寿险调查实务170页.pptVIP

寿险调查实务 寿险调查 是核保 核赔的 耳 目 寿险调查可分为 生存调查理赔调查 生存调查与理赔调查的比较 查证方向 角度的不同思维模式不同报告的信息价值不同 查证的方向不同 生存调查是从投保动机 被保险人的健康状况 工作性质及环境 财务状况及嗜好等方面去评判被保险人可能存在的危险及程度 为决定合同的成立提供依据 理赔调查是针对已发生的危险 从发生危险的因果关系入手 为决定是否赔付及赔付多少提供依据 思维模式不同 生存调查 被保险人 的现状 预测 未来可能发生的危险即人 事理赔调查已发生的危险 求证 主 客观方面的原因即事 人 既有告知中主 客观原因 又有形成事故的主 客观原因 报告的信息不同 生存调查报告是调查人员在询问 观察后对被保险人的情况给予客观 准确 公正的描述材料 很少有相关材料予以证实 理赔调查报告是调查人员调查结束后对调查经过 事故的原因等所做的综述 多有调查笔录 现场照片 绘图 相关机关的证明文件予以证实 生存调查 承保前 直接调查与侧面调查作用 作辅助核保调查结果 承保 拒保 延期承保承保后 病历调查作用 防止逆选择调查结果 反要约承保 生存调查 生存调查的概念 生存调查的依据 保险法 第十六条明确定了投保人有如实告知义务 保险人有对被保险人可疑情况提出询问的权利 客户是否履行了如实告知义务 只有通过调查 进一步核实被保险人的投保动机 财务 健康状况 职业性质及业务员的招揽情况 达到公平合理的核保 进而作出承保 加费承保 削减保额承保或延期 拒保的决定 使所交保费与提供的保障相适应 生存调查 客户回访是优质服务的体现 可以有效地防止理赔中的纠纷 将有可能损害客户利益的行为消灭在承保前 且能够了解到业务员的服务品质 因此生存调查是依法保障客户利益的活动 生存调查的内容 一 投保事项二 健康状况三 财务状况四 职业与环境五 习惯与嗜好六 病历调查及高保额调查 投保事项 1 投保内容是否经被保险人同意 投保单是否经被保险人亲笔签字 2 投保人 被保险人 受益人的关系是否同意指定 3 住址 户口所在地是否确实 4 投保险种 保额与身份是否相称 5 投保动机如何 6 业务员的服务品质如何 有无面见被保险人 健康状况 1 外观 身高 体重是否相符 视觉 听觉有无异常 肢体运动是否协调 2 现症 既往症 过去有无住院或手术 近期有无体检 3 有无因健康状况被其它保险公司延期 拒保或拒赔过 财务状况 1 投资情况2 年收入情况及来源3 家庭资产状况 职业与环境 1 现职业工作内容 有无兼职 2 居所与周围环境如何 有无危险因素 3 工作环境如何 习惯与嗜好 1 是否有赌博 吸毒等不良恶习及记录 2 有无抽烟 饮酒 其量如何 3 是否有危险运动嗜好 病历调查及高保额调查 调查方式直接生调 直接面见投保人 被保险人 间接生调 接触与被保险人或投保人有关的人群 生存调查的目的 防范道德危险与逆选择维持寿险经营的稳定性促使客户如实告知规范业务业务员的服务品质如何有无超越保险法 本公司条款范围向客户随意作解释 随意承诺有无代客户填写投保单 代签名等违规行为 生存调查的意义 因核保人员见不到客户 只有调查人员代表公司对一定数额的保件及抽查件进行核对 才能在一定程度上证实投保资料的真实程度 同时对业务员起到一定的威摄作用 促使他们更好地把好危险选择的第一关 更好地服务于广大客户 生存调查的种类 一 依据契约件的种类分 新合同件调查加 减保件调查契约转换件调查复效件调查退保件调查 