对比剂相关的急性肾损伤.ppt

陈孟华宁夏医科大学附属医院肾脏内科 对比剂相关的急性肾损伤 内容 对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识 对比剂肾病 Contrast InducedNephropathy CIN 的定义 在没有其它原因的情况下 对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重 MorcosSK ClinRadiol 2004 59 381 389 McCulloughPA JACC 2007inpress 与基线Scr的变化相比升高 25 或绝对值 0 5mg dL 44 2 mol L 使用对比剂后24 48小时发生 3 5天后血清肌酐达峰值 大多数病例7 10天恢复正常 内容 对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识 首例CIN报道 1例白血病患者行静脉肾盂造影术后出现急性无尿 BartelsEetal ActaMedScand 1954 150 4 297 302医源性急性肾功能衰竭原因 手术 低血压 CIN 占医源性急性肾功能衰竭发病率的10 对比剂肾病 CIN 的流行病学 进行CT检查的肾功能损害患者中CIN的发生率高达21 对比剂肾病 CIN 的流行病学 对比剂肾病 CIN 的流行病学 KidneyIntSuppl 2006 100 S11 5 对比剂肾病 CIN 的流行病学 KidneyIntSuppl 2006 100 S11 5 心血管造影 7586 PCI 1826 3 3 14 5 0 3 0 7 接受对比剂患者死亡率的比较 J AmCollCardiol200279 168 173 N 8 268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994 1999 PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高 Circulation2002 69 238 245 美国MAYOCLINICAL长达4年的研究经验 N 7 586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00 PCI术后CIN患者的长期死亡率高 JAmCollCardiol 2002 39 2A CIN对预后的影响 内容 对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识 尿检异常 轻度蛋白尿 颗粒管型 肾小管上皮细胞管型等 及尿酶升高 尿渗透压降低 尿糖阳性 尿钠排泄增加等 多表现为非少尿型急性肾功能衰竭 多因造影后2 5天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊 多数肾功能可于7 10天恢复 部分需短暂透析维持 其中 25 30 可留有肾功能损害后遗症 10 需长期透析治疗 对比剂肾病 CIN 的临床表现 内容 对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识 对比剂肾病 CIN 的发病机理 多种因素共同作用的结果 肾髓质缺血 缺氧是最主要的因素 对比剂对肾小管的直接毒性作用 AmJofTherapeutics2003 10 137 147 对比剂肾病 CIN 的发病机理 对比剂肾病 CIN 的发病机理 目前最新的研究表明 对比剂的黏度 对CIN的发生产生重要影响 内容 对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识 对比剂肾病 CIN 的危险因素 可能的低危因素年龄吸烟高胆固醇血症非激素类抗炎药 中危因素充血性心力衰竭脱水高血压组织缺氧对比剂剂量过大短时间内重复做对比剂增强扫描大动脉 心脏或肾脏检查 EurJVascEdovascSurg 2003 25 296 304 高龄 年龄 75岁潜在的肾脏疾病血管内有效血容量减少 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征等 肾毒性药物 环胞霉素A 氨基苷类 两性霉素 顺氯氨铂 非甾体类抗炎药 多发骨髓瘤 低血压 高血压 贫血 血管紧张素转换酶抑制剂 CIN患者相关危险因素 eGFR 60mL min 1 73m2 尤其是继发于糖尿病肾病 McCulloughP etal AmJCardiol 2006 98 SupplS1 2 4 对比剂肾病 CIN 的危险因素 回顾性研究2586例病人急性肾功衰 ARF 254例 未发生ARF 2332例多变量分析 基础Cr值是发生ARF的重要因素OR 1 85 95 CI 1 31 2 63 P 0 0006CR 2 0mg dl ARF发生率 4 5 CR基础值 2 0mg dlCr2 0 2 9mg dl ARF发生率 22 4 CR基础值 3mg dl ARF发生率 30 6 CharanjitS Rihal etalIncidenceandPrognosticImportanceofAcuteRenalFailureAfterPercutaneousCoronaryIntervention Circulation 2002 105 2259 2264 对比剂肾病 CIN 与基础Cr值的关系 CIN与基础肾功能及糖尿病的关系 KidneyInt 1995 47 254 261 患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大RI 肾功能不全 DM 糖尿病 糖尿病肾病患者更易患CIN RI DM 在老年病人中ACEI是CIN的一个危险因素NephrolDialTransplant 2006 21 6 i11 23 冠脉造影患者长期服用ACEI对CIN的影响 对比剂种类 对比剂肾病 CIN 的对比剂相关因素 1870 2130 HOCM IOCM 290 290 Blood 2000 HOCM 高渗对比剂 LOCM 低渗对比剂 IOCM 等渗对比剂 0 500 1000 1500 2500 mOsm kgH2O 低渗对比剂 LOCM 是目前PCI常用对比剂 渗透压仍然高达人体血液的两倍 其化学成分仍会对组织产生毒性作用 等渗对比剂 IOCM 的渗透压与血液相同 常用于高危患者的PCI治疗 对比剂的渗透压 AmericanCollegeofRadiology ManualonContrastMedia version5 0 2004 SCr serumcreatinine 渗透压影响CIN的发生 NEPHRIC研究比较了使用碘克沙醇 等渗 和碘海醇 低渗 后CIN发生率上的差别 并指出 