抗血小板治疗中国专家共识.pptVIP

血小板生理功能 血小板粘附 血小板激活 血小板凝集 血小板聚集 口服 目前获准临床应用且指南推荐用于ACS或PCI患者的三类抗血小板药物 1 COX 1拮抗剂 阿司匹林2 ADPP2Y12受体拮抗剂 噻氯吡啶 氯吡格雷 普拉格雷 噻吩吡啶类 替格瑞洛 非噻吩吡啶类 3 GPIIb IIIa抑制剂 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班 口服 阿司匹林和氯吡格雷的潜在局限性 反应个体差异性大 部分血小板抑制水平极低阿司匹林 5 5 45 氯吡格雷 5 40 药物抵抗现象 低抑制水平与不良事件风险相关既往我们报道 UAP患者中阿司匹林抵抗发生率36 5 Meta分析表明CHD中阿司匹林抵抗与MACEs风险相关 氯吡咯雷反应多样性的影响因素体主要现在活性代谢产物的生成过程中 1 活性代谢产物的生成 2 CYP2C19的多态性 3 影响CYP2C19活性的药物之间的交互作用 4 CYP2C19功能的表观遗传学影响 Searchfornovelantiplateletagents 普拉格雷 Prasugrel 第三代噻吩并吡啶类药物 口服需肝脏代谢为活性产物不可逆性结合血小板P2Y12受体 普拉格雷活性代谢物R 138727 普拉格雷Prasugrel 氯吡格雷 普拉格雷 60mg负荷剂量LD10mg维持剂量MD 普拉格雷临床用法 临床证据TRITON TIMI38 TRialtoassessImprovementinTherapeuticOutcomesbyoptimisingplateletinhibitioNwithprasugrel TIMI38 trialWiviottSDetal NEJM 2007 357 2001 15TRILOGY ACS TaRgetedplateletInhibitiontocLarifytheOptimalstrateGytomedicallYmanageAcuteCoronarySyndromes MatthewT Roe etal NEnglJMed2012 367 1297 309 StudyDesign 双盲 ACS STEMI或UA NSTEMI 并拟行PCI 阿司匹林 普拉格雷60mg负荷剂量 10mg维持剂量 氯吡格雷300mg负荷剂量 75mg维持剂量 一级终点 心血管 CV 死亡 心肌梗死 MI 卒中二级终点 因再发缺血而再次入院急诊靶血管血运重建 UTVR 支架内血栓形成 ARC明确的 极有可能的 安全性终点 TIMI大出血 危及生命的出血主要的亚组研究 药代动力学 基因组学 平均 中位数 治疗持续时间 12m N 13 608 WiviottSDetal NEJM 2007 357 2001 15 TRITON TIMI38 CV死亡 MI Stroke 尤其non fatalMI TIMI大出血风险非CABG相关出血 普拉格雷 抗血小板疗效增强 出血风险明显升高 TRITON TIMI38 普拉格雷 减少3d内及3d 450d二级临床终点事件 TRITON TIMI38 普拉格雷 显著增加TIMI大出血 危及生命的出血 致死性出血 TRITON TIMI38 WiviottSD etal Circulation 2008b 118 1626 MontalescotG etal Lancet 2009 373 723 MurphySA etal EurHeartJ 2008 29 2473 WiviottSD etal AmJCardiol2011a 108 905 普拉格雷 Risk benefit分析 最受益患者群 糖尿病ST抬高型MI再发事件 有害患者群 既往中风或TIA患者 中性效益患者群 年龄 75岁体重 60Kg X O TRITON TIMI38 MatthewT Roe etal NEnglJMed2012 367 1297 309 StudyDesign 双盲 药物治疗的UA NSTEMI患者 阿司匹林 普拉格雷60mgLD5或10mgMD 氯吡格雷300mgLD75mgMD 一级终点 心血管 CV 死亡 心肌梗死 MI 卒中 随访 6 30个月 N 9 326 75ys N 7 243 75ys N 2 083 TRILOGY ACS 既往服用氯吡格雷组 96 既往未服用氯吡格雷组 4 普拉格雷5或10mgMD 氯吡格雷75mgMD 普拉格雷 总的临床终点事件及主要出血风险事件无显著变化注 总体人群结果一致 TRILOGY ACS P 0 21 P 0 27 普拉格雷 心血管死亡无减少 TRILOGY ACS 75ys P 0 48 普拉格雷 心肌梗死无减少 TRILOGY ACS 75ys P 0 21 普拉格雷 中风事件无减少 TRILOGY ACS 75ys P 0 08 普拉格雷出血风险 无明显增加 TRILOGY ACS 分析多种再发缺血事件显示 普拉格雷组 75y 风险降低 HR 0 85 95 CI 0 72to1 00 P 0 04 包括 再发心肌梗死 再发中风等 TRILOGY ACS 关于普拉格雷正在进行的临床试验 ACCOAST AComparisonofPrasugrelatPCIorTimeofDiagnosisofNon STElevationMyocardialInfarction III期临床 评价非ST段抬高型ACS患者预先服用30mgLD普拉格雷的风险 效益比BRAVE 4 EfficacyStudyofCombinedPrasugrelandBivalirudinvs ClopidogrelandheparininthesettingofprimaryPCI 比较PCI患者普拉格雷联合比伐卢定V S 氯吡格雷联合肝素的有效性研究 普拉格雷的临床推荐 推荐普拉格雷 60mgLD 10mgMD 联用阿司匹林用于ACS行PCI患者不推荐用于稳定型非ACS患者不推荐老年患者服用 除非DM或既往MI 但剂量需根据体重 60kg 减少为5mg既往中风或TIA患者禁忌 出血风险高 Tips 氯吡格雷可直接换用普拉格雷 LD MD 术前停用至少7天 环戊基三唑嘧啶类制剂 CPTP 替格瑞洛 Ticagrelor 另类 ADP受体拮抗剂直接起效 