肺血管疾病诊治进展.ppt

2014 2015年肺血管疾病诊治进展 南昌大学第一附属医院心内科江西省高血压研究所郑泽琪 肺血管疾病病理生理变化 肺血管疾病 肺栓塞 肺栓塞 PulmonaryEmbolism 是体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征 肺 PE 沉寂的 杀手 住院患者大约1 死于PE90 PE患者血栓来自下肢静脉80 PE患者起病时无临床症状2 3PE患者死亡在2小时内发生 肺栓塞 肺栓塞 肺栓塞诊断流程 2014年ESC指南改变 2014年ESC指南改变 怀疑肺栓塞 休克 低血压 是 否 高危 低危 强化危险分层 识别高危患者 紧急诊断流程 临床可能性评估 10 2014年ESC指南改变 临床评分 2020 1 3 2014年ESC指南改变 临床评分 2014ESC 肺栓塞诊断流程 休克型 非休克型 D 二聚体意义 年龄在 50岁患者 以 agex10 g L 为标准 没有 没有可提供的检测手段病人不稳定 简化肺栓塞严重程度指数评分 识别中危患者 简化肺栓塞严重程度指数评分 识别中危患者 2014ESC 基于危险分层管理策略 无休克或低血压 评估临床风险PESI或sPESI 住院抗凝治疗 抗凝 监测补救性再灌注 中危 RV功能 超声或CT 和心肌损伤标志物 中高危 中低危 低危 早期出院 PESI分级III V或sPESI 1 PESI分级I II或sPESI 0 双阳性 单阳或双阴 2014年ESC指南改变 新型口服抗凝药 新型口服抗凝药有效性和安全性得到肯定 并纳入指南推荐 评估达比加群效果实验 RE COVER 症状性静脉血栓栓塞 VTE RE COVER1 症状性静脉血栓栓塞 VTE RE COVERII2 R N 2539 N 2589 6个月治疗时间 肠外抗凝 第1天 第6天 达比加群150mgbid VKA INR2 0 3 0 1 SchulmanS KearonC KakkarAK etal theRE COVERStudyGroup Dabigatranversuswarfarininthetreatmentofacutevenousthromboembolism NEnglJMed 2009 361 2342 23522 SchulmanS KakkarAK GoldhaberSZ etal Treatmentofacutevenousthromboembolismwithdabigatranorwarfarinandpooledanalysis J Circulation 2014 129 7 764 772 主要有效性终点事件 复发的VTE以及VTE相关死亡主要安全性终点事件 出血事件 评估达比加群效果实验 RE COVER 综合RE COVERI和RECOVERII实验得出结论 2014年ESC指南改变 新型口服抗凝药 利伐沙班 EINSTEIN DVTandPE阿哌沙班 AMPLIFY依度沙班 Hokusai VTE 新型口服抗凝药有效性与华法林相当并且在大出血方面更为安全3 3 vanderHulleT KooimanJ denExterPL etal EffectivenessandsafetyofnoveloralanticoagulantsascomparedwithvitaminKantagonistsinthetreatmentofacutesymptomaticvenousthromboembolism asystematicreviewandmeta analysis J JThrombHaemost 2014 12 3 320 328 20 2014年ESC指南改变 新型口服抗凝药 2014欧洲心脏病学学会 ESC 急性肺栓塞诊断和处理指南推荐的新型口服抗凝剂的用量用法 急性期治疗达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用 IB 肿瘤患者长期应用低分子肝素更安全有效提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位 对不能耐受或拒绝口服抗凝药的患者 可考虑口服阿司匹林 IIb B 2014年ESC指南改变 溶栓需谨慎 高危患者 启动溶栓治疗 中危甚至中高危患者 2014年ESC指南改变 溶栓需谨慎 PEITHOTrail4 20141000patients 中危 比较注射替奈普酶溶栓联合肝素与安慰剂联合肝素的差别以7天内全因死亡或者血液动力学失代偿为复合主要有效性事件溶栓的益处主要在于减少了血液动力学失代偿的发生率但溶栓治疗会带来大出血风险 包括颅内出血 4 MeyerG VicautE DanaysT etal Fibrinolysisforpatientswithintermediate riskpulmonaryembolism J NEnglJMed 2014 370 15 1402 1411 2014年ESC指南改变 溶栓需谨慎 2014ESC对中危患者不推荐溶栓治疗 IIIB 24 关注长期并发症 CTEPH 抗凝治疗 3个月仍有右心衰竭症状以及TR 2 8m s V Q显像 阴性 排除CTEPH 不确定 CTEPH不确定 至少1 2段或更大缺损 CTEPH可能 右心导管或肺动脉造影 平均肺动脉压 25mmHg以及肺小动脉锲压 15mmHg CTEPH 肺动脉内膜剥脱术 首选 CTEPH 肺高血压 PulmonaryHypertension 肺动脉高压是一种肺循环血流动力学异常状态 主要特征是进行性增加的肺血管阻力导致右心功能衰竭 甚至死亡临床上可以表现是独立的疾病 也可以是并发症 还可以是综合征 30 3 肺部疾病和 或低氧性肺动脉高压 2 左心疾病引起的肺动脉高压 4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 2013法国Nice会议肺动脉高压 pulmonaryhypertension PH 最新临床分类 COPD间质性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病睡眠呼吸障碍肺泡低通气异常慢性高原病发育异常 左室收缩性心力衰竭左室舒张功能障碍心瓣膜病先天性 获得性心脏流出道 流入道梗阻 先天性心肌病 5 发病机制不明和 或多重机制引起的肺动脉高压 血液系统功能失调慢性溶血贫血 骨髓异常增生 脾切除系统性疾病结节病 肺组织细胞增多症 淋巴管肌瘤病代谢性疾病糖原储积症 高雪氏病 甲状腺疾病其它 肿瘤性阻塞 纤维性纵膈炎 慢性肾功能不全 节段性PH 1 肺静脉闭塞病 PVO 和 或肺毛细血管瘤病 PCH 1 新生儿持续性肺动脉高压 PPHN 诊断 右心导管诊断肺动脉高压血流动力学标准 