碘克沙醇引起的CIN发生率显著低于碘海醇 等渗对比剂较低渗对比剂在CIN的发生上更加安全 应用等渗 碘克沙醇 与低渗 碘克酸 对比剂发生CIN的比较 对比剂之间进行比较的最大规模研究 对接受心脏介入的57 000多例患者进行了跟踪随访 研究发现 使用碘克沙醇的患者组 肾功能衰竭的发生率是低渗对比剂组的近3倍 其中需要透析的患者比例也明显高于低渗对比剂组 KidneyInt 2006 70 10 1811 1817 应用等渗 碘克沙醇 与低渗 碘克酸 造影剂发生CIN的比较 KidneyInt 2006 70 10 1811 1817 黏度 渗透压 CARE研究否定了渗透压是对比剂诱发CIN最重要的危险因素这一传统观点 认为在渗透压 1000mOsm kg时 黏度是比渗透压更重要的导致CIN的危险因素 Seeliger等就对比剂黏度影响大鼠肾血流动力学的分析已证实 对比剂黏度才是影响CIN发病过程的重要因素 1 肾脏损害患者心血管造影 CARE 研究 Circulation2007年6月26日2 SeeligerE FlemmingB WronskiT etal Viscosityofcontrastmediaperturbsrenalhemodynamics J JAmeSocNephrol 2007 18 6 2912 2920 德国PontusPersson教授的研究结果 血管灌注 对比剂进入肾小血管 使血液变得黏稠 血液流动速度减慢 氧供明显减少 造成局部组织缺氧 肾小球滤过 对比剂经肾小球滤过进入肾小管 肾小管内的水分99 被重新吸收 肾小管里的对比剂变得特别黏稠 而肾实质内与血液中的渗透压是不一样的 易形成栓子堵住肾小管 造成肾小管进一步损伤 对CIN的发生产生重要影响的主要是对比剂的黏度 而不是渗透压 内容 对比剂肾病的定义对比剂肾病的流行病学对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的发病机理对比剂肾病的危险因素对比剂肾病的预防措施及专家共识 CINpreventionstrategyinrelatedinternationalorganization clinicalguideline CIN的危险因子 KidneyIntSuppl 2006 100 S11 5 欧洲泌尿生殖放射协会建议 对所有作造影检查的病人都应询问有无肾脏病史 高血压史 痛风及糖尿病史 并最好有6个月内的血肌酐情况 对易发生CIN的病人 应有一周内的血肌酐情况 如果24小时内血肌酐升高 应告知科室采取必要措施 停用肾毒性药物 风险升高NSAIDs COX 1和COX 2抑制剂 氨基糖苷类环孢霉素他克莫司 FK 506 二性霉素B 风险不确定ACEI和ARB长期利尿剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素受体阻滞剂 有CIN风险 eGFR 60mL min 的患者应该在对比剂给药前 24小时停用潜在的肾毒性药物 StaculFetal AmJCardiol 2006 98 suppl 59K 77K AlamartineEetal EurJIntMed 2003 14 426 431 EvenepoelP BestPractResClinAnaesthesiol 2004 18 37 52 GleesonTGetal AJRAmJRoentgenol 2004 183 1673 1689 HeymanSNetal InvestRadiol 1999 34 685 691 随机临床试验中预防CIN的治疗措施 positiveeffect noeffect conflictingdata 中国专家对比剂肾病共识 1 在有急性肾衰竭危险的患者中 对比剂肾病 CIN 是对比剂应用后常见 严重的并发症 2 慢性肾脏疾病 CKD 的患者中 尤其合并糖尿病时 CIN的危险性明显增加 3 在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下 应进行调查以识别CIN高危的患者 肾小球滤过率是评价肾功能的良好指标 Cockcroft Gault C G 估计肌酐清除率的公式 mL min MDRD估计GFR mL min 1 73m2 186xSCr 1 154x年龄 0 203x 0 742 如果是女性 x 1 21 如果是黑人 140 年龄 x体重 kg 72xSCr mg dL x0 85 如果是女性 K DOQI关于慢性肾脏病评估 分期和危险因素分层的临床实践指南 4 急诊手术时 尽早造影可能获益超过等待 因此手术可在无血清肌酐或eGFR的情况下进行 5 同一患者如果有多种CIN的危险因素 或高危的临床情况 在应用造影剂后 CIN的危险性极度升高 50 患者较易发生急性肾功能衰竭 从而需要透析治疗 15 中国专家对比剂肾病共识 CIN风险评分定义图解 MehranRetal JAmCollCardiol 2004 44 1393 1399 计算 8357名PCI术后病人CIN危险因素的评分 危险因素评分评估CIN发生率的对应图表 J Am Coll Cardiol 20046 44 1393 9 危险因素评分评估血液透析发生率的对应图表 J Am Coll Cardiol 20046 44 1393 9 危险因素评分评估1年死亡率的对应图表 J Am Coll Cardiol 20046 44 1393 9 中国专家对比剂肾病共识 6 在CIN高危的患者中 动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致CIN的危险性要比低渗造影剂高 目前的证据提示 对于慢性肾脏疾病的高危患者 尤其是糖尿病患者 动脉内给予非离子型 等渗造影剂导致CIN的危险性最低 中国专家对比剂肾病共识 7 在有CIN危险的患者中 大量造影剂 100mL 会导致较高比率的CIN 而在极高危患者中 少量的碘造影剂 30mL 就能导致CIN和急性肾功能不全 从而需要透析治疗 提示CIN发生没有阈值效应 限量 研究显示 重复注射 100 140ml CIN发生率高eGFR很低 30mL min 的患者中 30mL对比剂可以导致ESRD和透析 最大推荐对比剂用量 MRCD MRCD 患者体重 kg X5ml血清肌酐 mg dL 8 动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险 9 手术前3 12小时以及手术后6 24小时以1 0 1 5mL kg h的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有CIN危险的患者患CIN的几率 有关比较口服补液与静脉扩容预防CIN的资料有限 中国专家对比剂肾病共识 中国专家对比剂肾病共识 10 目前没有任何辅助药物或机械治