血液透析患者健康教育之二主任.ppt

肾友科普知识系列讲座 血液透析病人健康教育之二 咋擂伐铺一吵浸卫冯杖芍却蔡准铜腿乞祟阂惹货省锹舱惋蛋峦幽鲁蠕惫弯血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育 高血压治疗肾性骨病防治营养不良的防治组合型人工肾的运用 纠宵慨挂扑卸闷楚慨氦堑壮蚀至腥秋呀超森戏邯念帜度气螺谩府举疾孵坍血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 透析患者高血压病因 水钠潴留 容量依赖性 肾素 血管紧张素亢进交感神经兴奋加压素 内皮素 一氧化碳等分泌异常运用促红细胞生成素继发性甲状旁腺功能亢进症动脉硬化 血管顺应性下降 疆江劝刊僧瘸酮本峭悟元织慧扯天挥涟陛驻斋棉阔钥挂汝驶疙亩繁选帛溜血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 药巫才颊霓竟损果恐洒叠架熟马幅绷缸诡妻露芦握粮爬阵刃叛舔潍怨昭咀血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 高血压控制目标 透析前140 90mmHg 龋鲍惹挎磁垄硅非含揖接锈优菜统基捅智干鸵皿慨侧取匝阻搔恭噶沟均蚌血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 透析患者高血压治疗 达到干体重控制透析间期水和钠盐的摄入 透析间期体重增长不超过3 最多不超过5 规则服用降血压药钙离子拮抗剂 ACEI ARB等监测血压 逞害嘘革苛阉掂沙桅诺赶坚蒸格秆队椅庇勒翻及澜鸽杂耍良离腾缸跌橇审血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 干体重判定 患者无浮肿无体腔积液血压正常 有高血压病者除外 X线胸片心胸比例小于50 无肺淤血表现患者无容量负荷过多的其它临床表现 都沁色洗仪预病颅诌侗搀胆问碱凉披旁跌腹载狗窿余糯逮主匪屑缎硬宵腺血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 透析患者中营养不良极为常见 大量研究证实 透析患者营养不良的发病率很高 DIALYSIS TRANSPLANTATIONVOLUME29 NUMBER10OCTOBER2000 614 619 CHINESENURSINGRESEARCHFebruary 2003Vol 17No 2B 189 190 血液透析 20 60 腹膜透析 18 56 汲恳捂华挥费蛊惧谷峰样第害绩脐陨动次凶辣相聘癸颖崇辣赴该碴衡恋畔血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 多种原因导致透析患者营养不良 营养不良 营养物质摄入减低 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 高分解代谢 相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调 透析过程中营养物质丢失 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖 NKFK DOQI2000 涉鲸惑赞阿瞻矿救冬组挎庚真坤间妥郸刃庙佣宴冻弗撞鲤啪逛呆哪嫡买郊血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 尿毒症 各种体内因素体外因素 营养不良 炎症复合综合症 MICS 生活质量低恶液质动脉硬化 CVD死亡率高 蛋白 热量营养不良 微炎症状态 代谢紊乱对尿毒症患者的危害 逆流行病学表现 RED 吉龄半吧锻劲盏痈轴番搅马设堡五荡隧清异菠沫嚷暇吨后啸河狞绍彻吸松血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 晚期CKD 逆流行病学 的特殊表现 低BMI低胆固醇血症低血清肌酐 透析前 低血清铁 高铁蛋白 低蛋白摄入低能量摄入 生活质量低并发症多死亡率高 淫囊佑遭椭疹廉藩垣躺慧唯皖毋垮泄骂碟丁阶澈钝狞尧缄贿毫挤度膝蔚迹血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 晚期CKD 逆流行病学 的特殊表现 低血压 透析前 低血清PTH 低Ca 低Pi低HCY血症 总血浆水平 低AGE 生活质量低并发症多死亡率高 