最全心脏瓣膜病.ppt

心脏瓣膜病ValvularHeartDisease 内科学专科教材 心脏病学部分 CenterofWestChinaMedicalSciencesSichuanUniversity 四川大学华西医学中心临床医学院内科学教研组心脏血管疾病专科 病变性质 因炎症 粘液样变性 退行性变 先天性畸形 缺血坏死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常 导致瓣膜狭窄和 或 关闭不全 青霉素广泛使用 使风湿发病率明显下降 梅毒也因性病控制而减少 近二十年来随着UCG逐步普及 二尖瓣脱垂日益多见 随着人口老化 钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高 MS MR AR AS 内科学教材心脏病学部分 search 心脏瓣膜病总目录 BeijingSATHENSatelliteEducationNetworkTechnologyCo LTD 第一节二尖瓣疾病 二尖瓣狭窄 MitralStenosis MS 以下演示中缩写为MS MitralStenosis MS search 治疗 临床表现 分步总结 左支气管受压 症状 预后 UCG 代偿期 失代偿期 心导管 总论 病理 MS总目录 全面检查 病生 症状文字描述 X ray ECG 实验检查 体征 并发症 鉴别诊断 诊断 病因 闭式分离 直视修补 人工瓣膜 球囊成形 理想适应 相对适应 禁忌 术前后对比 手术 疗效 MITRALSTENOSIS VIEWEDFROMBELOWANDLEFT 二尖瓣狭窄 从左前下方观察此图为漏斗型狭窄另有隔膜型狭窄 二狭的病解前面观 THICKENEDSTENOTICMITRALVALVEANDENLARGEMENTOFL ATRIUM 二尖瓣口 L A 左房大 正常二尖瓣口面积4 6cm2根据狭窄程度 代偿状态分三期 一 瓣口面积 2cm2 轻度狭窄 二 瓣口面积 1 5cm2 中度狭窄 三 瓣口面积 1cm2 重度狭窄 代偿期左房失代偿期右心室衰竭期 记忆法 2 0 1 5 1 病理生理 病生分步总结 呼吸困难Dyspnoea劳力性气促Dyspnoeaonexertion阵发性夜间呼吸困难 迷走神经张力 Paroxysmalnocturnaldyspnoea肺水肿Pulmonaryoedema 一 症状Symptoms 临床表现 心房纤颤致心悸或栓塞Palpitationsorembolifromatrialfibrillation 咯血Haemoptysis 反覆发生支气管炎咳嗽Recurrentbronchitisandchogh 压迫症状crackdownsymptom 临床表现 一 症状Symptoms AORTA L PULMONARYARTERY L MAINBRONCHUS L UPPERPULMONARYVEIN L ATRIUM 左支气管受压综合征 左支气管受压综合征 压迫症状 二 体征Signs 收缩期前增强左房收缩减弱时收缩期前上升性杂音消失杂音的长度与狭窄的程度成正比可伴有舒张期震颤Diastolicthrill 心尖区舒张期雷鸣最重要 轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂音 敲ESC键则停止声音播放 收缩期前增强的杂音 即舒张晚期杂音 DM 晚期增强 敲ESC键则停止声音播放 二 体征Signs心尖区听诊 心尖区听诊 二尖瓣狭窄时的舒张中晚期雷鸣式杂音 听取这种杂音时应注意哪几点 敲ESC键则停止声音播放 心尖区S1亢进及二尖瓣OS 说明瓣膜的弹性及活动性好随着左房压的升高 OS移近S2 肺动脉瓣区S2亢进 宽分裂为肺动脉高压征肺动脉扩张出现收缩期杂音重度扩张肺动脉瓣相对关闭不全出现舒张早期Graham Steell杂音 二 体征Signs 续 在胸骨左缘二 三肋间听二尖瓣狭窄时的开瓣音 OS OS 敲ESC键则停止声音播放 二 体征SignsGraham Steellmurmur 肺动脉瓣区听诊 肺动脉重度扩张致肺动脉瓣相对关闭不全 出现舒张早期Graham Steell杂音 敲ESC键则停止声音播放 中重度狭窄者呈二尖瓣面容Mitralface malarflush 二 体征Signs 续 右室肥厚时胸骨左缘及剑突下收缩期抬举式搏动示意图 