肿瘤的中医辨治辽宁中医药大学附属医院消化内科周学文教授.ppt

肿瘤的中医辨治辽宁中医药大学附属医院消化内科周学文教授 中医治疗概况和进展 1 历史回顾中医研究肿瘤的历史源远流长 但是从上世纪五十年代起用中医药治疗恶性肿瘤的研究才逐步开展 六十年代从中药喜树中提取有效成分制成喜树碱注射液 同时 用扶正和祛邪的方法相结合逐渐取代了以单方 偏方为主 以攻为主的治疗方法 2 癌前病变的研究从幽门螺旋杆菌入手治疗胃癌癌前病变为热点 发现清热解毒的中药黄芩 黄连等呈高敏的抑杀作用 一些养阴 理气 温中的中药如乌梅 山楂等也有较强作用 目前的共识是 将幽门螺杆菌看作致病的邪气 作为中西医沟通的桥梁 将驱邪与扶正有机结合 辨证论治才能有效 3 化疗和放疗的辅助治疗中医药与放疗和化疗合用有减毒和增效的作用 中药加化疗与单纯化疗相比 增加近期缓解率 生存质量有提高 4 抗转移复发的治疗有人从补益类 活血化瘀类 清热解毒类 软坚散结类和燥湿类中药入手进行实验研究 中药抗肿瘤转移机制不同于西药 但中药治疗是多靶点 多组分治疗的综合治疗效果 毒副作用小 可从多方面分别抑制转移的各个环节 但是临床研究中有人发现 活血化瘀强度与气血双亏型胃癌转移率呈正相关 提示在胃癌的某一证型的某些阶段 活血化瘀有可能促进转移 5 治疗法则的研究现代药理和临床都发现益气健脾 益胃生津 理气散结 活血化瘀 化痰祛湿等中药有抗肿瘤作用 但在胃癌的抗肿瘤中医研究上仍以健脾法的研究最为系统 其临床与实验研究得到一致公认 具有健脾作用的中药组方能提高胃癌癌前病变的治愈率 延长中晚期胃癌患者的生存期 提高生存质量 减缓术后复发转移 提示脾虚贯穿于胃癌发生发展变化的全过程 流行病学和病因学趋势 1 癌症是目前世界第二位疾病死因 全世界死于癌症的的630万人口中 77 6为胃癌 仅次于肺癌 占第二位 2 全世界范围内胃癌的发病率有所下降 但仍然占男性癌症的第二位 女性癌症的第三位 3 我国是世界上胃癌的高发地区 男性发病率为79 6 10万 女性为36 10万 我国东部和西北部各省区发病率最高 4 流行病学研究已证实 幽门螺旋杆菌的感染较非感染者有3 6倍高的胃癌发生率 但仅有一小部分感染的病人得胃癌 提示遗传和环境共同致病因素 5 亚硝酸化物质是致癌的重要因素 施良性胃部手术胃癌发生率增加2 6倍 综合治疗在胃癌治疗中的地位与作用 一 综合治疗概念1 定义 根据病人的机体状况 肿瘤的病理类型 侵犯范围 病期 和发展趋向等 有计划地合理地应用现有的治疗手段 以期较大幅度地提高治愈率 而且应当改善病人的生活质量 这一定义由我国老一辈肿瘤专家提出并由目前的肿瘤学者不断补充完善得出的 并提出 应 充分发挥中医辨证论治 扶正祛邪的指导思想和我国在这一方面的传统 提高综合治疗水平 从而对世界医学做出贡献 2 这一定义 重视病人机体和疾病两个方面 并且不排斥任何有效方法特别是中医综合治疗方法 3 其确切含义是 在肿瘤治疗全过程中 以中医理论为指导辨证论治 与现代医学技术有机结合 