2018年心脏病人非心脏外科手术围手术期处理.ppt

1 非心脏手术围手术期死亡原因 手术病人围手术期死亡的主要原因多与老年合并心血管疾病的病人增加有关 目前我国心血管病的发病率几乎与欧美发达国家相同 因此 如何降低心血管病人非心脏外科手术围手术期的病死率是非常重要的 北京朝阳医院今年报道1260例心脏病病人非心脏外科手术死亡率为1 6 2 手术前心脏风险评估及在非心脏手术围手术期处理指南 2009ESC临床实践指南 非心脏手术中发生心脏死亡的机率0 5 1 5 非致死性心脏并发症为2 0 3 5 欧盟成员国每年因外科手术死于心脏并发症者约20万人 3 2007年AHA ASA ASE ASVS对02年版修订 非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南 美国未来30年内 年龄 65岁人口将增加25 30 相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群非心脏手术将从600万 年增加到1200万 年 期中1 4为大型腹部 胸部 血管和骨科手术者 这些手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死亡率 4 心内科医生临床上常遇到的问题 1 能否进行 2 手术安全性如何 3 术前术后怎样处理 心脏病人患者非心脏手术 5 术前对患者一般情况和手术风险的评估 评估内容 心功能状态如何 是否处于最佳状态 是否需进一步检查处理 心脏病类型 身体功能状况如何 外科手术风险 与手术麻醉相关的风险如何 6 以往心脏病史 心绞痛 心梗 心衰 重度心瓣膜病等用药情况 尤其抗凝药物的使用评估心功能 依据日常活动 爬楼梯试验 3flightsNYHAClassII2flightsNYHAClassIII1flightNYHAClassIVWalkingupflightshasgoodrelationswithcardiopulmonaryfunctionalcapacity 患者一般评估 病史 7 1 对患者日常工作能力的评估结果与运动试验之间有很好的相关性 2 对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危 但无症状 每天能跑步30分钟的患者 可能需要进一步评估 3 相反 对于一个习惯久坐 无心血管病史但有提示围手术期风险增加的临床危险因素的患者 应进行更全面术前的评估 明确患者的做功能力 8 功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标功能状态可用代谢当量 MET 来判断 一名40岁 体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3 5ml Kg min 即为1MET 优秀 10 良好7 10 中等4 7 差 4 患者功能状态的评估 9 各种活动能力需要评估表 1MET你能够 照顾自己吗 吃饭 穿衣或上厕所吗 以2 3mph的速度在平地步行1或2个街区吗 在家里做些轻体力工作4METs如除尘或洗碗吗 10 各种活动能力需要评估表 4METs你能够爬一层楼梯或攀登一座小山吗 以4mph的速度在平地步行吗 跑一小段距离 在住宅周围进行重体力劳动 如刷地板提起或挪动重家具吗 参加适度的娱乐活动 如打高尔夫球 打保龄球跳舞 网球双打 投篮或射门吗 10METs参加紧张的运动 如游泳 单人网球 足球 篮球或滑雪吗 11 身体检查 查体 心肺听诊放射学检查慢性心衰瓣膜疾病 12 合并症 肺疾病 阻塞性或限制性 风险糖尿病 是心肌缺血或CAD的独立危险因素围手术期心脏事件发生率肾功能 肌酐的意义肌酐水平是独立危险因素 176umol L 心脏事件发生率 13 紧急手术立即送入手术室 不考虑进一步的心脏评估和治疗 对这些患者 会诊医师通过提出围手术期药物治疗和监测建议 可能发挥最大作用 IC 对于过去未进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者 可在术后择期进行危险分层 第一步判断非心脏手术的紧急性 术前心脏评估步骤ACC AHA推荐 14 1 对于考虑择期手术患者 如果有不稳定性冠心病 失代偿性心衰 严重心律失常或瓣膜性心脏病 通常导致手术取消或推迟 直至查清心脏问题并采取合当的治疗 IB 2 许多上述患者需行冠脉造影评估以确定下一步治疗 依据检查或干预的结果以及推迟手术的风险 最后采取择期手术和最佳的药物治疗 术前心脏评估步骤 第二步患者有无活动性心脏病 15 如果是低风险手术 内窥镜治疗 皮肤治疗 白内障手术 乳腺手术 无需卧床的手术等 可按计划手术 IB 即使是高危患者 其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1 术前心脏评估步骤 第三步患者进行的是低风险手术吗 16 1 功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标 功能状态良好的无症状患者很少因为更多的心血管检查结果而改变治疗 2 功能状态可用代谢当量 MET 来判断 优秀 10 良好7 10 中等4 7 差 4 如果患者METs 4 且无症状 可按计划手术 IB 术前心脏评估步骤 第四步患者功能状态良好且无症状吗 17 1 可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估 无临床危险因素 可按计划手术 IB 2 如果有1 2个临床危险因素用 受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的 IIaB 或考虑非侵入性检查 