13000 CysC完全经由肾小球滤过而到达肾小管腔并几乎全被近曲小管重吸收和分解 不回到血液 尿中浓度很低 血CysC浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系 参考值 0 6 2 5mg L 研究发现血CysC能更精确反映GFR 特别是在肾功能仅轻度减退时 血CysC的敏感性远高于血肌酐等指标 CysC与GFR具有非常好的相关性 灵敏的急性排斥指标 灵敏的肾毒性指标 可用于监控移植病人术后肾功能的情况 肾小球功能的检测 CysC 临床意义 主要内容 肾脏的基本功能肾小球功能的检测近端肾小管功能检测远端肾小管功能检测 肾小管功能的检测 2 微球蛋白 2 微球蛋白 2 微球蛋白 2 microglobulin 2 MG 是一种分子量仅为11800的低分子量蛋白质 为人类白细胞膜抗原 humanleukocyteantigen HLA I类抗原的轻链 在人体内 2 MG的浓度相当恒定 容易通过肾小球滤膜 但99 9 由近曲小管以胞饮形式摄取 因此尿中很少 临床意义 1 血 2 微球蛋白是反映肾小球滤过功能减退的一项敏感指标 当肾小球滤过功能下降时 即升高 炎症或肿瘤时 生成增加 2 尿 2 微球蛋白反映肾小管受损敏感而特异指标 急性间质性肾炎 药物肾损害时 尿中 2 MG排出量增加 也可用于上述疾病的监测和预防 3 肾衰时由于肾小管损伤 尿 2 微球蛋白升高 肾小管功能的检测 2 微球蛋白 评价 1 需要同时监测血尿 2 微球蛋白 因为只有血 2 微球蛋白 5mg L时 尿 2 微球蛋白升高才有意义 肾小管重吸收 2 MG的阈值为5mg L 2 2 微球蛋白在尿中易分解 肾小管功能的检测 2 微球蛋白 肾小管功能的检测 1 微球蛋白 1 微球蛋白 1 微球蛋白 1 microglobulin 1 MG 是肝细胞和淋巴细胞产生的一种小分子蛋白 分子量26000 尿 1 MG与 2 MG在肾内的处理过程完全一样 能自由通过肾小球滤膜 极大部分被近曲小管重吸收并分解代谢 正常情况下 尿中 1 MG含量甚微 当肾小管受损时 尿中 1 MG排泌增高 在酸性尿中 1 MG较 2 MG稳定 临床意义 1 近端肾小管功能损害 尿 1 MG是判断肾近曲小管损害的早期诊断指标 尿 1 MG可用来替代 2 MG作为肾小管功能不全的指标 2 评估肾小球滤过率 当Ccr 100ml min时 血清 1 MG就出现增高 血清和尿中的 1 MG均增高 表明肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能均受损 3 血清 1 MG降低见于严重肝实质性病变 肾小管功能的检测 1 微球蛋白 评价 1 1 微球蛋白与 2 微球蛋白相比受影响因素较少 不受肿瘤 尿酸碱度的影响 2 发热和运动会导致 1 微球蛋白增多 3 监测方法对检查结果有影响血浆中 1 MG有游离和结合两种形式存在 使用特异性抗体免疫法检测 只能检测游离形式的 1 MG 肾小管功能的检测 1 微球蛋白 主要内容 肾脏的基本功能肾小球功能的检测近端肾小管功能检测远端肾小管功能检测 昼夜尿比重试验 又称莫氏浓缩和稀释功能试验 Mosenthaltest 试验时正常进食 每餐含水量不宜超过500 600ml 除正常进餐外不再饮任何液体 上午8时排尿弃去 10时 12时 下午2 4 6 8时及次晨8时各留尿1次 分别准确测定尿量及比重 要注意排尿间隔时间必须准确 尿须排净 肾小管功能的检测 昼夜尿比重试验 正常人24小时尿量为1000 2000ml 昼尿量与夜尿量之比为3 4 1 12小时夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1 020以上 最高比重与最低比重之差 不应少于0 009 肾小管功能的检测 昼夜尿比重试验 参考值 夜尿 750ml或昼夜尿量比值降低 而尿比重值及变化率正常 为浓缩功能受损的早期表现 见于间质性肾炎 慢性肾小球肾炎 痛风肾早期 若夜尿增多同时尿比重一直 1 018 提示浓缩 稀释功能严重受损 若尿比重固定在1 010 1 012 称低渗尿 表明肾脏只有滤过功能 而浓缩 稀释功能完全丧失 尿量少而比重高 固定在1 018左右 多见于急性肾小球肾炎 尿量明显增多而尿比重低于1 006 为尿崩症的典型表现 肾小管功能的检测 昼夜尿比重试验 肾小球功能的检测 尿渗透压的测定 Uosm 尿渗量 指尿内全部溶质微粒总数 可反映溶质和水的相对排泄速度 比尿比重能更准确地反映肾小管的浓缩和稀释功能 Posm 血浆渗量 指血浆内全部溶质微粒总数 方法 禁饮尿渗量测定 禁水8h 次晨空腹收集尿液 并采静脉血 肝素抗凝 用冰点测定尿液和血浆渗量 少尿时的一次性尿渗量测定 少尿情况下 只需取一次尿样检测就有意义 肾小球功能的检测 尿渗透压的测定 参考值尿液600 1000mOsm kgH2O 800 血浆渗量 275 305mOsm kgH2O 300 尿渗量与血渗量之比3 4 5 