有计划地合理地应用现有各种治疗手段 最大限度地发挥中医整体治疗优势 以期提高放疗和化疗的敏感性 二 综合治疗现状 一 目前西医综合治疗肿瘤的多种模式1 传统模式 即对比较局限的肿瘤 先手术 然后根据手术及分期情况加用放疗及 或 化疗 2 术前放化疗 对于局部较晚期或已有区域性转移的病人 可先作化疗或放疗 减瘤以后再行手术 又称为新辅助治疗 如小细胞肺癌 3 同时放化疗 即所谓的尤文氏瘤模式 不能手术的病人治以放疗或化疗 最好作化疗 或化疗与放疗同时进行 4 常规治疗加生物治疗或激素治疗 如黑色素瘤的手术加生物反应调节剂模式 大肠癌的手术加化疗加抗雌激素治疗 二 目前中医综合治疗肿瘤的几种模式1 传统模式 口服辨证论治中草药汤剂和中药抗肿瘤成药 加或不加外贴止痛制剂 2 现代模式 根据患者具体病情 在以上组合中加入静脉滴注中药扶正或抗肿瘤制剂 加或不加中医食疗 音疗 针灸 不能进食的患者可将口服中药改为保留灌肠 3 现代研究热点 根据患者病情有计划 合理地将中医和西医综合治疗手段结合在一起 充分发挥西医和中医各自治疗的优势 使患者最大程度受益 三 综合治疗原则和计划综合治疗原则有两点 合理性和有计划性1 合理性是指根据患者病理分期 邪气强弱 体能状况 正气盛衰 经济条件 本人意愿 结合当今循证医学最新成果和临床指引 为患者制定出合理的诊疗计划 2 有计划性是指对各种治疗方法的有机结合及孰先孰后或同时进行等 要统筹安排好 3 值得强调的是 把握中医综合治疗的时机至为重要 四 综合治疗模式目前西医综合治疗胃癌的模式 是手术加化疗加生物反应调节剂 实际上 胃癌分期不同 西医的综合治疗模式也不一样 以上模式只适合 期胃癌患者 还应配合上中医的综合治疗 I期患者的治疗模式应当是手术加或不加生物反应调节剂加长期中医治疗 期患者的治疗模式应当是中医综合治疗加或不加化疗 胃癌前病变的诊治 所谓癌前期 precancerousstate 的概念是一个流行病学概念 指发生癌变的可能性和危险性增加的一种状态 但并不意味着不可避免地一定会发展成癌 一 主要的胃癌前疾病 一 慢性萎缩性胃炎 二 胃息肉 三 胃溃疡 四 胃黏膜巨大皱襞症 五 疣状胃炎 六 残胃癌 二 胃癌前病变 胃癌前病变 precancerouslesions 主要包括不典型增生和肠上皮化生 不典型增生 dysplasia 又称异型增生 是指组织和细胞异常增生而分化不良的一类病变 出现形态结构上的改变 并有向恶性转变的倾向 一 异型增生 1 异型增生的诊断标准是根据细胞异型性 分化异常及结构紊乱三方面综合判断胃黏膜异型增生和分级的标准 2 异型增生的分级根据胃黏膜异型增生的程度不同分为三级即轻度 中度及重度 胃黏膜上皮细胞异型增生癌变有两个重要的形态学特征 出现恶性细胞 有肯定的侵犯间质 二 肠黏膜化生 肠粘膜化生又称肠上皮化生 intestinalmetaplasia 是指在胃黏膜内出现了肠腺或肠型上皮 中医对癌前病变的认识 1 素问 五常政大论 卑监之纪 其病留满痞塞 