如果自儿童期就有二尖瓣狭窄 因右室长大 可见心前区隆起 实验室和其他检查 左心房扩大心影如梨状 称为 二尖瓣型心 二尖瓣钙化Mitralvalvecalcified中重度肺郁血时 肺门阴影明显加深 肺下部血管影减少而上部增多 KerleyB线含铁血黄素沉积点状影Haemosiderosis 一 胸部 线检查ChestX ray 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现 左房增大 右心室增大 主动脉结缩小 使心脏呈梨形 肺动脉干和次级肺动脉扩大 肺淤血间质性肺水肿 如KerleyB线 Frontalview Theenlargementoftherightportionofthecardiacsilhouette Theleftatrialappendageisdilatedandformsalocalizedbulge arrow ontheleftcardiacborder 左房 正面观察心影右缘扩大 左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆 二尖瓣狭窄时的心电图 ECG 二尖瓣型 波Pmitrale或房颤Af Atrialfibrillation 右心室肥厚RVhypertrophy 二 心电图ECG 实验室和其他检查 型正常二尖瓣前叶活动曲线EF斜率正常双峰存在前后瓣叶反向运动 实验室和其他检查 三 超声心动图Echocardiogram 型二尖瓣前叶活动曲线因EF斜率减慢双峰消失呈城垛样前后瓣叶同向运动前叶增厚开放受限左房增大 前叶 后叶 实验室和其他检查 三 超声心动图Echocardiogram 二维可测瓣膜口径 观察瓣膜与瓣下结构改变 正常二尖瓣超声心动图EchocardiogramofNormalMV 实验室和其他检查 二维长轴切面open 二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS 击此键心室舒张 二维长轴切面close 二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS 击此键心室收缩 横切面open 二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS 击此键心室收缩 横切面close 二尖瓣狭窄的超声心动图EchocardiogramofMS 击此键心室舒张 诊断与鉴别诊断 二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音伴左房增大超声心动图可进一步明确诊断但心尖区舒张期杂音尚见于以下疾病 应鉴别 严重主动脉瓣关闭不全时的Austin Flint杂音心房粘液瘤二尖瓣钙化 鉴别诊断 Austin Flint杂音 严重AI患者心室舒张期 从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄 击此键演动画 Austin Flint杂音 严重AI患者心室舒张期 从主动脉回流的血冲击二尖瓣前叶形成二尖瓣相对狭窄 击此键演动画 心房粘液瘤ATRIALMYXOMA较罕见 可出现MS的症状 体栓塞 全身不适及发热等 可类似细菌性心内膜炎及SLE 肿瘤于舒张期进入二尖瓣口 收缩期进入心房 可出现特征性波状回波 如不手术切除 可导致死亡 鉴别诊断 Myxoma心室收缩 ATRIALMYXOMA 带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动 击此键心室舒张 Myxoma心室舒张 ATRIALMYXOMA 带蒂的左房粘液瘤随心室的收缩和舒张上下活动 击此键心室收缩 并发症 房颤Atrialfibrillation 50 以上 左室心搏量可下降20 诱发或加重心衰体循环栓塞Systemicembolism 20 肺部感染 THROMBUSATTACHEDTOPOSTERIORWALLOFL ATRIUMANDTHROMBUSATPOSTEROMEDIALCOMMISSUREOFMITRALVALVE 左房血栓脱落 治疗 本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上 而不单纯局限于外科手术 手术虽可解决二尖瓣口狭窄 