IIbB 3 有3个以上危险因素的患者 与手术相关的心脏风险很重要 如需进行高危的手术 如血管手术 应考虑做可改变治疗的检查 如实施中危手术 可用 受体阻滞剂严格控制心率后按计划手术 或进一步做心血管检查 术前心脏评估步骤 第五步如果患者功能状态差 有症状或不清楚 18 手术风险因素 缺血性心脏病史心衰史脑血管病史糖尿病肾功能不全 年龄 70岁ECG异常 LV肥厚 LBBB 未控制的高血压 手术本身因素 低风险 表面 腹腔镜 乳腺手术 心脏风险通常小于1 中风险 普外科 胸外科 前列腺 心脏危险1 5 高风险 神经外科 大血管手术 心脏危险通常大于5 高风险因素 低风险因素 19 具体疾病的评估与处理 20 冠心病患者非心脏手术围手术期的处理 21 内科治疗6周 风险变小 可考虑中小手术 CABG可视为正常人PCI 冠心病 22 多支狭窄 未发生心梗 症状稳定可行中小手术高风险手术 先行CABG或PCI急性心梗区域的冠脉血管严重狭窄 侧枝循环建立 少发生中度狭窄 斑块易脱落 侧枝循环未建立 23 稳定型心绞痛 下列因素增加心血管事件的危险性1 日常生活活动就可诱发心绞痛 2 平静心电图持续存在ST段下移和T波改变3 并存高血压4 心胸比值 0 55 5 LVEF 0 4 6 有频发性室性过早搏动 早搏 二联律或多源性室性早搏者 24 不稳定型心绞痛 4周内新发或者急进型心绞痛者 急性心肌梗死危险性增加 只行急诊手术推迟一般手术肿瘤病人虽非急诊手术 但也不宜延误手术 如果条件允许 可先行PTCA再施行手术 25 心梗病史 1 择期手术应推迟至心梗后6个月 至少3个月 2 对于已行溶栓治疗而获得再通效果者 如果心功能恢复良好 可按一般冠心病病人对待 3 冠心病伴主动脉瓣显著狭窄者或并发心力衰竭者可增加手术后并发症发生率和手术死亡率 26 心梗病史 下列5个危险因素中3个者 围手术期容易发生心血管事件 1 有心绞痛 2 年龄大于70岁 3 同时患糖尿病 4 心电图上有Q波 5 有需治疗的室性早搏 27 PCI的相关问题 非心脏手术前冠脉血管重建 CABG或PCI 是有益的 I类推荐A级证据 如下 1 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 2 三支血管病变的稳定型心绞痛患者 LVEF 0 50者获益更大3 二支血管病变 左前降支近端严重狭窄 LVEF 0 50 或非侵入性检查证明心肌缺血 的稳定型心绞痛患者 4 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 5 急性ST抬高的心梗 除上述患者 非心脏手术前行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值 ACC AHA和ESC共同推荐 28 高血压非心脏手术围手术期的处理 29 围手术期血压的波动性 30 术前准备 高血压是诱发CAD的重要因素 术中波动 心肌缺血 术前评估 血压水平 靶器官损害程度 心脑肾 无脏器损害 SBP180mmHgDBP 110mmHg需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险 不延迟手术 不论是否有脏器损害 需延迟手术 31 目前的专家意见围手术期口服药物治疗 不间断降压药物用至术日晨 受体阻滞剂的应用预防术中低血压的发生术日晨停用ACEI或ARB 避免与麻醉药的协同 术中低血压对心脏的危害甚于高血压ACC AHA和ESC 32 各类抗高血压药的围手术期应用 钙拮抗剂 手术病人禁食期间和手术时可选用静脉制剂如地尔硫卓 尼卡地平等 另外 地尔硫卓可能具有一定抗血小板作用 尤其与阿司匹林合用时可导致出血时间延长2倍 因此 有出血倾向或准备手术病人应注意 ACEI 对手术前需要停用口服药或手术过程中需要控制血压的病人可采用卡托普利静脉滴注 1受体阻断剂 近年来问世的乌拉地尔为较有特色的 1受体阻断剂 其静脉制剂常用于高血压急症和控制手术过程中的高血压 33 手术过程中血压的控制 血压剧升 基础血压的25 30 即应处理 在全麻时气管内插管最易引起血压剧升 目前尚无安全 确切的预防方法 可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉 小量芬太尼静注 适宜的麻醉深度 诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限 对于气管内插管 手术切皮 开胸 开腹 内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升 首先应适当加深麻醉 必要时可补注异丙芬 芬太尼 倘仍未能有效控制 可选用静脉注射或静脉滴注降压药物 对于苏醒期的血压升高首先应确保无痛 无躁动挣扎 无恶心呕吐 血压仍高时 可给适量降压药调控至允许范围之内 常用的静脉降压药物如下 硝酸甘油 扩张静脉为主 量大也扩张动脉 静脉滴注5min内起效 从5 10 g min开始 然后依据血压5 10min增加5 10 g min 至20 50 g min 40 g min即扩张动脉 停药数分钟作用即消失 尼卡地平 静脉滴注80 250 g min 起效时间5 10min 起效时间1 2min 作用持续时间1 4h 艾司洛尔 静脉滴注50 100 g kg min 作用持续时间10 20min 拉贝洛尔 静脉滴注剂量1 2mg kg 可迅速降低血压 适于高血压急症的治疗 34 术后血压控制 35 术后血压控制 较大的手术 病人受失血 麻醉药物等术后短时间内血压一般不会太高 随着血容量的补足 麻醉药物作用的逐渐消退 血压逐渐升高 对血压超过基础血压25 30 和血压 160 