骨质疏松性骨折诊断与治疗.ppt

主讲人 吴春飞 骨质疏松性骨折诊断与治疗 骨质疏松性骨折诊断与治疗 目录 目录 骨质疏松与骨质疏松性骨折的定义 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 定义 1 与创伤性骨折不同 是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变 是骨强度下降的明确体现2 指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力 骨质疏松性的患病率 骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病我国是世界上老年人口绝对数最大的国家 目前60岁以上人口已超过2 1亿 约占总人口的15 5 65岁以上人口近1 4亿 约占总人口的10 1 骨质疏松症 我国50岁以上人群 流行病学 骨质疏松性骨折的患病率 骨质疏松性骨折 流行病学 骨质疏松性髋部骨折的患病率 流行病学 骨质疏松症整体诊疗率低 我国骨质疏松症诊疗率在地区间 城乡间还存在显著差异整体诊治率均较低 即使患者发生了脆性骨折 椎体骨折和髋部骨折 骨质疏松症的诊断率仅为2 3左右接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1 4 流行病学 骨质疏松性骨折危害性极大 医疗费用 亿元 1 2 是老年患者致残和致死主要原因之一 造成沉重的家庭和社会负担 骨质疏松性骨折医疗费用 流行病学 骨质疏松松性骨折是老年患者最常见骨骼疾病 2013年IOF报告 全球每3秒钟有1例骨质疏松性骨折发生 约50 的女性和20 的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折 1 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 102 CurtisJ etal JAmMedDirAssoc 2010October 11 8 584 591 流行病学 骨折后时间 月 骨质疏松性骨折后易发生再发骨折 死亡 终身残疾 无法独立行走 无法独立进行至少一项日常活动 骨质疏松性骨折特点 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 特点 2017版与2008版指南关于 骨折特点 更新对比 骨质疏松及其骨折的发生机制 新增 发生机制 骨质疏松性骨折的临床表现 更新 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 临床表现 骨质疏松性骨折的影像学检查 诊断 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 常用骨密度及骨测量方法 诊断 骨质疏松诊断的金标准 DXA测量值 WHO推荐骨密度诊断标准 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 诊断 SD 标准偏差 发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症DXA测量骨密度的部位 中轴骨 临床常用L1 L4及髋部 四肢骨 如足跟及腕部 的骨密度检测结果只能作为筛查指标 骨质疏松性骨折的实验室检查 诊断 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 血沉 性腺激素 25OHD 1 25 OH 2D 甲状旁腺激素 24小时尿钙和磷 甲状腺功能 皮质醇 血气分析血尿轻链 肿瘤标志物放射性核素骨扫描 骨髓穿刺或骨活检等 血尿常规肝肾功能血钙血磷碱性磷酸酶等 IOF推荐 型骨胶原氨基末端肽 P1NP 型胶原羧基末端肽 S CTX 选择性检查项目 骨转换生化标志物 基本检查项目 骨质疏松性骨折诊疗原则及流程 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 诊断 骨质疏松性骨折治疗原则 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 治疗原则 具体治疗原则如下 治疗强调个体化 可采用非手术或手术治疗具体治疗应根据骨折部位 类型 骨质疏松程度和患者状况而定 权衡手术 非手术利弊 做出合理选择多见于老年人 整复固定应以简便 安全有效为原则 以尽早恢复伤前生活质量为目的尽量选择创伤小 对关节功能影响少的方法 不强求骨折的解剖复位 而着重于功能恢复和组织修复 常见骨质疏松性骨折的特点及诊断 常见骨折诊断 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 常见骨折类型 脊柱 髋部 桡骨远端 肱骨近端 常见骨质疏松性骨折的治疗建议 常见骨折治疗 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 PVP 椎体成形术 PKP 椎体后凸成形术 几种常见骨折类型的治疗 手术治疗和非手术治疗 髓外固定 锁定钢板DHS髓内固定 