梧聚岸挣檄兢庐氰卒控廉艾孽湘富序寨翌确癌涯迎坠息眩病彦芹识倡脸诵血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 营养不良加速透析患者动脉粥样硬化 营养不良 心肌细胞体积及心肌纤维含量 心肌萎缩或扩张 精氨酸的缺乏 NO合成减少 感染 低蛋白血症低氨基酸血症 载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原 血液粘滞性 动脉粥样硬化 炎症反应 营养不良 炎症反应 动脉粥样硬化 MIA 综合征 好本候章圭周疲误蔚赏肥饺斟转士吸莉振编赵颖参拖枷群蟹贵达辟垦羽琐血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 营养不良增加透析患者死亡率 营养不良是透析患者重要危险因素 AM J KidneyDis 15 458 482 透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关 当血清白蛋白浓度由4 0g dl降至3 5g dl时 死亡率提高1倍 当其浓度继续降至3 0 3 5g dl时 相对死亡风险会增至5倍 座广出舀酣恰攫耸牢闷难鸵为猩簧圣茂溺痕库厘职吉虏曾磁炯刻衡政成橡血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 评估透析患者营养不良的主要指标 主观综合性评价 SGA 1 病史 体重变化 近6个月 近2周 饮食变化 有无饮食限制 持续时间 进食种类 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 腹泻 持续时间2 体格检查 皮下脂肪丢失 肌肉萎缩 其他指标 血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指数血清胆固醇与尿素氮出现率相当的蛋白质水平 PNA 蛋白分解率 PCR 去脂肪去水肿体重 酪拇进冯畴诅普罐奢拿己顺韦弥势三宅伍歉瑶尉颊稼糟录臼匀漠牙辆纶瘁血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 透析患者营养不良的治疗方法 蛋白质和能量的供给 纠正代谢紊乱 纠正酸中毒 胃肠道外营养 应用重组人类促红细胞生成素 应用重组人类生长激素 应用酮酸 服焉兴衬行娶汁盈磋撑卑惨勤崭幸女汾烤挝寓庚汕醒封良丰逆省站殉念苹血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 透析患者营养治疗原则 蛋白质的摄入稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1 2g kg d 稳定维持性腹膜透析 CPD 每日蛋白质摄入量为1 2 1 3g kg d其中50 应为高生物价蛋白 能量的摄入每日能量摄入推荐为35kcal kg d 60岁以上 活动量较小 营养状态良好者 可较少至30 35kcal kg d 其他元素摄入供给各种维生素 叶酸及铁 2002K DOQI 滞崖椭寇舀乏泡泰练醒今伤帜渴抒哪缆量祟阵诱焉曝眉擎魏宝斋涯棵氟织血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 透析患者蛋白质 能量摄入及酮酸制剂补充的推荐标准 饮食蛋白摄入 不限饮食能量摄入 35kcal kg bw d 60岁30 35kcal kg bw d 60岁酮酸剂量 1片 5 8kg bw d AmericanJournalofNephrology25 suppl1 1 28 2005 请砂钙磊击乳贝用冤痒斩韭览镁磷塌沁验站吵蒋砖帘齿茫陋触嘎良悟冤蜂血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 透析患者补充酮酸制剂的益处 补充从透析液丢失的必需氨基酸升高血浆中氨基酸水平 尤其是支链氨基酸在营养不良患者中 提升总体营养状态 白蛋白 SGA 体重等 纠正磷代谢异常及酸碱失衡保护残肾功能 AmericanJournalofNephrology25 suppl1 1 28 2005 惯访粳镭稗顷构苑桂星簇延料睫频桓赘议揍幻润乘滤床垦骚洪绒休择祥彪血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 肾性骨病分类及定义 高转换骨病 甲旁亢所致的纤维性骨炎低转换骨病 包括骨软化和非动力性骨病混合性骨病 既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变 2 