但这只是慢性风心病治疗的一部分 患者体力活动的限度 防治并发症 妊娠与外科手术的关系 考虑手术与否 术前后观察处理房颤及早用洋地黄控制心室率 必要时应复律 代偿期治疗 防治咽部链球菌防治风湿活动复发预防感染性心内膜炎 术前后要使用相应的药物 失代偿期治疗 适当休息 限钠盐利尿可改善症状急性肺水肿的治疗大咯血的处理栓塞对房颤者有人用抗凝疗法预防动脉切开取栓术 l 理想适应证 单纯二尖瓣狭窄 中一重度 症状明显 心功能 级 NYHA 超声心动图检查瓣膜无明显变形 弹性好 无严重钙化 无瓣下结构明显异常 左房无血栓 瓣口面积 1 5cm2 心导管检查左房平均压 1 46kPa即11mmHg 二尖瓣舒张期跨瓣压差 1 06kPa即3mmHg 经皮球囊扩张瓣膜成形术 PercutaneousMitralBalloonValvulopasty 2 相对适应证以上为理想适应证 对于二尖瓣交界分离手术后再狭窄 心房纤颤 二尖瓣钙化 合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者 作为相对适应证 亦可施行PBMV McKay提出二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压 左右心衰竭或明显肝肾病变 外科手术危险性很大者 或因不能长期抗凝治疗或其他原因 如妊娠 不宜作瓣膜置换者 均可作为选择PBMV对象 经皮球囊扩张瓣膜成形术 PercutaneousMitralBalloonValvulopasty 3 禁忌症Abstinence风湿活动 有体循环栓塞史及严重心律失常及严重心功能不全者 二尖瓣叶明显变形及钙化 瓣下结构严重异常 中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全 超声心动图证实左房内有附壁血栓者 房间隔穿刺禁忌证者 如巨大右房 主动脉根部瘤样扩张 心血管严重移位或异位 脊柱及胸廓畸形 房间隔修补术后者 均不宜施行PBMV 经皮球囊扩张瓣膜成形术 PercutaneousMitralBalloonValvulopasty 球囊扩张术的疗效 平均瓣口面积可增加1Cm2 术后93 100 患者的症状和心功能可改善 优点 创伤小 痛苦少 相对安全且康复快并发症 体循环栓塞 左心室穿孔 心包填塞 房缺 二尖瓣回流 室性心动过速和房性心律失常 房室传导阻滞 穿剌部位血管损伤 出血 低血压和球囊破裂等 术后1年有8 再狭窄 EffectofPMBV 动画 二尖瓣球囊成形术示意图 二尖瓣球囊成形术 球囊到位充盈时球囊中部被狭窄的二尖瓣压迫成 腰征 球囊完全膨胀 腰征 消失 二尖瓣狭窄球囊成形术前X片和术后九个月复查X片对比 术前 术后九个月 手术治疗 指征 基本与球囊成形术同 闭式分离术 闭式分离术 3 3 对合并存在的关闭不全可作适当缝补或进行瓣环成形术 手术治疗2 直视下修补术 指征 心功能在3 4级且合并有明显主动脉瓣疾病或 及主动脉瓣回流导致左室明显增大 或瓣膜广泛重度钙化以致不能分离修补者以及钙化粥样瘤引起狭窄者均适用瓣膜替换术 手术治疗3 人工瓣膜替换术 机械瓣优点 耐用 不排异 不钙化缺点 终生抗凝 伴有溃疡病或出血性疾病者忌用 以后难再接受其他手术 手术治疗 机械瓣替换术 生物瓣优点 术后不需长期抗凝 极少排异 缺点 可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化或 及机械性损伤而失效 手术治疗 生物瓣替换术 MitralRegurgitation 内科学教材 心脏病学部分四川大学华西医院临床医学院内科教研室 WestChinaMedicalCenterofsichuanUniversity 二尖瓣关闭不全 病因 二尖瓣脱垂 Mitralprolapse 缺血性乳头肌功能不良Ischaemicpapillarymuscledysfunction心肌病Cardiomyopathy先天性发育异常 马凡氏综合征Marfan ssyndrome感染性心内膜炎及腱索断裂 症状总结表 早期无明显症状 可保持较长时间 甚至超过20年 一旦出现明显症状 多已有不可逆心功损害 心悸咳嗽劳力性呼吸困难乏力 但急性肺水肿 咯血及栓塞少 临床表现体征 体征Signs杂音 收缩期杂音舒张期杂音 在严重MR时可出现 二尖瓣相对性狭窄所致左心衰竭时杂音可暂时减弱 