锁骨下静脉穿刺并发症.pptVIP

锁穿严重并发症抢救一例 山西省肿瘤医院麻醉科李宇 一般资料 患者 女性 44岁 64Kg 因患 右乳浸润性导管癌 全麻下行右乳癌改良根治术 ASA 级 心 肺功能未见异常 各项实验室检查均在正常范围 胸片报告未见异常 麻醉过程 入室BP130 80mmHg HR80次 分 SpO299 静脉注射东莨菪碱0 3mg 咪唑安定2mg 面罩吸氧 麻醉诱导 芬太尼0 1mg 顺苯磺酸阿曲库胺15mg 依托咪脂18mg静脉注射 气管内插入7 5 气管导管 机控通气 潮气量450ml 呼吸频率12次 分 气道压峰值13cmH2O 麻醉维持 丙泊酚和瑞芬太尼全静脉麻醉 麻醉手术全程顺利 患者生命体征平稳 于缝皮时 由术者行左锁骨下静脉穿刺 以备术后化疗使用 但反复多次穿刺 均未成功 此时手术已缝皮结束约10分钟 停药10分钟 患者有苏醒迹象 与术者商量停止穿刺 待拔管后清醒状态下再行锁穿 意外发生 呼唤患者姓名 能睁眼 张口 自主呼吸恢复良好 且患者较配合 正准备吸痰拔管时 患者突然呛咳 随即见气管导管内涌出大量新鲜血液 SpO2急剧下降至70 Bp150 90mmHg HR120次 分 患者躁动 处理过程 紧急气管导管内吸引 吸出血液约50ml 听诊左肺呼吸音消失 右肺满布湿啰音 立刻给予丙泊酚50mg静注使患者镇静 同时静注地塞米松10mg 巴曲亭2u 呼吸机机械通气 间断吸痰管气道吸引 呼吸机气道压峰值显示35cmH2O 先后从气道中共吸引出血液共约50ml 胸腔闭室引流 引流出血性液体约100ml 纤维支气管镜检查 见左主支气管处有一巨大凝血块 右主支气管有少量血性分泌物 反复镜下吸引 清除血块及各叶支气管内残存血性分泌物 抢救约30min后 患者生命体征平稳 SpO298 99 意识清醒 双肺呼吸音较前明显好转 拔管后 SpO298 99 Bp130 80mmHg HR80次 分 咳嗽未见明显血性痰液 观察10min后 病情平稳 安返术后观察室 2天后拔除闭式引流管 患者生命体征平稳 转归 问题 1 意外发生的可能原因 2 该紧急情况的处理有何更佳措施 3 做锁穿的适宜时机 全麻or清醒 讨论 锁骨下静脉穿刺置管术 SubclavianVeinCatheterization SVC 是一项基本的临床操作技术 锁骨下静脉途径具有位置固定 休克状态下不易塌陷 患者活动受限小 不易发生静脉血栓 置管时间长等优点 然而在穿刺和置管的过程中 各种并发症常有发生 常见并发症有误入锁骨下动脉 气胸 血胸 导管相关性败血症等 国外报告总并发症发生率共约5 国内报道250例锁骨下中心静脉穿刺术并发症发生率为5 6 本案例考虑是由于术者在进行反复多次的左锁骨下静脉穿刺过程中 损伤了左肺上叶肺组织和肺内血管 血液流入左侧支气管内 近而进入气管 流入双肺 引起窒息 此种并发症经检索未见报道 当引起高度重视 抢救体会 1 保持气道通畅 应紧急行气管插管 可以使患者处于头低足高位 同时反复吸引保持呼吸道的通畅 2 胸腔闭式引流是治疗血气胸的首选方法 3 给予激素 早期应用有可能减轻炎症反应 改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用 4 纠正低氧血症 机械通气给予高浓度吸氧 5 支气管镜检查在可视状态下清除支气管内残留的血性异物 以减少和预防肺不张和感染的发生 6 抗生素和促凝血药物的应用 7 其他支持疗法 如加压输液 维持循环稳