生存调查的种类 二 依据合同成立前后分 承保前调查承保后调查 生存调查的种类 三 依据调查件的种类分 新契约件调查 达到调查标记 交查件调查客服部托查件调查病历件调查抽样件调查 确定生存调查标准应考虑的因素 要考虑成本控制要考虑维护多数客户的利益要考虑对危险高 风险大的保件作调查 生存调查的作用 生存调查人员是寿险公司在保单送达客户后唯一专职执行危险防范的人员 其作用 能发现业务员的过失体检医师的遗漏核保人员的错误合同订立的失误 理赔调查 理赔调查是针对已发生的危险 从发生危险的因果关系入手 为决定是否赔付及赔付多少提供依据的活动 分为 事故调查 追踪调查 理赔调查的基本原则 人身保险理赔调查是一项时间性 技术性 纪律性较强的工作 要完成正确 合理 及时给付和风险控制的任务 必须遵循一系列的基本原则 迅速及时原则实事求是原则遵守法制原则保守秘密原则 迅速及时的内容 抓住时机 及时取证积极调查 发挥调查工作的主动性及时结案 短时间内提交调查报告 为核赔人员及时作出是否给付 给付金额提供客观依据 迅速及时的要求 要建立一支快速反应的调查人员队伍要有先进的交通 通讯联络等物质保障 实事求是的要求 必须重证据必须重调查研究广泛听取群众意见 遵守法制的要求 1 调查人员必须谨慎保险调查不同于刑事案件侦查 法律未赋予调查员特殊的权力 为了做到依法办事 每个调查人员必须学习有关法律 全面掌握法律的基本内容和精神实质 从而使调查工作在法律允许的范围内开展 2 对违反法律规定和公司纪律的调查人员必须严肃处理在调查过程中 调查人员不依法办事 徇私舞弊 贪赃枉法或以威胁 引诱 欺骗以及其它非法的方法收集证据的行为都必须坚决禁止 对违法 违纪人员应区别情况 严肃处理 保密的要求 调查人员必须增强保密观念 养成保密习惯 保密事项 1 调查阶段不宜暴露案件情况 如证据数量 来源等 2 是否为保险事故 是否给付以及给付金额 3 涉及的有关人员的隐私和公司的商业秘密 上述情况一旦泄露 不仅会使调查工作处于被动 而且还可能使合同利益蒙受损失 使个人名誉受到破坏 寿险调查人员的素质要求 寿险调查本身是一项高难度 高技巧性的工作 具有很强的操作性 调查人员直接与人打交道 调查人员面对的是客户及相关部门 这些人群的层次不同动机不同利益不同需求不同 调查人员需要广博的知识应变能力强语言表述能力好观察能力敏锐善于与不同的人交流有丰富的知识及阅历有极强的综合分析能力以便获取 核实信息资料 调查人员的素质的集中体现 品德知识能力 品德 诚挚善良公正无私豁达大度不应草率地匆匆应付不得依据电话询问信息完成报告不能违背职业道德不去调查就依据客户提供的资料完成报告这些行为将会提供不准确的资料给公司经营埋下隐患 知识 寿险调查员的知识结构应尽可能专深广博新颖 专深 寿险基础理论要深厚调查的方法与技巧要精通 掌握寿险原理 熟悉核保 核赔 保全的原理与流程 能灵活运用投保规则 在平时的工作中注意吸收 多总结经验用日积月累的办法去掌握多种调查方法与技巧 广博 知识领域要宽广社会阅历要渊博 调查人员因接触的人是各行各业的 知识领域千差万别 基本技能各不一样 兴趣 爱好又有差异 社会阅历有深有浅 调查人员要用广博的知识来顺利地与他们沟通 很快地找到共鸣 使交流在和谐气氛中进行 使他们在不知不觉中接受调查 新颖 注意学习吸收各门学科的新知识新技术手段 掌握各领域特别是寿险领域的新动向注意收集热点新闻 并加以分析 工作之余 多看书 报 与他人交流时多留心 做一个生活中的有心人 能力 