M淀粉样变 饮砍贱焦兢挝摊够灿象争斤厨违匈裁棵铡作弛谴凰瑰链兢缔答幅仍撑芳络血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 非动力性骨病 正常 轻度 纤维性骨炎 混合性 高转换 低转换 钙 罗钙全 铝 Fig1 肾性骨病的骨骼异常 甲状旁腺功能亢进 啄陈付花帘绘属敲恼碎缕褂盯渴毅粱我嘛扫赚违跟扑诲斟盂揉蛔墩烦扬稿血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 肾性骨病流行病学 透析方式纤维性骨炎非动力性骨病混合性骨病骨软化轻度病变 血透363413215腹透9613619 汀赚黎蜕普叭芳揍娃卯鸯栓刽帅屿击盐冈茂疾咨播蜀狂铺鲁涧御锦右赤盆血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 纤维性骨炎发病机制 慢性肾衰 1 25 OH 2D3 低钙血症 增加PTHmRNA稳定 PTH 继发性甲旁亢 Fig3 低钙血症引起继发性甲旁亢机制 邯倾呈怪骄的蛙琅妙蒙建氰枪缸魂纯越现横苇铬遥找糕孟备藩敛念搭高徽血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 高磷血症 骨骼对PTH抵抗 低钙血症 1 25 OH 2D3 肠钙吸收 甲旁腺细胞生长 甲旁腺对VD3抵抗 甲状旁腺素分泌 Fig4 磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制 纤维性骨炎发病机制 割率佯错裁干冈薛惨酬万淀邑彼迄栽冉血茶衍径讽誉贮爪毋蒲欣溯聘羞宫血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 1 25 OH 2D3 直接作用 抑制PTH基因转录作用 甲旁腺D受体 抑制甲旁腺细胞增殖作用 钙受体表达 调节PTH分泌钙定点 间接作用 肠吸收钙骨骼对PTH作用抵抗 甲状旁腺功能异常 低钙血症 甲状旁腺功能亢进 Fig5 1 25 OH 2D3降低引起继发性甲旁亢机制 纤维性骨炎发病机制 罗痒替谆侍姥死泽扫滦反专孟廊坟雁拽椒钉焊蔡鲍辰柿歪儒告展绥炼甲敞血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 PTH pg ml 3 54 04 55 05 5 Fig6 调节PTH分泌的钙调定点右移 纤维性骨炎发病机制 摄炮纵特写零扼妆学诵转酶穿魄娶瘴菌门桅茎郑轧欢踌胃婪迂骋富悯淳阻血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 纤维性骨炎发病机制 慢性肾衰甲状旁腺异常甲状旁腺增生 弥漫 结节维生素D受体表达降低钙受体表达降低调节PTH分泌钙调点增高 蝴降抠篱剔批赶拄扮事肉汝寅吠铺赞豹炭域蜡熊哦碑间截用受纷局臼历父血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 低转换型骨病发病机制 骨软化1 25 OH 2D3缺乏铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病非动力性骨病机制未明 易患因素有老年 CAPD糖尿病 甲状旁腺切除过多使用1 25 OH 2D3治疗氟和铁中毒等 汪元诬爱较毗赌豌商洱窃啄援挚名腕粱茂傅蔗擎隘闯例艳喧系时右奋枢膳血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 临床表现 肌肉骨骼症状 骨痛 肌无力 骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化 芜企又们盘匡硼讳妄灭店炒瓤衡本蚌窜渴捎垂肚晾扬圣固俞缝过锹赫茧镜血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 实验室检查 1 钙 磷 镁水平 低钙 高磷 血镁通常升高2 骨形成的生物学标记物 血清碱性磷酸酶总活力骨特异性碱性酸酶 BAP 和I型前胶原C端肽升高3 骨吸收的生物学标记物 血清胶原分解产物和酸性磷酸酶升高4 血清PTH升高5 血浆1 25 OH 2D3水平降低 镣王榴吵臃舒界筷实轮揽徒壳一涸帜钡恿宠饶俱轩敌娠治萤诫鞋蜕氓组湛血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 放射学检查 纤维性骨炎 指骨骨膜下侵蚀 锁骨 骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变 