急性阑尾炎的诊断及治疗

急性阑尾炎Acuteappendicitis 马关县中医医院外科许贤星 解剖概要 阑尾的位置 位于右髂窝部 为一条细长的盲管 外形呈蚯蚓状 长约5 10cm 直径0 5 0 7cm 起自盲肠根部 三条结肠带的会合点 远端游离于右下腹腔 阑尾根部与盲肠关系固定 盲肠外侧位 体表投影 约在右髂前上棘与脐连线的中外1 3交界处 称为麦氏点 阑尾手术切口的标记点 一 病因 pathogeny 1 阑尾腔阻塞 1 解剖学特点管腔细窄 开口狭小 壁内有丰富淋巴组织 系膜短使阑尾卷曲成弧形等 2 淋巴滤泡增生 60 粪石 35 食物残渣 异物 肿瘤 3 胃肠道疾病影响 炎症直接蔓延 或引起阑尾管壁肌痉挛 使血运障碍而致炎症 2 细菌入侵 致病菌多为革兰氏阴性菌和厌氧菌 二 病理类型 1 急性单纯性阑尾炎 为早期 阑尾外观轻度肿胀 浆膜充血并失去光泽 表面附有少量纤维素性渗出物 腔内亦有少量渗液 2 急性化脓性阑尾炎 亦称蜂窝组织性阑尾炎 阑尾肿胀明显 浆膜高度充血 有脓性渗出物附着 腔内积脓 3 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死 呈暗紫色或黑色 如管腔梗阻又合并管壁坏死时 2 3的病例可发生穿孔 4 阑尾周围脓肿 大网膜将炎性阑尾包裹并粘连 出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿 三 诊断 一临床表现主要症状 1转移性右下腹疼痛 典型表现 疼痛多开始于上腹部或脐周 位置不固定 数小时 6 8小时 后转移并固定于右下腹 约有70 80 的病人 但是腹痛部位随阑尾的解剖位置有变化 2胃肠道反应食欲下降 恶心 呕吐常很早发生 但多不严重 有的伴有腹泻 盆位是可有里急后重 出现此种情况需警惕 要与盆腔炎鉴别 3全身表现早期体温多正常或低热 体温在38 以下 病人有乏力 头痛等 化脓性阑尾炎坏疽穿孔后 体温明显升高 全身中毒症状重 即感染中毒表现 二主要体征 1右下腹固定压痛两个关键点 一是部位 二是固定 这是急性阑尾炎的最重要体征 2腹膜刺激征包括腹肌紧张 压痛 反跳痛 肠鸣音减弱或消失等 常提示阑尾炎已发展到化脓 坏疽或穿孔阶段 3右下腹包块在其右下腹可扪及位置固定 边界不清的压痛性包块 4其他可协助诊断的体征 a 结肠充气试验 b 腰大肌试验 阑尾位于腰大肌前方者阳性 C 闭孔内肌试验 提示阑尾靠近闭孔内肌 d 直肠指诊阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时 直肠右前壁有触痛 如直肠膀胱隐窝处已积脓 直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感 三实验室检查 1血常规白细胞计数或中性粒细胞比例升高 如升高不明显 需从两方面考虑 炎症轻 多以单纯性阑尾炎为主 血象反应不起来 多见于老年人 2尿常规一般正常 若有少量红细胞 考虑炎症刺激输尿管或膀胱可能 明显血尿则需考虑泌尿系疾病3其他特殊检查 B超CT 四 鉴别诊断 比较常见的几种 1 胃 十二指肠溃疡穿孔 2 右侧宫外孕破裂 6 右侧卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 5 右侧急性输卵管炎及盆腔炎 3 右侧输尿管结石 4 肠系膜淋巴结炎 7 急性胃肠炎 五 治疗 therapy 1 急性单纯性 化脓性 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾切除术 应用抗菌素 支持治疗 2 阑尾周围脓肿 无局限趋势 手术切开引流 已局限 保守治疗观察 应用抗菌素 支持治疗 非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者 一手术治疗 阑尾切除术 特别注意事项即使术前已经明确诊断 麻醉成功后依然再次腹部查体 有超过一半的病例可以触及异常 既可进一步确诊 又可指示阑尾位置 切口设计 髂前上棘 髂前上棘与脐连线 最痛点 切口设计 麦氏点确定 目测有误差 尺量叫人笑话 完全依靠压痛部位切口不规范 简单方法为左手拇指置于髂前上棘 食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一 皮镊置于中外三分之一 一目了然 误差极小 切口选择还有一种简便的方法 为髂骨前两横指处与肚脐和髂前上棘连线垂直 