观察能力思维能力记忆能力应变能力表达能力 观察能力 在与客户接触时 要善于捕捉客户的言行及相关的周围环境中所带来的信息 及时抓住实质性问题 透过现象看出本质 如 客户用左手与你握手 用左手递烟 家中放有头盔等 理赔调查的方法 调查前的准备 理赔调查必须明确 向谁调查调查什么怎样调查即 确定调查对象和调查单位 理赔调查时应从哪些方面着手准备 调查过程中应把握哪些重点 是实务操作过程中必须着重解决并谨慎处理的问题 心理准备 寿险理赔面对已出险的客户或家人 在多数不是伤就是死 或者是病 因而心情都不太好 因此要求调查人员必须有一个良好的心理准备去面对可能发生的事 材料准备 在调查前花一定时间先行研究一下调查资料是必需的环节 调查时有目标容易与被调查对象打开话题 达到调查的目的调查时可明确方向和重点 抓疑点 大胆假设 小心求证可寻求最佳的方式和方法 以免临场应付失策 如 保户患有尿毒症 就应先翻查医学书籍或询问专家 急性肾衰竭 慢性肾衰竭一般需要八星期 因此可向前推八星期调查其治疗情况 理赔调查方式的选择 根据拜访对象的不同分 直接调查侧面调查 直接调查 直接面晤被保险人本人侧面调查 通过拜访被保险人家人 亲属 朋友 同事 街邻间接获取被保险人的相关情况 直调与侧调的比较 直接调查可信度高无法防止刻意隐瞒资料直接独立 易于取证侧面调查来源广泛 取得较易可信度差 但有一定的发挥空间 无论是直接调查还是侧面调查都要对对方的言谈 举止 反应及身体上的异常情形进行细微的观察 培养成察颜观色 揣摩对方心理 具有敏感职业直觉 适时作出判断的习惯 外观重点 一 身高 体重体重超5 死亡指数100体重超5 15 死亡指数130体重超15 25 死亡指数150体重超25 以上 死亡指数175 外观重点 确认面晤与被保险人是否同一人是否过胖 过瘦或矮小 超重会引起生理失调 增加死亡率 标准体重 身高 100或105 外观重点 二 脸色及外貌面色红润 表情丰富 健康表情呈苦闷状 无表情 长期患病如癌症 肝 心 肾等疾病或慢性病也可能长期服用药物或智能障碍 外观重点 三 面色苍白 消耗性疾病症状 如贫血灰黑 慢性肝病 如肝硬化黄 急性肝病 如急性肝炎 堵塞性黄疸面颧潮红 心脏二尖瓣疾病面容 外观重点 四 眼神眼光亮 眼球黑白分明澄清 健康眼无神 角膜混浊 有病 外观重点 五 肤色中国人为黄种人 肤色为淡红带黄 浓淡受皮肤皮层色素含量多少及皮下组织的血管中血色素多少影响 外观重点 肤色偏红 炎症性疾病 嗜酒者 原发性高血压等使末梢血管扩张颊部红斑 年青女性两颊呈蝴蝶状的红斑 时愈时发 持续时间长 大多数因长期服用激素而呈满月脸状 可疑是否为红斑狼疮 外观重点 细小血管扩张 颚下部 胸部 下肢 膝内侧等处约一至三公分宽 由中心向外呈放射状蜘蛛痣 此现象系心肝疾病的外在表现 尤其是肝硬化 外观重点 苍白 流动血管内的血色素浓度减少时 贫血 皮肤颜色呈苍白 引起贫血的原因 出血 一时的外伤性大量出血引起的贫血 颜面呈重度苍白 经治疗后会逐渐恢复 而疾病引起的持续性出血 除非彻底地治疗 一般不易恢复 如 长期痔核出血 咯血 消化道溃疡或癌症 妇科疾病 肾病引起的血尿等 红血球产生障碍 恶性贫血 外观重点 黄疸 若胆汁的排出道因肿瘤或异物 结石 蛔虫 阻塞 不能排出消化道 胆红素流存于血液过量 皮肤呈黄疸 阻塞性黄疸 紫色 1 健康人寒冷时皮下血管收缩 血流量减少而口唇或指呈紫绀色 2 先天性心脏病 心功能不全 肺心病 呼吸道病变 外观重点 