2 素问 痹论 饮食自倍 脾胃乃伤 3 素问 举痛论 日 寒气客于胃肠之间 膜原之下 血不得散 小络引急 故痛 4 兰室密藏 中满腹藏论 日 风寒有余之邪 自表传里 寒变为热 而作胃实腹满 5 临证指南医案 胃脘痛 中提出 夫通则不痛 通字需究气血阴阳 便是看诊要旨矣 胃痛久而屡发 必有凝痰聚瘀 中医学对胃癌的认识 思恼怒日久情志不遂肝失疏泄 胃失和降饮食不节发生癌变积聚成块久病损伤脾胃运化失职痰凝气滞热毒血瘀交结于胃 发生癌变 中医文献对胃癌的论述 1 黄帝内经 所记载的昔瘤 肠覃 石瘕 积聚 瘸瘕 噎嗝 反胃等病的症证与现代某些肿瘤的临床表现极为相似 如 素问 邪气脏腑病形 谓 胃病者膜胀 胃脘当心而痛 膈咽不通 食积不下 又谓 肠覃者 其始得之 大如鸡卵 至其面如怀妇之状 久者离岁 按之则坚 即与现代临床所见食道 胃 贲门肿瘤 包括痉挛 癌 以及腹腔内某些肿瘤症状相似 对某些肿瘤的病因病机亦作了阐述 如其载日 喜怒不适 寒温不时 邪气胜之 积聚已留 隔塞闭绝 上下不通 则暴忧之病也 灵枢 水胀 亦载 肠覃如何 岐伯日 寒气客于肠外 与卫气相搏 气不得营 因有所系 瘕而内着 恶气乃起 瘾肉乃生 内经 中认为人体本身的亏虚 实乃各种肿瘤发生发展的重要原因 治疗方法也是多种多样 但必须遵守一个原则 即 素问 阴阳应象大法 所谓的 治病必求于本 素问 至真要大论 谓 谨守病机 各司其属 有者求之 无者求之 盛者责之 虚者责以上焦之噎膈责之脾 下焦之秘结责之在肾为论点 故主张 宜从温养 宜从滋润 着手 2 华佗在 中藏经 论痈疽疮肿 中明确谈到某些类似肿瘤的病症的发生与脏腑功能失调 蓄毒体内 气血不流有关 如谓 夫痈疽疮肿之所作也 皆五脏六腑蓄毒不流则生矣 非独因荣卫壅塞而发者也 认识到肿瘤并非只因荣卫失调 气血不通的体表感受外邪所致 更重要的是人体内部脏腑功能失调 蓄毒不化而成 3 三国志 华佗传 载有关于华佗用手术治疗 结积 的事迹 其云 若病结积在内 针药所不能及 当须剜割者 便饮其麻沸散 须臾便于醉死 无所知 因破取 病若在肠中 便断肠湔洗 缝腹膏摩 四五日差 不痛 人亦不自寤 一月之间即复矣 华佗所创造的1700年前的剜割疗法 可以说是开创了人类手术治疗内脏肿瘤的先河 3 清代王清任在 医林改错 中提出 肚腹结块 的形成 必有形之血 的论点 说明腹腔内肿物多由气滞血瘀积聚而成 为现今临床运用活血化瘀法治疗肿瘤 提出了有力的理论依据 4 另外中医学在食疗和护理方面也具有特色 明代李时珍在 本草纲目 中 搜集了谷 果 菜 禽 鱼 介类食物列为药物共462种 对于药用食物治疗做出了贡献 5 癌瘤患者的饮食护理 中医认为要注意选择和禁忌 还要注意到各个病人的接受能力和需要量 医宗金鉴 中谓 伤肌失饱则伤脾 如患者消化力强时 可根据其需要 不必作严格的限制 否则 会影响营养的补给 关于肿瘤的护理 内经 也作了一定的阐述 如 素问 阴阳应象大论 谓 怒伤肝 喜伤心 思伤脾 悲伤肾 说明精神的刺激 