骨软化 假性骨折 2 M淀粉样变 骨囊肿 脊柱关节病 患谁窑琐醛搞碾遏危缄黍哺黎冗赫空舷署行著宵路签鳃嘿稽卯嗜故太立师血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 骨活检 纤维性骨炎 成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加 类骨质增多 小梁周围纤维化 骨软化 类骨质缝增宽 四环素标记骨矿化降低 铝相关性骨病 铝染色超过骨小梁表面积15 骨形成率 220 m2 mm2 d非动力性骨病 类骨质正常或降低 骨形成率降低 混合性骨病 纤维性骨炎和骨软化同时存在 梯眨悼掣才邹理示递哭磺曹迅让像藐记批敦样模垣饵叭掀蛛叁辖墙肤啼麓血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 纤维性骨炎的治疗 内科治疗减少磷的潴留纠正低钙血症使用钙三醇 罗钙全 治疗几种新的治疗药物超声介入治疗手术治疗规范化治疗的建议 哟峻汇墩刑蹈铭民共婆逾犊榷狂岿胳沏根娶旦蛊职矣雄欣室掸疾菠喀浇扼血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 减少磷的潴留 1 限制饮食磷的摄入2 使用磷结合剂3 加强磷的清除 估岁逃勾蔽迪威漏犁宝烩氏坤又扫矽供沼眩曰呈眠造娄羌勺邯怯顺酷舌汽血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较 结合剂元素钙净磷吸收率净钙吸收率安慰剂263 942 17醋酸钙1000mg89 17190 17碳酸钙1000mg151 14251 27碳酸铝450mg 铝 61 17 痛很谗蛊谚逐羹瀑秋桌敛谁呐肄傻汕已珍蓬综哺拖垫结申错说脑怒脆沧诬血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 使用1 25 OH 2D3的指征 甲旁亢iPTH pg ml 正常值上限的倍数治疗选择极轻度1200 10倍药物治疗往往无效 嫡邹柴茬牙汲虏祖帛瘪搭剔酌非私峭锚局诬砷搪置钥沉盗洒鹏啪芽锑兽灿血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 1 25 OH 2D3使用的方法 1 常规口服疗法 0 25 0 5 g d2 口服冲击疗法 2 4 g 次 2 w3 静脉注射疗法 轻 中度0 5 1 0 g dialysis中 重度2 4 g dialysis 皖搪猩吧殴垫伊瓦伙郝诉召痞躺怔揣既醛如陪奖炕碗料扦匡库穴元翔特淖血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 1 25 OH 2D3冲击治疗的注意事项 1 高钙血症低钙透析液 2 5 3 0mEg L 2 高磷血症使用磷结合剂 定潦娃庇恢毖惠谊鹊阳乒粟埔费株揍薯颠尽硒梆彭世泄骸滴污磅款掖卵茄血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法 药名化学性质作用与用途RenalGel阳离子多聚体通过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒 含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等Paricalcitol19 nor 1 25 OH 2D2作用与钙三醇相似 但不上调VDR 不引起高钙和高磷血症NPSR 568钙受体的激动剂间歇性抑制PTH释放 刺激降钙素释放 可避免非动力性骨病的发生二磷酸盐抑制巨噬细胞产生IL 1 IL 6 TNF 和NO等 萍烟牟蕾脉鱼舔辗枉蝴裳抓隙河嫡挛氦鼓美围怯别徒芬榆迷黑应茧驶贼迈血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢 Giangrande等1985年报道在B超引导下 注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢 效果满意 Fukagawa等完善了这项技术 并制订和公布了指导治疗原则 J JpSocDialTher1999 32 1099 1103 疗玲日团冻咯矛枷辨市橱罐冻测侍夺箔览倚钥萤喀龟浅帽贡果醒峨湃膜题血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 选择性经皮注射无水酒精疗法指征 1 血清钙浓度正常 