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糖尿病酮症酸中毒 DKA diabeticketoacidosis 温州市中西医结合医院内分泌代谢病科张爱鸣 概述 DKA 是临床上最常见 最重要 经及时合理的治疗可逆转的糖尿病急性并发症 DKA 由于体内胰岛素缺乏 胰岛素反调激素增加 引起糖 蛋白质 脂肪代谢紊乱而出现的临床综合症 以高血糖 高酮血症 代谢性酸中毒及水 电解质失衡等改变为主要表现 是糖尿病的急性并发症之一 因延误诊断未合理治疗造成死亡仍常见 提纲 DKA的临床表现 DKA的治疗 DKA的发病诱因 DKA的发病机理 DKA的诊断 DKA的实验室检查 发病诱因 感染 是最常见最主要的诱因饮食不当 胃肠疾患 尤其伴有严重呕吐 腹泻 高热时 常导致严重失水和进食不足而DKA 治疗不当 Insulin中断或不适当减量 各种应激情况 AMI 急性脑血管意外 创伤 手术 麻醉 妊娠 分娩 严重的精神刺激等 拮抗胰岛素的激素分泌过多 如大量使用糖皮质激素 胰高血糖素 皮质醇增多症 DKA发病诱因 insulindeficiency进行性 cell衰竭已经诊断的糖尿病病人漏打胰岛素相对失效包括药物本身失效或组织吸收不好 stress感染 败血症counterregulatoryhormonesGlucagon胰高糖素Catecholamines儿茶酚胺Cortisol可的松growthhormone生长激素Sexualhormones性激素 诱发糖尿病酮症酸中毒的原因 心肌梗塞 心肌梗死 DKA病理生理及发病机制 胰岛素升糖激素 血糖 脂肪动员 游离脂肪酸 丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸 pH正常 酮症pH 7 35 酮症酸中毒 血浆渗透压渗透性利尿 恶心 呕吐 严重脱水 电解质紊乱 循环衰竭 肾衰竭中枢神经功能障碍 红细胞糖化血红蛋白 2 3 二磷酸甘油酸 携氧系统功能异常 临床表现 原糖尿病症状加重 肢软无力 极度口渴 多饮多尿 体重下降 消化道症状 DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食 恶心 呕吐 后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐 部分患者有腹痛 呼吸系统症状 代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢 引起呼吸改变 当pH 7 2时可引起深而快的呼吸 当pH 7 0时则发生呼吸中枢抑制 部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味 临床表现 神经系统症状 个体差异较大 早期有头痛 头晕 萎靡 倦怠 继而烦躁 嗜睡 部分患者有不同程度的意识障碍 昏迷者约10 脱水和休克症状 中 重度的DKA常有脱水 1 脱水达5 皮肤粘膜干燥 弹性下降 眼球下陷 2 脱水达体重的10 单纯体位性脉博变化 3 脱水达体重的15 可有脉博细弱等循环衰竭表现 4 脱水达20 卧位低血压 提示严重脱水 重者可危及生命 诱因之表现 各种诱因疾病均有其特殊的临床表现死亡原因 低血容量休克 严重的高血钾 代谢性酸中毒 脑水肿 实验室检查 1 尿尿糖 尿酮体强阳性 2 血 血糖明显增高 多在16 7 33 3mmol L血酮体升高 多大于4 8mmol L血酸碱度 二氧化碳结合力降低 轻者为13 5 18 0mmol L 重度则 9 0mmol L 血PH 7 35 BE负值增大 2 3mmol L 电解质 血钾早期正常或偏高 治疗后血钾可降低 血钠 血氯降低 尿素氮和肌酐可升高 肾前性 血白细胞总数升高 中性粒细胞比例升高 诊断标准 DKA的诊断并不困难 对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者 立即查尿糖和尿酮体 如尿糖 尿酮体阳性的同时血糖增高 血pH或碳酸氢盐降低者 无论既往有无糖尿病史即可诊断 表现为急腹症 但无定位体征 要考虑本病 诊断流程 DKA分级 轻度 只有酮症 无酸中毒 即 糖尿病酮症中度 轻 中度酸中毒即糖尿病酮症酸中毒重度 指DKA伴有意识障碍 或虽无意识障碍 但二氧化碳结合力低于10mmol l 即糖尿病酮症酸中毒昏迷 鉴别诊断 饥饿性酮症 热量摄入不足 体内脂肪大量分解造成 无糖尿病病史 补液后酮症较容易纠正 酒精性酮症 大量酒精摄入而碳水化合物摄入不足 出现难治性呕吐时 出现尿酮体阳性 酮症酸中毒多较轻 补液后易纠正 乳酸性中毒 多见于肝肾功能不全 休克 服双胍类药物病史 起病多较急 可表现为失水等表现 但血酮尿酮为阴性 血乳酸明显升高 高血糖高渗状态 多见于年龄较大的糖尿病患者 可伴严重脱水 查尿酮 血酮为阴性 血糖显著升高大于33 3mmol l 血渗透压显著升高大于330mosm kgH2O 治疗目的 降血糖 消酮体 恢复葡萄糖依赖性组织对葡萄糖的利用 纠正电解质及酸碱平衡失调恢复脏器功能 治疗原则 补液 多少 脱水程度决定补液量 速度 先快后慢 种类 先盐后糖 先晶体后胶体 胰岛素治疗 小剂量 0 1U 公斤体重 小时 纠正电解质及酸碱平衡失调 重视补钾 慎补碱 处理诱发病和防治并发症 1 总量 第一天 4000 6000ml 重者可达8000ml 2 速度 先快后慢 第一个2小时1000 2000ml 以后每2小时500 1000ml 24小时完成总量 以后根据尿量 心率 周围循环状况决定补液速度及量 3 性质 血糖超过13 9mmol L时 用生理盐水 血糖低于13 9mmol L时 用5 葡萄糖 胰岛素 一 补液 首要的治疗措施 二 胰岛素应用 小剂量胰岛素持续静脉滴注法 0 1u kg h 胰岛素应用注意点 为促进合成代谢和减少酮体生成 持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的 特别敏感的小病儿 有时建议0 05U kg h 当血糖下降到13 9mmol L时改为糖盐水输注 维持血糖在8 12mmol L之间血糖下降每小时4 2 5 6mmol l 密切监测血糖 血酮 血解质水平 必要时监测肾功能 血气分析 三 纠正电解质 酸碱平衡紊乱 1 补钾 酸中毒时 氢离子进入细胞内 替换出钾 显示不出低钾 酸中毒纠正后 血钾降低明显 要尽快补钾 2 补碱 一般不纠酸 以防脑水肿 轻度酸中毒 胰岛素应用后酸中毒可自行纠正 重度酸中毒