32 肺高压新进展 诊断分层 2015年ESC更新 超声心电图检查 超声心动图不应局限于对肺动脉主干收缩压 SPAP 的评估 而应根据三尖瓣反流峰值速度和超声征象 心室 肺动脉 下腔静脉和右心房相关表现 2015ESC肺高压新进展 危险分层 34 肺高压新进展 深入探索发病机制 5 MouraretN Houssa niA AbidS etal Rolefortelomeraseinpulmonaryhypertension J Circulation 2015 131 8 742 755 6 SavaiR Al TamariHM SeddingD etal Pro proliferativeandinflammatorysignalingconvergeonFoxO1transcriptionfactorinpulmonaryhypertension J NatMed 2014 20 11 1289 1300 7 KimJ HwangboC HuX etal Restorationofimpairedendothelialmyocyteenhancerfactor2functionrescuespulmonaryarterialhypertension J Circulation 2015 131 2 190 199 8 SatohK SatohT KikuchiN etal Basiginmediatespulmonaryhypertensionbypromotinginflammationandvascularsmoothmusclecellproliferation J CircRes 2014 115 8 738 750 9 SatohK SatohT KikuchiN etal Basiginmediatespulmonaryhypertensionbypromotinginflammationandvascularsmoothmusclecellproliferation J CircRes 2014 115 8 738 750 35 肺高压新进展 新的危险因素 警惕烷化剂 研究发现在肺静脉闭塞病 PVOD 的患者中有83 8 使用了烷化剂 尤其是环磷酰胺 进一步在动物模型中确认了烷化剂可导致小鼠 大鼠和兔肺静脉发生PVOD10 慢性肾脏疾病 肺高压 发病率18 1 11 10 RanchouxB G ntherS QuarckR etal Chemotherapy inducedpulmonaryhypertension roleofalkylatingagents J AmJPathol 2015 185 2 356 371 11LiZ LiangX LiuS etal Pulmonaryhypertension epidemiologyindifferentCKDstagesanditsassociationwithcardiovascularmorbidity J PLoSOne 2014 9 12 e114392 36 肺高压 临床治疗新进展 37 肺动脉高压的药物治疗发展史 基础治疗 吸氧 利尿剂 抗凝剂 地高辛 钙离子拮抗剂 基础治疗效果有限 前列环素进入临床应用 PAH进入靶向药物治疗时代 波生坦在美国上市 波生坦 万他维在我国上市 安立生坦在我国上市 西他生坦因严重肝损撤市 MacitentanRiociguat 将来 2013 曲前列尼尔在我国上市 2015ESC肺高压 治疗策略 39 Before1992 1992 1999 After2000 24 50 70 70 确诊后5年生存率 47 靶向药物改善预后 肺高压 临床治疗新进展 12ChinKM BadeschDB RobbinsIM etal Twoformulationsofepoprostenolsodiuminthetreatmentofpulmonaryarterialhypertension EPITOME 1 epoprostenolforinjectioninpulmonaryarterialhypertension aphase open label randomizedstudy J AmHeartJ 2014 167 2 218 225 13SitbonO DelcroixM BergotE etal EPITOME 2 anopen labelstudyassessingthetransitiontoanewformulationofintravenousepoprostenolinpatientswithpulmonaryarterialhypertension J AmHeartJ 2014 167 2 210 217 14BaughmanRP CulverDA CordovaFC etal Bosentanforsarcoidosis associatedpulmonaryhypertension adouble blindplacebocontrolledrandomizedtrial J Chest 2014 145 4 810 817 15RoldanT DeirosL RomeroJA etal Safetyandtolerabilityoftargetedtherapiesforpulmonaryhypertensioninchildren J PediatrCardiol 2014 35 3 490 498 16BarstRJ BeghettiM PulidoT etal STARTS 2 long termsurvivalwithoralsildenafilmonotherapyintreatment naivepediatricpulmonaryarterialhypertension J Circulation 2014 129 19 1914 1923 肺高压 临床治疗新进展 PATENT 1study结果1 12周治疗后主要研究终点6MWD 6m 30m 2 次要研究终点包括PVR NT proBNP WHOFC 功能分级 Riociguat组明显改善3 无论有无接受附加靶向药物治疗 Riociguat都可改善患者临床症状 肺高压 临床治疗新进展 CHEST 1study结果1 16周治疗6MWD变化 7m 39m 2 WHOFC改善比例分别为33 和15 3 恶化比例分别为5 和7 肺高压 临床治疗新进展 PATENT 1和CHEST 1结果证明利奥西呱 Riociguat 对PAH以及CTEPH有效性得到肯定PATENT 217以及CHEST 218证明Riociguat可以长期获益 17Rubin LJ Galie N Grimminger F et al Riociguatforthetreatme