无需代谢激活选择性 可逆性作用血小板表面P2Y12受体非噻吩吡啶类 也非ADP类似物 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛的不同特点 比较氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛的作用机制 PLATO研究 PLATO研究 PLATO研究 43个国家862家中心18 624例患者 PLATO研究验证以下假想 与氯吡格雷相比 替格瑞洛可在广泛的ACS患者中进一步降低血栓事件复发的风险 而该获益伴随的出血率和总体安全性在临床可接受范围 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 43个国家 862个中心 18 624例患者 PLATO 180mgLD 替格瑞洛 n 9 333 计划行直接PCI的STEMI患者随机分组 但他们可能并未接受PCI 用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者 部分600mgLD 主要安全性终点是首次发生的任何主要出血事件 90mgbid ASAMD 300mgLD 75mgqd ASAMD 氯吡格雷 n 9 291 主要临床终点 心血管死亡 心梗和卒中的复合终点 主要安全终点 PLATO定义的主要出血 24小时 第1个月 第3个月 第6个月 第9个月 第12个月 随访2 随访3 随访4 随访5 随访6 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 JamesS etal AmHeartJ 2009 157 599 随机 研究设计 N 18 624ACS患者 UA NSTEMI 或STEMI PLATO 主要终点 心血管死亡 心梗和卒中的复合终点 11 7 VS9 8 P 0 0001 PLATO 主要有效终点 Time 12m 替格瑞洛抗血小板有效性 显著降低心血管死亡 MI或中风的联合终点HR 0 84 95 CI 0 77 0 92 P 0 0001显著降低确诊或疑似支架内血栓栓塞事件患者风险HR 0 73 95 CI 0 57 0 94 P 0 014 PLATO 主要安全终点 PLATO定义的出血 11 6 VS11 2 P 0 43 PLATO 主要安全终点 替格瑞洛出血风险 不增加总体主要出血显著增加非颅内致死性出血风险显著增加非 CABG相关性主要出血风险 PLATO 其他安全性评价 呼吸困难发生率更高 大多可自行缓解增加血肌酐 尿酸水平心动过缓慎用 PLATO 关于替格瑞洛正在进行的临床试验 PEGASUS PreventionofCardiovascularEventsinPatientsWithPriorHeartAttackUsingTicagrelorComparedtoPlaceboonaBackgroundofAspirin TIMI54评价双联抗血小板替格瑞洛 阿司匹林对 21 000例MI病史1 3年的患者中的效益和风险ATLANTIC A30 DayStudytoEvaluateEfficacyandSafetyofPre hospitalvs In hospitalInitiationofTicagrelorTherapyinSTEMIPatientsPlannedforPercutaneousCoronaryIntervention 评价择期进行经皮冠状动脉介入手术患者院前和在院时替格瑞洛作为初始治疗的为期30天的有效性和安全性研究GLOBALLEADERS 替格瑞洛的临床应用 持续获益患者群 无创治疗合并多种缺血事件STEMIDMCKD吸烟高龄 PLATO亚组分析 欧洲 替格瑞洛临床应用 指南 类推荐 2010ESC EACTS心肌血运重建指南12011ESC非ST段抬高ACS指南22012ESC心血管疾病预防指南32012ESCSTEMI指南4 美国 2011AHA ACCF二级预防指南72011ACCF AHASCAIPCI指南82012ACCP抗栓指南92012ACCF AHANSTEACS指南102013ACCF AHASTEMI指南11 中国 2012中国PCI指南52012中国非ST段抬高ACS指南6 加拿大 2011CCS门诊患者抗血小板治疗应用指南12 1 WijnsW etal EuropeanHeartJournal 2010 31 2501 2555 2 HammCW etal EurHeartJ 2011Dec 32 23 2999 3054 3 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj ehs092 Epubaheadofprint 4 StegPG etal EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj ehs215 5 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中华心血管病杂志 2012 40 4 271 277 6 中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志May2012 40 5 353 367 7 SmithSCJr etal Circulation 2011Nov29 124 22 2458 2473 8 LevineGL etal JAmCollCardiol 2011 58 2550 2583 9 GuyattGH etal CHEST 2012 141 7S 47S 10 JneidH etal Circulation 2012 126 00 00 DOI 10 1161 CIR 0b013e318256f1e0 11 OGaraPT etal Circulation publishedonlineDecember17 2012 12 BellAD etal CanJCardiol 2011May Jun 27SupplA S1 S59 替格瑞洛给药方案 替格瑞洛的临床推荐 推荐替格瑞洛 180mgLD 90mgbidMD 联用低剂量阿司匹林 100mg 用于ACS患者