其它对细小的异常现象应密切注意 如 声音沙哑 咳嗽 气喘 交谈兴奋 吞咽动作怪异 手指震颤 脸 眼睑 踝部是否浮肿 有无手术疤痕等 证据 依法取得的用于确定案件真实情况的客观事实 调查取证的有效性 执法主体取证有效当事人委托取证 对当事人有效 证据的特点 三性 客观性 证据必须是客观存在的事实材料 关联性 证据与持证事实有内有的联系 法律性 必须按照法定的程序提供 收集 调查和审查核实 由执法主体去执行 证据的种类 根据 中华人民共和国民事诉讼法 第六章第六十三条规定 证据有下列几种 1 书证 2 物证 3 视听资料 4 证人证言 5 当事人的陈述 6 鉴定结论 7 勘验笔录 以上证据必须查证属实 才能作为认定事实的根据 理赔过程中应注意如何正确运用证据应通过合法途径取证 保证其具有法律效力 调查取证时需提供的证明 介绍信身份证明 如律师证书 工作证等 委托调查书 制作调查笔录的要求 1 准确真实2 依法制作3 签名盖章4 字迹工整5 标明页次6 当事人在每页的右下角挎手印 调查笔录的基本格式 首部1 文件名称2 调查时间3 调查地点4 调查事由5 有关人员的身份 住址 与本案的关联 正文调查笔录的主要内容 采取一问一答的方式 尾部当事人 被调查人 必须在尾部写上 本笔录已交我阅读 与我所讲无误 并签名 挎手印 只有经审核后合法 有效 正确无误的原始凭证才能作为理赔核算的依据 人寿保险调查实务 骆文龙 寿险理赔调查方法 现场查勘调查询问聘请专门机构鉴定病历调查 寿险理赔调查的内容 是影响保险人承保决定的重要事实 我国立法关于人身保险中告知的重要事项 采取了两种评价标准 即重要事实是 1 足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的事实 2 对于保险事故的发生有严重影响的事实 我国立法对投保人告知义务采用的是询问告知主义 告知范围 仅限于保险人询问的内容 保险人未问及的事实视为对保险人不重要 投保人可以不告知 告知的内容 仅限于与保险标的或与被保险人有关 告知的对象 仅限于重要事实 如果询问的事实与保险人决定是同意承保以及提高费率无关 也与保险事故发生无直接关联 投保人即使未告知 保险人也无权解除合同 或拒绝承担保险责任 如果故意不履行如实告知义务即构成欺诈 寿险调查是对保险欺诈的防范 欺诈造成的环境 据调查大多数认为虚报理赔额 如 医药费 出院带大量药品 来弥补自负额是理所当然的 这就是保险欺诈相当普遍的原因之一 保险公司对欺诈的发现与处理往往始于理赔部门 一旦理赔金付出后 不易追回 加之保费与保额是成百成千的关系 即以最小的投入可获取最大的保障 因而保险欺诈是无风险的 低价位的 欺诈不成 保险公司最多拒付了之而无任何责任可负 在我们的赔案中 有诈骗成功的 有诈骗未遂的 竟无一人受罚或依法处分 承保把关不严理赔案件调查不够业内人员业务素质不行适应业务的发展过分依靠其他部门的单证对诈骗者惩罚不严 欺诈造成的原因 我们的赔案目前都是以医院 交警队 公安部门出据的医药费收据 证明为主 因为这些部门都不是经济责任的承担者 加之社会不正之风的影响 不少单证有不同程度的虚假 对一些明显作假的证明 在确认后可以拒赔 但不少属于实际上有假 但理赔人员又无法用确凿证据推翻的证明 真是望 证 兴叹 唯 证 是从 保险骗赔的手法 瞒天过海术冒名项替术信手涂鸦术趋火打劫术顺手牵羊术见机行事术 瞒天过海术 主要特征是带病投保 案例 芜湖市某厂下岗工人 1999年7月5日在苏洲确诊患白血病 