100mmHg的患者可采用静脉滴注降压药物将血压控制在理想范围 病情稳定禁食解除后改为口服药物维持 较小的手术 局部麻醉 病人处于清醒状态的患者 术后血压多升高 对血压不超过基础血压25 30 和血压 160 100mmHg的患者可根据病人的不同情况 给予镇静药物或止痛药物结合口服降压药物治疗 36 心衰 多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关 老年75岁以上 LV射血分数30 35 慢性心衰非心脏外科手术的手术死亡率明显升高 应努力通过仔细的病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰 如果可能 必须找出心衰的原因 因为这可能提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索 例如由高血压心脏病引起的心衰与冠心病引起的心衰 二者预示的风险不同 37 心肌病 心肌病患者的非心脏手术前评估几乎没有资料 目前的术前推荐是基于对心肌病发生的病理生理全面了解 应尽一切合理的努力在手术前明确心肌病病因 对病因的了解有助于术中和术后静脉内输液的处理 有心衰病史或体征的患者 推荐术前应用二维彩超进行左室收缩及舒张功能的评估 ACC AHA2007 38 瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险 其手术死亡率约为10 如果有症状 择期非心脏手术通常应取消或推迟 对于非做不可的非心脏手术 择期手术前患者应行主动脉瓣置换术经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定 换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法 39 瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄 轻中度 应控制围手术期心率 非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征 二尖瓣狭窄 重度 病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 瓣膜返流应注意容量控制和减轻后负荷 瓣膜置换术后应用低分子肝素替代抗凝治疗 抗生素治疗预防感染性心内膜炎 40 心律失常 1 心律失常和传导障碍已证明室上性和室性心律失常是围手术期冠脉事件的独立危险因素 2 室性心律失常无论是单个室早 复杂性异位室早或非持续性室速 并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险 通常不需要治疗 除非危及患者血流动力学 3 应弄清心律失常的原因 如潜在的心肺疾病 心肌缺血或心梗 药物毒性或代谢紊乱 4 房颤和室上性心律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加 导致心肌缺血 伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 5 围手术期发展为持续性和 或非持续性室速的患者 应请心脏专家做进一步评估 包括心室功能 冠心病筛查 41 1 对装有起搏器患者的评估明确起搏器的类型对抗心动过缓起搏器是否有依赖明确起搏器的程控调整和电池状态2 埋藏式心律转复除颤器 ICD 应在手术前关闭快速心律失常治疗程控模式 以免手术中误放电 术后再将其恢复 心律失常和传导障碍 42 围手术期药物使用 43 预防性应用硝酸甘油 治疗心肌缺血的首先药物使用指证 急性心肌缺血 ACS注意与麻醉药的协同作用容量问题高风险患者预防性应用 弊大于利 C级 44 受体阻滞剂的应用 1 正在接受 受体阻滞剂治疗心绞痛 有症状心律失常 高血压或其它ACC AHA指南I类推荐指征的患者 如果进行外科手术应继续使用 IC 2 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者 行血管外科手术应给予 受体阻滞剂 IB 3 应用 受体阻滞剂 有效的心率控制目标值应至少 65bpm 45 他汀类药物治疗ACC AHA2007 1 目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者 应继续使用他汀类药物 IB 2 有或没有临床危险因素 拟行血管手术的患者 使用他汀是合理的 aB 3 至少有1个临床危险因素 将行中度风险手术的患者 他汀可以考虑使用 aC 4 开始服用他汀的时间及疗程 剂量 目标值 适应征等需要有足够说服力的随机试验来明确 46 抗血小板治疗 1 过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险 2007AHA ACC SCAI ACS ADA科学委员会 2 患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗 应避免使用DES3 如可能在PCI后12个月内行外科手术 应考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张 而不是常规植入DES 47 抗血小板治疗 1 植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导 不应过早停用双重抗血小板治疗2 如果因行外科手术停用噻酚吡啶 要尽可能继续应用阿司匹林 并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗 以防止晚期血栓形成3 选择性非心脏手术 如单用阿司匹林或单用氯