非甾体抗炎药在临床应用的安全性侯宏理.ppt

前言 非甾体抗炎药 NSAIDs 是一类具有抗炎 解热和镇痛作用的药物 由于它有较强的抗炎止痛效果 能够快速缓解临床症状 已被作为抗风湿治疗的一线药物 有关统计表明 在使用NSAIDs的人群中 有20 25 的患者出现不同程度的不良反应 主要内容 一 胃肠道安全性二 肝脏安全性三 肾安全性四 心血管安全性五 其它方面六 临床工作中如何选用NSAIDs 一 胃肠道安全性 传统的NSAIDs引起胃肠道的不良反应较多见 重要原因是由于NSAIDs抑制了环氧化酶 COX 阻止前列腺素 PG 的合成 因此在抗炎止痛的同时 也造成了胃肠道的不良反应 表现消化不良 消化道溃疡 出血等 来自美国食品和药品管理局的一份报告指出 NSAIDs可诱发上消化道出血 溃疡或穿孔 其发生率在NSAIDs治疗3 6个月的患者中是1 治疗1年者为2 4 并且这一比率随着治疗时间的延长不断增高 而未接受治疗者中这一比率为0 1 0 2 报告还特别强调 即使短期使用NSAIDs治疗也并非完全没危险 一项利用胶囊肠镜进行的研究也证实 短期使用NSAIDs 如缓释双氯芬酸治疗2周 即可导致68 75 志愿者出现肉眼可见的小肠损害 国外资料报道 美国有1400万骨性关节炎患者长期服用NSAIDs 每年由NSAIDs而造成胃肠道损害人数占2 3 每年死于胃肠损害并发症者至少有2000人 英国每年约有200人死于服用NSAIDs而造成的胃肠道副作用 国内资料报告 有15 25 的病人因服用NSAIDs发生消化不良 同时镜检发现 有20 的病人因服用NSAIDs导致消化溃疡 且绝大多数病人没有症状 另一份报道显示 在长期服用NSAIDs病人中 大约有15 25 的患者发生消化溃疡 其中有小于1 的患者出现严重的并发症如出血或穿孔 另有多篇资料报道 在上消化道出血的患者中因NSAIDs致消化出血占25 左右 且观察到出血一般多发生在服药一周左右 有溃疡出血史 年老或同时使用激素 抗凝剂者 均是造成胃肠道不良反应危险因素 并且提示合用质子泵抑制剂 PPI 可以预防NSAIDs引起的胃粘膜损伤 二 肝脏安全性 NSAIDs对肝脏毒性较轻 约有15 患者服用NSAIDs后可有转氨酶水平升高 胆红素增多等 老年人 肾功能减退和基础肝病者为高危人群 尽管说严重的肝功能损害较少见 但有资料报告 长期大剂量使用扑热息痛可导致严重肝损害 双氯芬酸及保泰松的肝脏不良反应高于其它NSAIDs 且严重的或致死性肝损害较多 前些年 在欧洲某些国家 曾报告过尼美舒利的肝脏不良反应 一度被限制使用 主要是担忧严重的肝毒性反应 三 肾安全性 NSAIDs引起肾损害的表现为急性肾功不全 间质性肾炎 肾乳头坏死及水钠潴溜 高血钾等 发生率占3 5 主要见于长期大剂量用药者 传统NSAIDs对肾脏有一定毒性 已得到证实 吲哚美辛引起急性肾衰风险最高 双氯芬酸 萘普生 吡罗昔康 布洛芬也会引起急性肾衰 特异性COX 2抑制剂 昔布类 上市初期 误认为具有良好的肾脏安全性 后经广泛应用发现 也有肾损害发生 来自澳大利亚药物不良反应咨询委员会报告 1999年10月至2000年4月收到919份万络 罗非昔布 可疑不良反应 其中有9例急性肾衰报告 另有资料报道 两种昔布类药上市后在美国引起肾衰患者264例 其中老年和女性居多 从上提示我们 昔布类药物在肾安全方面存在一定问题 心衰 低蛋白 老年人 使用利尿剂等 对这些危险因素 应慎重用药 对于这类病人 主张选用萘丁美酮 该药在进入肾脏之前被转化为非活性代谢产物 因此对肾脏的PG合成较少影响 四 心血管安全性 国内有报道心血管病发病率0 5 最突出的是高血压 心衰 心梗或中风等 所有NSAIDs均有潜在的心血管病风险 但以特异性COX 2抑制剂 昔布类 尤为突出 可能与只抑制COX 2导致PGI2的合成较少和TXA2相对增多 使抗栓与致栓平衡破坏 2000年一项纳入8000人的类风湿关节炎观察 目的是观察万络与萘普生的胃肠道反应的发生率 结果显示虽然万络胃肠道反应比萘普生少 但心血管风险明显增高 随后来自万络预防腺瘤息肉的试验证实 长期服用 大于18个月 此药 可使严重的心血管事件增加一倍 于是04年9月被迫撤出市场 同年11月 一项类似的试验显示 塞来昔布400mg d和800mg d分别使心血管事件增加2 5倍和3 4倍 另外有多项研究证实了NSAIDs致高血压或使原有血压升高 或心衰的发生率增加 非选择性NSAIDs如阿司匹林等 对胃肠道风险较高 但具有一定心脏保护作用 而选择COX2抑制剂在降低胃肠道风险同时 肾毒性 心血管不良事件相对危险性增加 五 其它方面 1 中枢神经症状 头痛 头晕 耳鸣 视神经炎 精神忧郁 嗜睡等 2 血液系统方面 所有NSAIDs均可抑制血小板聚集 延长出血时间 但只有阿司匹林较严重 消炎痛 双氯芬酸等均可引起白细胞减少 粒细胞缺乏 再生障碍贫血等 严重不良反应有零星报道 保泰松骨髓毒性停用 3 少数患者发生过敏反应 如皮疹 皮炎 血管性水肿 过敏鼻炎 哮喘 六 临床工作中如何选用NSAIDs 1 患者同意应用NSAIDs缓解关节疼痛 应告知患者潜在的药物毒性作用 详细了解病史及用药史 过敏史等 应在治疗前及治疗期间定期进行相应的安全监测 血 尿 便常规 便潜血 肝肾功能及血压 基础肝病检查 2 严格掌握适应症及禁忌症 防止滥用 使用时应仔细阅读说明书 合理使用该类药品 避免不必要的超剂量 超年龄等 3 避免两种或两种以上NSAIDs同时使用 因疗效不叠加 不良反应增加 若患者对一种NSAIDs没有反应时 可以使用其他NSAIDs 因为一些患者对各种NSAIDs的反应有所不同 一般足量使用5 7天后无效后才更改另一种 4 应用NSAIDs 注意与其他药物的相互作用 合并应用以下药物者应注意 如激素 抗凝剂 抗高血压药 利尿药 抗风湿慢作用药等 合并烟酒及咖啡等应注意 5 强直性脊柱炎 类风湿关节炎炎症表现突出 关节受累较重 多需长期用药 应选疗效和安全性高的药 如萘丁美酮 美洛昔康 有很好的胃肠 肝和肾安全性 或COX 2特异性抑