7月15日其妻赶回芜湖为其投保康宁定期保险 保额6万 附加住院医疗保额1万 祥和定期保险保额20万 合计风险保额27万 成功骗赔7万 未遂20万 冒名顶替术 案例 芜湖马塘区某小学五级男生 因意外头部外伤 门诊及ct费用二千多元 住院费用五千多元 查实住院费用为其母生小孩子的费用 信手涂鸦术 案例 芜湖某蛋糕房师傅 1996年10月28日因操作不慎被机器绞断左手中 无名指 小指 因保单生效日为96年10月26日 理赔人员在核实其住院费用时 床位费除住院天数不能整除而产生怀疑 经查实其出险日期为10月25日晚26日住院 其将26日改成28日 趁火打劫术 趁正发生的事故 制造假证明 从中大捞一把 如前例学生外伤 母亲生孩子 找人出假证明合并向保险公司索赔 顺手牵羊术案例 某人因摔伤致骨折 其住院时要求医生给其治疗糖尿病 做了大量糖尿病的检查及开了数千元的治疗糖尿病的诺和笔及笔蕊 从险种看 70 80 的诈骗案发生在短期人生保险和健康保险中 手法上 主要是在出险日期上搞鬼 其次是冒名顶替 再次趁火打劫 寿险欺诈骗变化的趋势一 欺诈金额呈巨额化二 保险欺诈呈刑事化三 实施欺诈行为呈预谋化四 保险欺诈手段呈现代化 可以断言 只要保险存在 保险欺诈就会永远伴随左右 因此保险理赔调查是非常必要的 病案调查 保险调查人员去医院调阅 调印病案的依据 卫生部 国家中医药管理局卫医发 2002 193号文件 即2002年9月1日起施行的 医疗机构病历管理规定 规定 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请 一 患者本人或其代理人 二 死亡患者近亲属或其代理人 三 保险机构 规定 第十三条 申请人为保险机构的 应该提供保险合同复印件 承办人员的有效身份证明 患者本人或其代理人同意的法定证明材料 规定 第十五条 医疗机构可以为申请复印或者复制的病历资料包括 门 急 诊病历和住院病历中的住院志 即入院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理报告 护理记录 出院记录 如何看病案 首先要了解 病历书写基本规范 卫生部 国家中医药管理局 卫医发 2002 190号文件 于2002年9月1日起施行的 病例书写规范 住院病历书写要求及内容 住院病历内容包括住院病案首页 入院录 出院录 首程 体温单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 病理报告 护理单 入院录患者入院后24小时内完成 出院录患者出院后24小时内完成 入院录的要术及内容 患者姓名 性别 年龄 民族 出生地 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 女性月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅检 初步诊断 医师签名 主诉 1 患者入院时的主要症状 体征及其发生时间 性质 程度 部位 2 根据主诉能产生第一诊断 以20字为宜 3 不以诊断 检验结果为主诉内容 现病史 现病史是病史中的主体部分 包括 1 起病时间 缓急 可能的病因和诱因 2 主要症状出现的时间 部位 性质 程度及其演变过程 3 伴随症状的特点及变化 对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状加以说明 4 发病以来曾在何处作何种诊疗 