收缩期杂音 在心尖区听收缩期杂音 敲ESC键则停止声音播放 收缩期杂音 心尖区收缩期杂音伴第三心音 敲ESC键则停止声音播放 第三心音 二 体征Signs 中晚期病人可有左室增大 左心室长大 心尖搏动 实验室和其他检查 线慢性晚期左房左室大左房可极大心电图中晚期可见左房增大及左室肥厚 劳损 超声心动图有助区分不同病因评价左室功能 X Raychest L andR VentricularEnlargement ECG ElectrocardiographicEvidenceofL VentricularHypertrophy LargeSinV1 LargeRinV4 andMinorAtrialAbnormality BroadP 诊断与鉴别诊断 心尖区典型收缩期杂音病程中晚期有左房左室增大 与其他原因的心尖部收缩期杂音相鉴别一 生理性杂音 无害性收缩期杂音 二 二尖瓣脱垂 收缩期杂音 在心尖区听收缩期喀喇音和杂音 敲ESC键则停止声音播放 诊断与鉴别诊断 二尖瓣脱垂的超声心动图表现 二尖瓣前叶 二尖瓣脱垂呈吊床样改变 二尖瓣后叶 二尖瓣脱垂MitralValveprolapse 可引起收缩晚期喀喇音及杂音临床可见于两种情况中 老年人因瓣叶磨损心肌梗塞后腱索及乳头肌异常年青人为瓣叶松软 尤其瘦长妇女 UCG30岁以下15 可合并快速心律失常 晕厥 不典型胸痛暂时性缺血发作及感染性心内膜炎 并发症 慢性者与二尖瓣狭窄相似但出现甚晚感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见栓塞较少见 慢性二尖瓣回流的治疗 内科治疗 基本与二尖瓣狭窄相同 第一节 慢性二尖瓣回流的治疗 外科治疗 人工瓣膜置换术 早期手术 第二节 主动脉瓣疾病 主动脉瓣狭窄 AorticStenosis AS 病解AORTICVALVE FUSIONOFRIGHTCUSPANDPOSTERIORCUSP RESULTINGINABICUSPIDVALVEWHICHISSTILLCOMPETENT 主动脉瓣狭窄 右瓣与后瓣粘连形成二叶式主动脉瓣 病因 60岁以下为风湿性或先天性60 75岁为钙化性先天性二叶瓣 男性多Calcifiedcongenitalbicuspidvalve75岁以上多为退化性钙化 女性多Degenerativecalcification 临床表现 心绞痛Angina出现率约50 2 3合并冠心病晕厥或黑蒙Syncope可为首发症状 体力活动诱发猝死常见Suddendeath 症状 心绞痛发生机理 正常 异常 体征心尖杂音 左室肥大 持久的心尖搏动抬举 Sustainedandheavingapexbeat主动脉瓣区收缩期喷射性杂音伴收缩期震颤如伴AR则杂音增强如有心力衰竭或伴MR则杂音减弱 杂音强度与狭窄程度不完全一致 主要取决心搏量大小 喷射性杂音 在主动脉瓣副区听收缩中期喷射性杂音 敲ESC键则停止声音播放 心音S1多正常 其后如有喷射音 为钙化不重 活动度尚好的二叶式瓣A2减弱 瓣膜活动严重受限 S2反常分裂 左室排空延迟 体征心音 诊断和鉴别诊断 根据主动脉瓣区3级以上收缩期杂音及收缩期震颤 可作出AS的诊断经UCG可证实并鉴别病因应与肥厚型梗阻性心肌病相鉴别 治疗 经皮球囊扩张瓣膜成形术有良好效果风湿性者不仅常伴主动脉瓣关闭不全而且常伴二尖瓣病变 应全面考虑 对暂无手术适应证的无症状病人应根据狭窄程度适当限制体力活动 每半年或一年复查 以便及时手术治疗 特别注意预防感染性心内膜炎 慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张剂 内科 主动脉瓣狭窄球囊成形术 一 球囊瓣膜成形导管 狭窄主动脉瓣 导引钢丝 主动脉瓣狭窄球囊成形术 二 瓣膜狭窄程度重 变形显著 钙化重而广估计难以分离或合并显著关闭不全时均应作瓣膜替换术术前均应作心导管术及心血管造影术对老年人及有心绞痛史者应加作冠状动脉造影以全面了解心脏冠脉结构及血流动力学状况风湿性者常合并二尖瓣病变 处理原则与无症状者同其症状究系由二尖瓣病变抑或AS引起 应全面分析考虑对心绞痛 硝酸甘油舌下含化亦有效 治疗 外科 第三节主动脉瓣疾病 主动脉瓣关闭不全 AorticValvularIncompetence AorticRegurgitation AR 病解AORTICINSUFFICIENCY VA