1 肾小球功能的检测 尿渗透压的测定 判断肾浓缩功能 禁饮尿渗量在300mOsm kgH2O左右时 与正常渗量相等 称为等渗尿 若 300mOsm kgH2O 称低渗尿 正常人禁水8小时后尿渗量 600mOsm kgH2O 尿 血浆渗量比值等于或小于1 表示肾浓缩功能障碍 见于慢性肾炎 肾盂肾炎 多囊肾等 这些疾病可出现肾间质损害 累及远曲肾小管 浓缩功能障碍 尿渗量降低 尿渗量 血浆渗量比值显著降低 肾小球功能的检测 尿渗透压的测定 临床意义 一次性尿渗量检测用于鉴别肾前性 肾性少尿 肾前性少尿时 肾小管浓缩功能完好 尿渗量较高 常大于450mOsm kgH2O 肾小管坏死致肾性少尿时 尿渗量较低 常小于350mOsm kgH2O 肾小球功能的检测 尿渗透压的测定 肾功能检查法 肾功能检查的基本概念 高度敏感实验肌酐清除率 尿蛋白 尿白蛋白 1 微球蛋白 2 微球蛋白 2 MG 胱抑素C 当功能性肾单位丧失达25 时 出现结果异常 中度敏感实验尿素 肌酐 尿酸当功能性肾单位丧失达50 时 出现结果异常 低度敏感实验血清磷 血清钾 浓缩 稀释实验肾功能衰竭末期时 出现结果异常 病例 患某 男 35岁 主诉乏力 厌食1月1月前无诱因感乏力 厌食 有时伴恶心 腹胀 无腹痛 腹泻或发热 自服 多潘立酮 吗丁啉 无效 乏力厌食症状进行性加重 遂就诊 近2年来出现夜尿次数增多 3 4次 夜 近1年体重有下降 尿量无明显改变 既往史 5年前发现 血压偏高 150 90mmHg 未正规诊治 无 糖尿病 病史 无药物滥用史 无药物过敏史 查体 T 36 8 P 90次 分 R 20次分 BP 150 90mmHg慢性病容 贫血貌 皮肤有氨味 浅表淋巴结无肿大 巩膜无黄染 心 肺 腹部查体未见异常 双下肢无水肿 其余未见异常 实验室检查 血常规 Hb90g L 尿常规 蛋白 RBC 粪常规 肾功能 Cr900 mol L BUN24 9mmol L腹部脏器彩超 左肾8 7cm 4 0cm 右肾9 0cm 4 1cm 双肾皮质回声增强 皮髓质分界不清 肝胆胰脾未见异常 体积 10 5 11 5 5 0 7 2 2 0 3 0 cm3重量 100 140g 常见病因 肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能失代偿 肾功能衰竭 肾衰竭病程 蛋白尿血尿水肿急性肾炎综合征急性肾衰竭终末期肾衰无症状尿检异常 肾脏病基本临床表现 各种症状的发生原因 1 水 电解质和酸碱平衡失调2 尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质 尿素 尿酸等 中分子毒性物质 激素等 大分子毒性物质 胰升糖素等 3 肾的内分泌功能障碍 255075100 内生肌酐清除率占正常值的 临床表现 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 慢性肾功能衰竭病程 早期可无症状或只有肾脏原发病的表现 但随肾功能恶化 逐渐出现代谢性紊乱和全身各脏器功能异常表现晚多重难 临床表现特点 一 水 电解质和酸碱平衡失调 1 钠 水平衡失调2 钾的平衡失调3 酸中毒4 钙和磷的平衡失调5 高镁血症 临床表现 1 高血压 2 心力衰竭 3 心包炎 4 动脉粥样硬化 5 呼吸系统症状 二 心血管和肺症状 1 贫血 正常色素性正细胞性贫血 三 血液系统表现 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 毒物作用于RBC膜 ATP酶的活性 钠泵失灵 RBC膜的脆性 易于破坏 肾血管内纤维蛋白沉着 RBC流动 机械损伤 铁的再利用障碍 出血 贫血发生的机制 2 出血倾向 表现为皮肤淤斑 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血等是血小板质的变化而非数量减少引起 如血小板粘附和聚集功能下降 血小板第三因子释放减少等 WBC可减少 白细胞趋化 吞噬和杀菌能力减弱 易发生感染 3 白细胞异常 四 神经 肌肉系统症状 早期 疲乏 失眠 注意力不集中性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 神经肌肉兴奋性增加 如肌肉颤动 痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常 惊厥 昏迷等 五 胃肠道症状 食欲不振 常见的最早期表现 恶心 呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎 透析患者发病率较高 六 皮肤症状 皮肤瘙痒 常见症状 皮肤排泄毒素 高磷血症 继发性甲旁亢面部肤色常较深并萎黄 有轻度浮肿感 尿毒症面容 下肢浮肿或皮肤粗糙 弹性差 七 肾性骨营养不良症 为尿毒症时骨骼改变的总称 常表现为 纤维性骨炎肾性软化症 小儿为肾性佝偻病 骨质疏松症肾性骨硬化症 肾性骨营养不良机制