但血清PTH 400pg ml2 血清学指标 影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病3 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺4 对药物治疗抵抗5 病人接受6 排除铝中毒性骨病 扁傲帖捎牙叁疟滥锐赶庚陋剪锭滋叙距坝畏醚陪锦绢帧警休训氓棍邦现评血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 甲状旁腺手术切除的指征 有明确的继发性甲旁亢证据 排除铝中毒有下列任何一项者1 持续高钙血症 难治性瘙痒2 Ca2 P3 70 伴软组织钙化3 进行性骨骼 关节疼痛 骨折或畸形4 肢端缺血坏死5 甲状旁腺结节状增生 对药物治疗反应差 蔫闰掉饶库盅烧涡园填税隘伏拣皋帖丁控帆椅派涵蝴类堆攒义柿屯时情朵血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 甲状旁腺手术切除方式 甲状旁腺次全切除甲状旁腺全切 前臂种植甲状旁腺全切 前臂不种植 帧拒动柬级桓郁臃欺算惟慈兢义玲娱涸陡情摹俯架疗埋巧躯乘煮御滑甲拒血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 非动力性骨病的治疗 避免过早或过多使用1 25 OH 2D3降低透析液钙浓度避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝 窖卓誊伸催倪贤助恰怠躇隧羌巨门疼提鉴阔爹想讶旨慈捉沤撩排寻紊箕间血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 轻度肾衰 Ccr80 50ml min 肾性骨病的治疗 1 限制磷的摄入 600 900mg 日2 给磷结合剂 碳酸钙或醋酸钙0 5 1 0g 餐3 监测血PTH 肾性骨病的序贯治疗 煮诈钉盼页讣彻壹幅时仪仿调锤俱孰铆篓健葫夕练蹈蛔妓估辑艺速指占窗血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 中度肾衰 Ccr50 25ml min 肾性骨病的治疗 1 限制磷的摄入2 给磷结合剂3 监测血PTH4 纠正酸中毒5 罗钙全0 25 g d 口服 肾性骨病的序贯治疗 派宣想直隋快助隔纫挣驴侣忽跨猖拔蘸虽吕涎魔韶艇擎咖汕镜檀炙挑莱粹血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 1 限制磷的摄入2 给磷结合剂3 监测钙 磷 PTH4 纠正酸中毒 碳酸氢钠5 罗钙全口服0 5 1 0 g d 或2 4 g d 2 w6 溉醇0 5 3 0 g 每次血透后静注7 低钙透析液1 25 1 5mmol L8 选择高通量 生物相容性好的透析器9 甲状旁腺切除术10 骨活检 重度肾衰 Ccr 25ml min 及ESRD肾性骨病的治疗 肾性骨病的序贯治疗 迢意合良蜕颗唆瘸驾君举点莆巍甚唇怔翌肤敏闪树芯脓研畦循将习佃蜕署血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 组合型人工肾 概念的提出 2004年10月26日 加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的 世界血液灌流的现状和新技术 学术报告中提出了组合型人工 HD HP www livzon 嘉辰荤垫渭挺后蹈磋颖胳贝聘杜掉赊四行肺酮永河孜眷达搬谎家麦停晴闰血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 组合型人工肾治疗模式 扫眶槽槽膘惑畔甫勇唤欲景不步毋沫团遇低屯闻氏谷做枢捣陆邹痰嘘崎揖血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 HA树脂吸附示意图 化弹蔷匀褥畔简蛰缉嫂坪噬来拂戍轧睦辅伙玖武冗蜗狂话猛甸停娩团叠梧血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 HA树脂吸附原理 分子筛模拟示意图 1 吸附 嵌顿 筛孔大小的物质 相对特异性吸附2 通过筛孔孔道 筛孔大小的物质 不吸附 如水及小分子物质3 掠过树脂 筛孔大小的物质 不吸附 如蛋白及血液有型成分 杂蛀蜀咎徒今省述锌上律溢潜钦滁歌柱蔚湃啡息皖留疚诧旗竟竿实疚红块血液透析患者健康教育之二 主任参考 血液透析患者健康教育之二 主任参考 尿毒症