肌电图震颤分析检测对帕金森病的诊断价值

何远宏郑州大学第五附属医院神经病学教研室主任 神经内一科主任 主任医师 教授 硕士研究生导师 肌电图震颤分析检测对帕金森病的诊断价值 震颤的概念 震颤 tremor 是一种节律性 交替性快速摆动动作 是由两组相互拮抗肌肉交替收缩与松弛的重复性运动所形成 可在静止时或运动时出现 一般在睡眠中消失 明显的震颤肉眼可见 小幅度的震颤需要通过记录仪测知 震颤是一种节律性不随意运动形式 癫痫性阵挛也是节律性不随意运动 两者运动的力度 幅度 频率明显不同 非节律性不随意运动见于舞蹈病 手足徐动症 偏身投掷等 震颤可以是神经系统正常时出现的生理性震颤 也可以是疾病过程中唯一 仅有 的症状 如特发性震颤 也可以是众多疾病 如PD MSA DLB等 的症状之一 震颤按表现形式分类 静止性震颤 Resttremor 动作性震颤 Actiontremor 姿位性震颤 Posturaltremor 扑翼样震颤运动性震颤 Kinetictremor 意向性震颤 Intentiontremor 任务特异性震颤 书写 绘画 演奏等任务时出现 等长性震颤 震颤的分类 震颤是神经科常见临床症状之一 可以是许多疾病的首发表现 震颤根据病因分类 生理性震颤增强的生理性震颤特发性震颤帕金森病震颤肌张力障碍性震颤小脑震颤药物或毒物致震颤周围神经病致震颤Holmes震颤软腭震颤精神性震颤 病理性震颤 几种震颤的特点 静止性震颤 震颤于静止 非重力影响 时发生 如快速 搓丸样 见于帕金森病等 意向性震颤 在动作时发生 愈近目的愈明显 见于小脑病变 也见于特发性震颤 姿位性震颤 系身体的受累部分主动地在保持某种姿势时出现 而在运动及休息时消失 扑翼样震颤 是一种姿势性震颤 见于肝昏迷早期 尿毒症等 老年性震颤 一般指老年期的特发性震颤 表现为点头或摇头样震颤 无肌张力增高 震颤的发生机制 机制复杂 主要有周围性机制 中枢性机制周围性机制 反射活动过度或引起的震荡活动 主动肌感受器 主动肌收缩 拮抗肌感受器 拮抗肌收缩肢体活动促使主动肌与拮抗肌的感受器同时而相互循环刺激产生的节律性活动 中枢性机制 中枢振荡器学说 中枢神经系统中部分核团神经细胞具有节律性兴奋的特性 中枢振荡器 其节律性同步发放 下传并驱动下运动神经元产生节律性兴奋 震颤 丘脑腹外侧核和下橄榄核具有这种振荡器的特性 此外 大脑皮层 基底节 丘脑 大脑皮层环路与节律性同步传导有关 中枢性振荡的特点是肌电发放频率不随负荷增加而降低 肌电图震颤分析检测 肌电图震颤分析通过应用加速计记录仪分析震颤的频率 幅度 并通过肌电图记录与震颤相关的不同肌电爆发模式 为一些锥体外系疾病的诊断提供更多信息 意义 鉴别震颤类型获得客观和量化的数据各种震颤用药疗效的比较 生理性震颤变异较大 病理性震颤的频率相对恒定 但难于用肉眼来衡量 通过震颤分析鉴别震颤的类型 简单易行 可量化 帮助临床诊断更为客观 震颤频率 功率 不同类型震颤频率特点 通过对震颤肌电的分析可以客观记录震颤的不同类型 据此可以提供不同疾病的鉴别诊断依据 不同疾病其震颤的起源和病因不同 震颤频率也不尽相同 因此不同类型的震颤形式可能提示不同的疾病 检查方法 我们应用维迪公司的key piont6通道肌电图仪 含4个表面电极 2个加速器 在患者震颤最明显的部位选择一对主动肌及拮抗肌进行记录 分别对患者在坐位静止放松时 双手放松置于双腿上 固定姿势时 双前臂向前平举 肢体分别负重500g 1000g 每种姿势记录时间30s 双上肢检查 记录电极分别置于双侧前臂尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌肌腹处 参考电极分别置于相应远端肌腱处 2个加速器分别置于双手背侧第三掌指关节近端2cm 双下肢检查 记录电极分别置于双侧小腿胫前肌和腓肠肌肌腹处 参考电极分别置于相应远端肌腱处 2个加速器分别置于双足背侧第三掌指关节近端4cm 分析内容震颤频率 记录范围在1 30Hz 震颤强度 振幅 震颤相关的肌电活动的数据进行分析 震颤肌电分析 分析参数 峰频率 功率 振幅 频谱谐波 肌肉收缩模式峰频率震颤分析频谱图中 最大波峰处对应的频率 静止时 固定姿势 负重后的震颤频率 帕金森病震颤频率稳定在4 6Hz 特发性震颤频率6 12Hz 生理性和增强生理性震颤频率为8 12Hz PD震颤与ET震颤频率叠加 但ET多以姿势性震颤为主 如存在静止性震颤 频率一般会较姿势性震颤频率少1 5 2Hz 特发性震颤 帕金森病震颤 静止 频率4Hz 静止状态 上肢平举 频率5 8Hz EPT频率为8 12Hz 固定姿势时频率明显增加 负重后频率明显减少 幅度达50 与EPT有明显不同 