包括 诊疗日期 检查结果 药名 剂量 疗效 6 发病以来的一般情况 如 精神 食欲 食量 睡眠 大小便 体力和体重的变化 7 与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其它科重要伤病 另段叙述 既往史 是患者过去的健康和疾病情况 既往史 既往病史是理赔调查的重点 目的是排除带病投保 确定事故的真伪 为理算和审核 继保提供依据 既往史的调查 1 调印病案2 查找过去往院记录 计算机卡片记录本 3 门诊诊疗情况排查 计算机门诊日志专项检查记录如 b超 x光钼靶病理生化 实例 乳癌 在病案中重点看入院录中的体格检查内容 如 双乳对称 右 左 乳可触及一包块 或左 右 乳缺如 或左 右 乳有一手术疤痕 医学分类 分科的了解医院设备 设置的掌握医政关系 人际关系的熟悉 医学检查的临床意义 1 体格检查分 内 外 妇 眼 口 耳鼻喉科检查 2 实验室检查分 血常规 尿常规 肝功能 肾功能 血糖 血脂 恶性肿瘤相关因子群 tsgt 肿瘤标志物 乙肝二对半 3 影像学检查分 心电图 乳腺红外线 头颅ct 头颅mri 胸片 胸透 b超 心脑彩超 内科检查 通过内科检查可发现心脏杂音 心律失常 肺呼吸音异常及干 湿性罗音 肝脾肿大 腹部包块 外科检查 通过外科检查可以了解表浅淋巴结是否肿大 皮下有无结节 囊肿 四肢关节活动情况以及甲状腺情况 肿大 包块 同时发现乳腺 肛门 直肠方面的疾患 妇科检查 妇检 对女性外阴 阴道 子宫 双侧输卵管 卵巢进行系统检查 初步了解有无炎症 畸形 包块 肿瘤 功能性疾病 耳鼻喉检查 通过检查可发现咽炎 扁桃体炎 鼻炎 鼻中隔偏曲 中耳炎 耳聋及肿瘤 眼科检查 包括外眼和内眼检查 外眼主要查看有无结膜炎 沙眼 倒睫 胬肉及角膜疾病 内眼前节检查有无白内障 后节通过眼底检查可以及时发现表光眼 眼底出血 眼底动脉硬化 眼底疾患 口腔检查 通过对口腔 颌 颈部的检查 了解有无或可疑口腔肿瘤 炎症 先天性畸形 龋齿 牙周病 口腔粘膜病 血常规 血常规可反映全身器官和组织的健康状况 如 各种贫血 感染性疾病 各种白血病 血小板减少 各种原因导致的骨髓抑制 尿常规 通过尿液检查可知道肝 胆 肾 输尿管 膀胱 尿道 内分泌疾病 低蛋 肝功能 肝功能可反映肝 胆是否有疾病 如 急性慢性肝炎 脂肪肝 肝硬化 药物性肝损 急性胆囊炎 胆管阻塞 低蛋白血症 肝癌 高球蛋白血症 肾功能 肾功能 了解肾功能状况及血尿酸水平 血糖 血糖异常见于糖尿病 其它内分泌系统疾病 如 甲状腺功能亢奋 嗜铬细胞瘤 胰岛细胞瘤 胰腺疾病 血脂 血脂 检查高血脂症 动脉硬化 甲状腺功能低下 糖尿病 肥胖症 脂肪肝 肿瘤标志物 afp cea ca50 ca199 对消化道 妇科肿瘤的诊断有参考价值 恶性肿瘤相关因子群 tsgf 恶性肿瘤的普查和早期诊断 乙肝二对半 是乙肝病毒标志物的检查 心电图 通过检测心电图的变化 对各种心律失常 心肌缺血的诊断和观察起一定的作用 乳腺红外线 钼靶 了解乳腺癌 乳腺增生病变 x线胸透 观察肺部大体病变 可以动态观察呼吸 心脏及隔肌活动情况 x线胸片 能满意观察肺部基本病变 发现肺部早 中期异常情况 观察心脏的大小 位置 形态 观察组成胸廓的骨骼情况 了解膈肌有无病变 x线颈椎片 了解有无颈椎病变及颈椎关节病 头颅ct 是诊断急性颅内出血和急性颅脑外伤 颅脑钙化灶 颅骨病变首选的影像诊断方法 但对于陈旧性出血 水肿以及脑血管疾病的诊