会影响到内脏的正常活动而产生病态或加剧病情 所以临床必须通过恰当的护理工作来减轻或消除这种刺激 灵枢 师传 谓 人之情莫不恶死而乐生 告之以其败 语之以其善 导之以其便 开之以其所苦 虽有无道之人 恶有不听者乎 可见古人对于解决病人的性情和思想的问题是非常重视的 胃癌的病因 病机 一 胃癌的病因病机胃癌的病因病机 多认为属忧思恼怒日久 情志不遂 或饮食不节 导致肝失疏泄 胃失和降 或久病损伤脾胃 运化失职 痰凝气滞 热毒血瘀 交结于胃 积聚成块而发病 胃癌早期一般表现为厌食 食后饱胀 胃脘隐痛 痰气交阻于胃 影响脾胃运化功能 形成脾胃虚弱证 进而痰气交结 瘀血热毒内蓄不去 灼伤胃络 导致便血 呕血 加上饮食不下 气血化生无源 致气血双亏 如果热毒留恋难消 可损伤胃阴 造成胃阴亏损 根据历代医家的论述 胃癌的病理过程有三类 1 胃中无阳2 肝经气郁3 热结津伤 1 胃中无阳 临证指南医案 日 夫反胃乃胃中无阳 不能容受食物 命门火衰不能熏蒸脾土 以致饮食入胃 不能运化 而为朝食暮吐 暮食朝吐 我们在临床中已发现众多胃癌患者表现为舌质淡胖色白边有齿印 脉沉 倦怠乏力 懒言等阳气虚乏证 经用温阳药物调理后 症状明显好转 再如胃癌手术后病人 舌质逐渐好转 若仍为淡胖舌等阳虚症状 或过一段时期再次出现 则提示为复发或转移 2 肝经气郁 情志不舒 肝气抑郁则气滞 气滞必致血行不畅而凝结成瘀血 胃脘疼痛胀满或如针刺刀割者 多有气结 痰凝 血瘀 食积之病 故 景岳全书发挥 日 膈者在胸膈胃口之间 或痰或瘀血或食积阻滞不通 食物入胃不得下达而呕出 渐至食下即吐而反胃矣 3 热结津伤 三阳热结 灼伤津液 三门干枯 水谷出入之道不得流通 胃脘干槁 故食下即吐而复出 如 医学心悟 噎膈 日 槁在下脘者 食虽可入 久而复出 医宗金鉴 杂病心法要诀 曰 贲门干枯 则纳入水谷之道路狭隘 故食不能下 为噎塞也 幽门干枯 则放出腐化之道路狭隘 故食入反出 为翻胃也 二证留连日久 则大肠传导之路狭隘 故魄门自应燥涩难行也 胸痛如刺 胃脘伤也 便如羊粪 津液枯也 吐沫呕血 血液不行 皆死证也 上述病理过程常交织兼夹 致生众多证型 中医关于胃癌病因病机的两大论述 一是脾胃虚弱学说 脾为后天之本 气血生化之源 该病患者素来饮食不馨 腹胀腹泻 或完谷不化 脾胃损伤则正气虚弱 以致卫外之气无处以生 邪毒内侵 蓄结不除 导致癌瘤产生 二是痰气交结学说 胃气宜降宜和 升降出入 流畅无阻 不仅胃癌的成因与胃气不和 气机逆乱有重要关系 而且胃癌形成之后 也极易影响到胃气的条畅 气机不畅达 中焦水湿输布无力 久则聚而为痰 痰气交阻 气滞可出现于胃癌的任何一个阶段 但痰气交阻大多出现在胃癌的中晚期 特别是在胃癌的晚期 泛出黏液 嗳气腹胀 吞咽不畅 饮食不下症状比较明显 痰湿内聚 与脾胃虚弱 运化失司也有密切的关系 而痰湿内聚 气机郁滞 也同样影响脾胃运化的功能 二 中医胃癌病因病机的现代研究及论点 一 现代中医胃癌病因病机的论点1 一种观点认为病起自脾肾脾虚不运 胃失和降 脏腑内虚 