Gamma钉 PFN PFNA 骨质疏松髋部骨折内固定方法 常见骨折治疗 A2 3外侧壁存在 内侧壁可完成较好的支撑经过适当的加压和滑动后骨折稳定 骨折愈合 常见骨折治疗 同时应用了骨水泥加内侧有支撑 外侧壁虽然有骨折 但是应用了外侧壁保护钢板强技术注入了股骨头内部增加了稳定 避免了切出和钻凿 常见骨折治疗 第四代PFNA 常见骨折治疗 专家给出了推荐的适应症意见1 骨质疏松严重患者 2 年龄 80岁3 复杂粉碎骨折 内外侧缺失等 4 当你出现复位不良时 预防失败 常见骨折治疗 骨质疏松性骨折诊断与治疗 目录 目录 骨质疏松性骨折药物治疗 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 102 中华医学会骨科分会 中华骨科杂志 2008 10 28 875 878 2017版与2008版指南 药物治疗 更新对比 药物治疗 防治骨质疏松症主要药物 药物治疗 药物治疗 抗骨质疏松症药物循证医学证据 BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000 85 11 4118 4124 BlackDM etal NEnglJMed 2007 356 1809 1822 TilyardMW etal NEnglJMed 1992 326 6 357 362 通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物 新增 药物治疗 药物治疗 在骨质疏松治疗中多国指南推荐双膦酸盐为一线治疗 2013香港OSHK 香港骨质疏松学会 3 2012法国HAS 法国国家卫生管理局 2 2014加拿大SOGC 加拿大妇产科医生协会 4 2016美国AACE 美国临床内分泌医师学会 1 2015中国骨质疏松性骨折诊疗指南5 1 AACE ACEPostmenopausalOsteoporosisCPG EndocrPract 2016 22 Suppl4 2 BriotK etal JointBoneSpine 2012May 79 3 304 13 3 IpI etal HongKongMedJ 2013Apr 19Suppl21 40 4 KhanA etal JObstetGynaecolCan 2014Sep 36 9 839 43 5 中国骨科相关专家小组 中华骨与关节外科杂志 2015 8 5 371 375 推荐阿仑膦酸 利塞膦酸 唑来膦酸为治疗绝经后骨质疏松及减少椎体 非椎体及髋部骨折的一线药物选择 骨质疏松患者一线或优选药物有双膦酸盐 如口服阿仑膦酸盐 利塞膦酸盐或静脉给药唑来膦酸等 推荐阿仑膦酸 利塞膦酸 唑来膦酸或地诺单抗为高骨折风险患者的初始治疗药物 近端股骨颈骨折患者治疗的一线药物 唑来膦酸5mg一年一次静脉输注 唑来膦酸可减少椎体 非椎体及髋部骨折 推荐其为治疗绝经后骨质疏松的一线药物 药物治疗 临床常用双膦酸盐药物 更新 药物治疗 药物治疗 双膦酸盐类药物安全性问题 双膦酸盐类药物总体安全性较好 但以下几点值得关注 药物治疗 药物治疗 其它抗骨质疏松症药物 新增 肿瘤风险警告连续使用不超过3个月 定期监测患者血钙和尿钙 静脉血栓风险 心脑血管严重不良反应警告 仅用于无法使用其他药物的严重骨质疏松症 动物实验骨肉瘤发生治疗时间不超过24个月停药后序贯抗骨吸收药 静脉栓塞风险 子宫内膜癌 乳腺癌 心血管病疾病 血栓 体质量增加风险 维生素K2同型物 提高骨量 抑制RANKL与其受体RANK结合 降低骨吸收 药物治疗 药物治疗 抗骨质疏松症药物的选择 新增 药物治疗 药物治疗 药物治疗 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 治疗药物的分类和用药建议 药物治疗 骨质疏松性骨折药物治疗原则 药物干预 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 药物治疗 双膦酸盐类和促骨形成类药物 药物治疗 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 药物治疗 干预治疗对骨折愈合和内植物影响 药物治疗 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 药物治疗 药物治疗的注意事项 药物干预 中华医学会骨科分会骨质疏松学组 中华骨科杂志 2017 37 1 1 10 用药后应定期随访 了解并处理不良反应 骨折愈合 临床症状改善以及再骨折预防实施情况等疗效评价 短期 骨转换指标长期 DXA测定BMD 双膦酸盐类 3 5年后 根据BTMs 再骨折风险等决定 继续用药 或 停药观察 rhPTH1 34 不超过2年雌激素和生物制剂类药物 一旦停药 应序贯其它治疗 确定治疗无效患者 IOF提出3点药物转换原则 转换为更强效的同类型抗骨吸收的药物口服转换为注射剂型药物抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物 随访 评估 药物转换 干预疗程 药物治疗 骨质疏松性骨折诊断与治疗 目录 目录 跌倒及其危险因素 跌倒是骨质疏松性骨