PD ET等病理性震颤在静息 姿势及负重后的震颤频率变异小 较易鉴别 PD震颤与ET震颤频率叠加 难以鉴别 但是PD以静止时主动肌与拮抗肌之间交替收缩为主 同步收缩少见 而ET的震颤以姿势时同步震颤节律为主 少见交替收缩 因此 通过肌肉收缩模式的不同结合临床表现可以将大部分PD和ET鉴别开来 肌肉收缩模式 帕金森患者肌电记录的交替性爆发 特发性震颤患者肌电记录的同步爆发 峰频率 震颤分析频谱图中 最大波峰处对应的频率 基波频率 频谱图中首个波峰所对应的频率 谐波是指震颤频谱中所含有的频率是基波频率的整数倍 第2 5个波峰所对应的频率值分别为基波频率的2 3 4 5整数倍 对应频谱图中6 12 18及24Hz处 谐波 峰频率 半宽功率 最大波峰处对应的功率 1 20Hz内所记录到的总功率为全宽功率 震颤半宽功率及全宽功率是震颤分析检查中反应震颤强度的重要指标 半宽功率 全宽功率 震颤的频率与功率 特发性震颤的静止性震颤与抬举上肢后的姿势性震颤之间没有延迟 而帕金森病的姿势性震颤有明显延迟 姿势性 帕金森震颤 特发性震颤 静止性 肢体动作对震颤的影响 震颤的延迟性 静止性 动作性 药物治疗只能缓解帕金森震病的症状 而对帕金森震颤的内在病理机制不具有逆转性作用 肌电图震颤分析有助于鉴别帕金森病及特发性震颤 对于帕金森病治疗效果的判定也具有临床价值 治疗前 峰值频率6Hz峰值功率 左158右298 治疗后 峰值频率6Hz峰值功率 左25 1右190 帕金森患者规则服药后震颤强度较治疗前明显减低 而震颤频率较治疗前未发生明显变化 帕金森病震颤 parkinsoniantremor 临床特征 半数首发症状为震颤 多起于一侧上肢远端 可发展到另一侧 常静止状态下出现 主动运动时减轻 睡眠时消失 情绪激动 兴奋或精神紧张时加重 随意运动时减轻 常见频率 Hz 震颤幅度较大 以手指规律性震颤如 搓丸样动作 最为常见 抗胆碱能药物或左旋多巴治疗有效 临床表现轻微的患者 左图 加速器可记录出明确的震颤频谱 右图 肌电爆发模式 共同特点 都有静止性震颤早期鉴别一直是临床困难问题 大约20 的MSA P患者早期被诊断为帕金森病 鉴别点 帕金森病患者震颤 单侧起病 静止性震颤 频率4 6Hz MSA P型震颤 多双侧起病 静止性震颤频率以稍高频率 非同步 非交替 细小无规律为主 无论在静止还是姿势状态下 MSA P型患者的震峰频率均高于帕金森病患者 帕金森病震颤频谱谐波出现率高 82 5 于MSA P型 5 9 双上肢静止 姿势状态及持物1000g时 帕金森病患者尺侧腕屈肌 尺侧腕伸肌半宽功率及全宽功率均显著高于MSA P型患者 帕金森病与多系统萎缩 P型 MSA P 杨硕 潘华 帕金森病与多系统萎缩P型震颤峰频率 功率及谐波研究 中华神经科杂志2017年9月 帕金森病组上肢震颤频谱谐波出现率在静止 姿势及持物1000g状态下分别为82 5 80 0 和65 0 MSA P组分别为5 9 5 9 和0 特发性震颤 临床特征多见于中老年人 很少静止时出现 多为姿势性和动作性震颤 放松时减轻或消失精神紧张时出现 常见频率6 12Hz 同步性主要累上肢 头面部 常轻度不对称 有家族史 受体阻滞剂治疗效果好为不自主的节律性动作 震颤幅度强弱不等 加速计 频率6 8Hz 生理性震颤 physiologictremor 生理性震颤 临床特征可见于身体任何部位多发生在某种姿势或活动时快速 8 12Hz 细微震颤 振幅小 肉眼不易见肌电荷试验频率可降低随年龄增加而减慢 加强性生理性震颤 enhancedphysiologictremor 加强生理性震颤 临床特征休息时消失 活动不加重肉眼可见 一定姿势时持续存在快速震颤 频率 8 12Hz 振幅大肌电负荷试验频率可降低见于 焦虑状态 肾上腺素能亢进疾病 甲亢 嗜络细胞瘤等 儿茶酚胺水平升高 儿茶酚胺 咖啡因等 受体阻滞剂治疗效果好 Holmes 震颤 Holmes sTremor 又称红核性震颤 中脑性震颤病变部位 脑干 小脑 丘脑等脑部疾病 如脑血管病 脑外伤 感染等 同时存在静止性和意向性震颤 部分患者还有姿势性震颤频率低 4 5Hz抗胆碱能药物 受体阻滞剂 深部电刺激治疗有效 原发性直立性震颤 PrimaryOrthostaticTremor 站立时出现 自觉不稳 害怕跌倒 静坐 行走或卧位时震颤可消失常见频率13 18Hz易与心因性震颤混淆扑痫酮和氯硝基西泮有效 小脑性震颤 cerebellartremor 有共济失调和肌张力减低运动性 意向性 震颤 可伴姿势性震颤频率2 5 4Hz 心因性震颤 PsychogenicTremor 检查中频率可有不同变化外周刺激后波型不变或振幅升高主动运动对侧