毒邪痰湿凝于中焦 生化失司 气滞血瘀 瘀毒内阻 渐而形成积聚 肿瘤 命门火衰 亦影响胃癌的发生与发展 2 一种强调正虚邪实的发病机制认为正气虚损不仅是肿瘤发生的根本原因 而且也是肿瘤发展与变化的关键 注重健脾补肾 治病求本 审证求因 调整阴阳 调理脾胃 重视后天 同时还要根据肿瘤不同阶段和病理变化配合祛邪药物 方可获得满意疗效 3 一种认为气血郁结是胃癌发生的一个重要因素胃癌属 噎膈 反胃 积聚 等范畴 尤其与 积聚 相关 积聚 之形成 乃气滞所致 采用理气散结乃是治本之法 理气法可调畅气机 促使血瘀 痰凝的消散 控制胃癌的形成和发展 二 现代有关论点的研究 1 虚证论研究 古今学者大多认为胃癌的形成 主要是由于患者脾肾之气的衰弱 胃癌病人通常细胞免疫功能低下 通过健脾补肾治疗后 T淋巴细胞 NK细胞等的测定均有明显提高 研究表明 益气健脾等扶正培本药可以调节消化功能 增强胃肠酶的分泌 提高胃泌素分泌 增强小肠吸收功能 促进RNA及蛋白质的合成 2 血瘀论研究 胃癌病人常伴有胃脘刺痛 灼痛 上腹部拒按 心下痞块 肌肤枯燥甲错 紫舌 根据中医理论认为这是瘀血与毒邪 气滞互结于胃脘所致 通过大量临床实验检测得知 瘀血型胃癌病人明显处于 高凝状态 根据中医理论 这些瘀血型胃癌病人应采用活血化瘀消肿为主的治则和方药 通过治疗后 大多数血液流变学指标及甲皱微循环有明显的改变 表明 高凝状态 有明显的改善 3 邪毒论研究 邪毒是恶性肿瘤的主要病因病理之一 包括热毒 痰湿等 多数认为肿瘤病人的邪毒包含了癌细胞的生长 增殖以及转移 浸润 当然也包括肿瘤所在部位炎症性改变 同样由于邪毒的内蓄 影响了人体的水液代谢 导致脏腑功能失调 特别是肺 脾 肾功能 如消化功能的异常 呼吸功能以及泌尿排泄功能的异常 邪毒还同样抑制癌症患者的免疫功能 破坏了人体内环境的稳定 胃癌的中医药治疗 胃癌的中医药治疗有着悠久的历史和较好的治疗效果 随着近年来大量临床与实验研究 进一步证实了中医药治疗疗效提高的真实性和可行性 在胃癌治疗过程中 不同阶段应采取不同用药方法 癌术后用药 术后的1个月内应主要采取扶正培本的方法以利患者及早康复 待1月后体力逐步恢复可酌加抗癌药和活血药 胃癌放化疗合并用药 放化疗期间应重在调理和滋补 以减少放化疗毒性 利于放化疗的完成 3 晚期胃癌的中医药治疗 对于不适于放化疗或手术的患者及晚期患者 选用中医药治疗可以改善临床症状 提高生存质量和延长生存时间 此时用药应扶正与祛邪兼顾 胃癌的治则治法 经过长期的临床实践 中医治疗肿瘤确立了扶正培本 活血化瘀 清热解毒等治则治法 一 扶正培本法 扶正培本 是中医治疗肿瘤的基本法则 也是现代应用最为广泛的方法 扶正培本法拥有丰富的内涵 首先运用扶正培本法 不仅要 补其偏衰 更需要 调其偏性 古者所谓 温之 和之 调之 养之 皆补也 正是这一含义 其次 扶正不忘祛邪 是扶正培本法治疗肿瘤的精髓 二 活血化瘀法 中医认为肿瘤的发生与瘀血凝滞关系极为密切 瘀血是多种疾病发展过程中的病理产物 