切口选择时遵循宁上勿下原则 但须注意 超过麦氏点上方2厘米 腹外斜肌已不再是一层腱膜 而是两膜夹一肉 切口大小 因人而定 切记给自己留有余地 术中延长切口不是光彩的事情 切口长度不应随意 应该为缝合提前规划 例如3厘米切口缝两针正好 如果2 5厘米也得两针 白白增加手术难度 3 5厘米两针就缝不上了 三针又显多余 切开皮肤和皮下组织 沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜 腹外斜肌腱膜 钝性分离腹内斜肌 腹外斜肌腱膜 腹内斜肌 甲状腺拉勾牵开腹内斜机后打开腹腔 腹内斜机 腹膜 干纱布四钳法保护切口 腹膜层 直钳 进腹原则 遵循微创原则 切口不仅要小 切口各层的损伤也要小 外小里大是表面文章 是假微创 切开皮肤后 血管钳撑开切口中心 向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜 切开提起腹外斜肌腱膜 再向两侧切开皮下组织 切开长度与切口相应 这样可以最大限度减少皮下间隙 维持组织原貌 切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙 并可以无张力悬吊腹膜 保护切口 对可能化脓的病人 应将纱布角置于腹膜外 以便清除溢出脓液 切开后立即将纱布填入切口内 在纱布外切开剩余腹膜 切勿为了收集脓液而至切口污染 大镊子 卵圆钳法寻找阑尾 探查寻找阑尾 如果腹腔内见脓液 应先清理脓液 按照手术完成前清理腹腔标准 否则 就会看到不断外溢的脓液影响视野 污染切口 或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口 最简单寻找阑尾的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾 但需要丰富的经验 比较常用的方法是沿着结肠带寻找 大家非常熟 不多说 就说如何找到盲肠 很多年轻朋友开腹后发现 到处都是小肠 根本没有空间找盲肠 介绍两种方法 一 内线 提出切口下一段小肠 手指顺其系膜后直达近系膜根部 然后右拐 如果不被阑尾阻挡 多可提出回盲部 二 外线 提起外侧腹膜 顺外侧腹膜向内提 直达盲肠 类似提起疝囊底部 阑尾钳提吊阑尾至切口外 系膜处理 钳夹切断阑尾系膜 游离阑尾 阑尾系膜 系膜处理 注意事项 阑尾尖端粘连固定者采用逆行切除法 即先结扎切断阑尾根部 再分段切断结扎阑尾系膜 系膜菲薄者可一次集束结扎后切断 若系膜肥厚或较宽 一般建议分次结扎 结扎线距切断的系膜缘要有一定距离 系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉 结扎并逢扎系膜残端 钳夹 结扎阑尾根部 0 3 0 5cm 荷包缝合根周 0 5cm 以备包埋 钳夹切断阑尾 取出标本 电灼阑尾残端 阑尾残端 电刀 收紧荷包 完整包埋阑尾残端 残端处理 首先 残端包埋并非必须 对于充血水肿增厚的盲肠 最好选择不包埋 如有精益求精者强烈要求包埋 可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层 此时残端可轻松压入浆肌层下 间断缝合浆肌层即可 包埋最常使用荷包缝合 缝合顺序最好先右下角逆时针第一针 然后右上 左上 左下 这样全部为顺行进针 无须反向缝合 对年轻医生有用 打结前左手先将荷包线提起 既便于显露 又使荷包线稍紧 右手钳夹残端塞入荷包内 推荐前半部分主刀一人完成 交给助手压住 收紧荷包即可 对于盲肠较软 但依然无法包埋者 应注意是否阑尾切除不全 好像没人能在阑尾上包埋残端 盆腔脓液清除 吸引及冲洗可清除部分积脓 但脓苔无法清除 仍需纱布清理 如何将纱布送达盆腔 又不会伤及肠管 最好采用滚动进入法 先将纱布一角送入髂窝 然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧 此时注意要将纱布整体向内轻推 推出空间 然后纱布可继续前进 最后 后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底 术中出血处理 常见出血部位一 腹壁肌肉 当分离肌肉超过3厘米时 就会损伤到肌肉内上行血管 此时只要拉钩不松 钳夹电凝或丝线结扎即可 二 系膜撕裂 提紧系膜后缝扎 别试其它方法 三 残腔出血 多为大网膜出血 可提出切除 如为腹膜出血 可压迫后放置引流 首先