冠状动脉多支血管病变的治疗VIP

冠状动脉多支血管病变的治疗 北京安贞医院心内科陈方2008 7 5天津 冠状动脉多支血管病变 指两只以上的冠状动脉 LAD LCx RCA或其分支 在冠状动脉造影中存在 50 的狭窄和 或左主干病变在实际临床工作中 这些病人包括稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死急性Q波心肌梗死陈旧性心肌梗死和无症状的冠心病病人 单支血管 双支血管 三支血管病变的发生率与死亡率 怎样评价多支血管病变 三支血管病变 59岁女性 糖尿病 CCS心绞痛3级 静息心电图正常 76岁男性 不稳定心绞痛 心电图V2 V6ST段压低 从冠脉解剖学和病理学上分析多支血管病变要考虑 两支还是三支冠脉病变 是否累计左主干 共有多少处狭窄 病变的复杂程度 分叉 CTO 钙化 SYNTAX研究 SYNTAX积分系统 根据冠脉解剖复杂程度积分 局限性病变 0 5 6弥漫 小血管病变 1 3直径减少 2 5完全闭塞 5分叉病变 1 3三叉病变 3 6狭窄长度 1冠脉迂曲 1钙化 2 从功能上考虑 哪个病变是有意义 需要介入治疗的病变 FAME研究 是两支血管病变还是三支血管病变 前降支病变有意义吗 54岁男性 胰岛素依赖性糖尿病 高脂血症 2001年LAD近端 RCA中段植入支架 最近不典型胸痛 两支血管病变 67岁男性 近期活动后心绞痛 静息心电图正常 冠状动脉多支血管病变 药物治疗介入治疗外科治疗内外科联合治疗 Hybrid手术其它治疗 心脏移植 心脏辅助装置 治疗的目的 降低死亡率和不良事件发生率 医生关注 改善症状 患者关注 患者的预后症状和生活质量 医生应该考虑 怎样诊断的患者 患者是否有症状 什么时间开始的药物治疗 是否有效血管重建术改善预后的适应症还存在吗 什么病人能从血管重建术中获益 左主干病变三支血管近端病变 伴心功能不全 前降支病变加另一处病变 伴心功能不全 药物治疗还是血管重建术治疗 APPROACH试验随访11 661例多支冠状动脉病变的病人经过PCI CABG或药物治疗5年生存的结果 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 结论 介入治疗和手术治疗的长期结果优于药物治疗 PCIvsOMT COURAGE试验 比较PCI和OMT 理想的药物治疗 入选 稳定性心绞痛 造影有至少一支血管病变除外 CCS心绞痛4级 左主干病变 EF 30 初级终点 长期随访所有原因的死亡或心肌梗死结果证实 理想的药物治疗对低危患者有利也证实PCI并不增加死亡率 PCIvsCABG 死亡率和心肌梗死发生率重复血管重建术心绞痛缓解 五年随访 病人总数N 1504 PTCAN 541 CABGN 513 随机 1994年CABRI试验 ARTS 2001年 ArterialRevascularizationTherapyStudy 目的 评价多只血管病变选择PCI或CABG的益处病人选择 能进行PCI或CABG的多只血管病变病人有心肌缺血的证据LVEF 30 糖尿病组患者CABG明显优于PCI无LIMA者 CABG无优势 1994与2001年的结果有很大差别 PCI与CABG的不可逆性事件上无显著差异 有差异的只是可逆性临床事件 SOS的主要临床事件差别更小 应用降脂药物 降脂药物对长期疗效的影像 DESvsCABG 完全血管化与不完全血管化 目前的讨论 思考和策略 目前的数据是充分的吗 目前没有多支血管病变CABG治疗与药物涂层支架的数据有的只是CABG与单纯球囊扩张 以及金属裸支架的研究介入医生的概念都是从ART1 随机研究 和ART2 注册研究 中得来的 从1998年至2008年的多个注册研究 共注册了9936个患者对比裸支架 单纯球囊扩张和搭桥手术 其中大多数都是低危患者 而且没有统一的入选标准 这些研究中显示 长期生存率CABG组高于支架组 CABG组有较低的死亡率 心梗率和再次血管重建率 且CABG组中有更多的糖尿病 多支血管病变 低EF值和前降支近端狭窄的患者 随着时间变迁 长期的数据库建立 入选标准公开 减少了入选和报告病历的偏差 赞助资金透明 独立审计医生队伍统一利于疗效稳定 依据治疗指南的统一标准 患者医从性良好 数据统计迅速和事件的发生率减低 长期持续的随访 杂交手术 优势 使一个高危险的复杂手术变成两个低危的简单手术 包括脑卒中 感染 炎性反应等 无炎性改变的血液进入前降支没有接触主动脉和左主干对每支血管都是最佳选择长期预后最佳 完全血运重建术后恢复快 手术疤痕少 利于美观 杂交手术 局限性 心内外科医生兴趣冲突 观念的不同设备缺乏需要学习曲线经济问题后续治疗策略 例1 女 72岁 阵发性胸痛一月 与活动有关 糖尿病史2年 无高血压 ECG 3 6ST段压低 UCG 下壁运动减低 例2 男 74岁 阵发性胸闷 胸痛3年 加重2天入院 高血压病史10年 无糖尿病史 ECG avF 5 6ST段压低 UCG 心尖部运动减低 一周后 患者行CABG术死亡 例3 女 68岁阵发性胸痛4月高血压史10余年 无糖尿病史ECG及UCG未见异常 三天后 患者行非停跳CABG术 术中顺利 LIMA LAD AO SVG RCA 术后一周胸痛再发药物控制症状不理想 4月后复查冠脉造影 药物涂层支架的年代 是否对多支血管病变的病人选择介入治疗而不愿外科手术治疗 CABG PCI DiffuseMVD SVD Complex MVD LMS MVD Complex LMS MVD CTO 药物洗