同时瘀血形成之后又可继发它症 活血化瘀是中医治疗疑难疾病的重要法则 现代研究也证明 活血化瘀药物能直接抑杀肿瘤细胞 改善血液流变学和凝固性 降低血液黏度 抑制血小板活性 临床常选用的活血化瘀方剂有桃红四物汤 丹参饮 血府逐瘀汤 膈下逐瘀汤 常用药物有川芎 桃花 红花 丹参等 此外适当配合理气 行气药物可加强疗效 三 清热解毒法 清热解毒药能控制和消除肿瘤组织周围的炎症和水肿 减轻症状 在一定程度上起到抑制肿瘤发展的作用 常用的清热解毒药有白花蛇舌草 半枝莲 藤梨根 土茯苓 山豆根 白毛藤 龙葵 苦参等 中医治疗胃癌思路探讨 一 从脾肾着手 培元补虚中 晚期胃癌多有中焦虚寒证候 手术 放疗 化疗后更使元气大伤 极易出现命门火衰 因此当力补脾肾 温养命门 明代张景岳对治疗反胃主张 健脾益温养 治肾益滋润 舍此二法 别无它法 中医学认为 肾主藏精 为先天之本 内寓真阴真阳 脾为后天之本 气血生化之源 治疗胃癌从脾肾人手 可以培补元气 充养脏腑 平衡阴阳 能够调动机体整体的抗癌能力 二 以攻邪为要 通降解毒胃为六腑之一 以降为顺 以通为用 由于气滞 痰阻 血瘀 毒热阻滞胃脘 导致中焦痞塞不通 通降失司 六腑虚实更替失常 上不能受纳水谷 下不能传化糟粕 因水谷受纳受阻 则化源无继 气血无以化生 从而加重了正气之虚 传化之道不利 糟粕难以下行 邪毒无以假谷道排除体外 愈聚愈深愈甚 正气愈虚 驱邪无力 邪毒愈甚 精气愈亏 故而气虚则气更滞 血燥津枯瘀尤深 痰瘀交结气更滞 邪毒积聚正愈虚 从而造成胃癌的发生 发展 因此治疗胃癌当以行气 消痰 化瘀 解毒为法 三 扶正活血控制复发转移近年来中医药控制胃癌术后和放疗 化疗后复发转移 已成为研究的热点 癌瘤复发转移 正气内虚是其根本原因 瘀血内阻是其病理基础和重要因素 因此当以扶正活血为法 四 顾护胃气中医认为 有胃气则生 无胃气则死 胃癌的病理特点决定了胃败不耐受纳为其突出症状 因此胃癌的治疗过程中还应特别注意要顾护胃气 药宜轻灵 细水长流 当采用胃腑得以容纳而不失其效的方剂 禁忌苦寒伤胃 滋腻碍胃之品 特别是痰气凝滞或脾胃虚寒型胃癌 即使见有瘀血之候 亦不轻投桃红四物 而处以既能消食化积亦能散瘀行滞之焦山楂 生莪术等兼而治之 二 胃癌的辨证论治 1 肝胃不和型 症状 胃脘胀满 时时隐痛 窜及两胁 呃逆呕吐 脉沉或弦细 舌质淡红 苔薄白或薄黄 治法 舒肝和胃 降逆止痛 方药 逍遥散合参赭培气汤加减 2 胃热伤阴型 症状 胃内灼热 口干欲饮 胃脘嘈杂 食后脘痛 五心烦热 大便干燥 食欲不振 脉弦细数 舌红少苔或苔黄少津 治法 清热养阴 方药 麦门冬汤或竹叶石膏汤加减 3 脾胃虚寒型 症状 胃脘隐痛 喜按喜温 或朝食暮吐 暮食朝吐 面色苍白 肢冷神疲 便溏浮肿 苔白滑润 脉沉缓 治法 温中散寒 健脾和胃 方药 理中汤为主加减 4 瘀毒内阻型 症状 胃脘刺痛 心下痞硬 吐血 便血 肌肤甲错 舌黯紫 脉沉细涩 治法 解毒祛瘀 活血止痛 方药 失笑散或膈下逐瘀汤为主加减 5 痰湿凝结型 症