听功能检查法及前庭功能检查法.ppt

听功能检查法 主观测听法 语音检查法 表试验 音叉试验 纯音听阈及阈上功能测试 言语测听 Bekesy自描测听等 客观测听法 声导抗测试 听诱发电位 耳声发射 耳蜗电图 多频稳态诱发电位 前庭肌源性诱发电位等 音叉试验 C128 C256 C512 C1024 C2048Rinne试验 RT 比较受试耳气导和骨导的长短 Weber WT 比较受试者两耳的骨导听力 Schwabach ST 比较受试者与正常人的骨导听力 音叉试验结果比较 试验方法正常传导性聋感音神经性聋RT WT 患耳 健耳ST 纯音听力计检查法 发生频率范围为125 8000Hz 超高频8 16kHz 频段 125 250Hz 低频段 0 5 2kHz 中频段 语频段 4kHz 高频段 听力学单位 dB 声压级 SPL 听力级 HL 感觉级 SL 纯音听阈测试 PTA 听阈 足以引起听觉的最小声强级 是在规定条件下给一定次数的声信号 受试者对其中50 能作出反应时的声级 意义 有无听力障碍 听力障碍的性质 听力障碍的程度 交叉听力 影子听力 测试听力较差耳时 如刺激声达到一定强度但尚未达受试耳听阈 却被对侧耳听到的现象 纯音听力图分析 定性及定量 各频率气导的听力损失 骨导的听力损失 气导与骨导间的关系 听力损失分级 WHO 1997年根据0 5 1 2及4kHz气导平均阈值 轻度 26 40dBHL 中度 41 55dBHL 中重度 56 70dBHL 重度 71 90dBHL 极重度 91dBHL PTA测试的意义 1 是测试听敏度的 标准化的主观行为反映测听 2 能够反映从外耳到听觉中枢整个听觉传导通路的情况 是真正意义上的听觉 3 缺点 不能评估言语交流能力 不能对感音神经性聋定位 气 骨导意义及机制 气导 反映整个听觉路径的功能 机械和神经传导路径 机制 略 骨导 反映听觉的神经传导的完整性 机制 Tondorf 三种机制 振动骨导 惯性骨导 骨鼓膜 纯音阈上功能测试 定义 用声强大于受试耳听阈的声信号进行的一系列测试 对鉴别耳蜗性聋与神经性聋有一定的参考价值 机制 外毛细胞引起兴奋所需的刺激强度较内毛细胞弱 以阈强度刺激时 由于外毛细胞损坏 听阈提高 而当增加刺激强度时 内毛细胞引起兴奋 则响度明显增长 重振现象 声音强度在某种程度上的增加却能引起响度的异常迅速增大 ABLB SISI Metz 病理性听觉适应现象 听觉疲劳 持续声刺激后出现的听敏度下降的现象 听觉适应 正常耳在持续声刺激的过程中会产生短暂而轻微的听力减退 即响度随声刺激时间的延长而下降 听觉疲劳现象较正常明显 听觉适应现象在程度及速度上均超出正常范围 TDT ARD 声导抗检测法 声导抗测试的原理 简略 中耳是具有一定容积 包含听骨链 并有肌肉和韧带牵拉悬吊的传音结构 可被视为一个特殊的声学器件 声导抗检测是客观测试中耳传音系统 内耳功能 听神经及脑干听觉通路功能的方法 声导抗和中耳传声功能 一 三个影响中耳传导功能的因素 1 质量 惯性成分 主要是鼓膜与听骨链的重量 及内耳淋巴液的惯性 对传导高频音影响较大 2 劲度 弹性成分 主要取决于鼓膜 鼓室内空气 听骨链韧带及关节 镫骨底板 圆窗膜及内淋巴液和基底膜的振动 对传导低频音影响较大 变化较大 是中耳导抗的主要部分 3 摩擦 阻力成分 来自中耳小肌肉 摩擦产生阻力 使部分声能转换为热能而被消耗 但由于听骨链由肌肉及韧带附着所悬挂 沿其振动轴自由振动 故阻力较小 二 中耳传声功能劲度声抗 劲度受声压作用而产生抗力 质量声抗 质量因素受惯性制约 对声能产生另一种形式的抗力 两者所占的比例随频率而变 低频时以劲度声抗为主 高频时以质量声抗为主 在高频时 声阻抗主要由质量因素所控制 质量越小 愈利于高频音传导 质量增加的因素 鼓膜增厚 有物体接触鼓膜 鼓室积液 中耳肿瘤 进行期耳硬化症都将导致纯音气导高频听力损失 在低频时 声阻抗主要由劲度因素所控制 劲度越小 愈利于低频音传导 劲度增加的因素 耳硬化症 底板固定 听骨链粘连 膜迷路积水 中耳负压将导致低频听力下降 当用低频探测音时 声阻和质量声抗因素都很小 可忽略不计 此时劲度占主导地位 而劲度的倒数是声顺 故用低频探测音时 可用声顺表示 三 中耳声导抗仪原理等效容积原理 将同一个声源发出的 具有固定频率和标定强度的声音引入到一个硬壁密闭腔中 其声压级的变化与腔的容积变化成反比 容积每缩减一半 声压级增加6dB 当鼓膜完整时 耳塞探头将外耳道封闭 伴随耳道内压力的改变 鼓膜有不同程度的移位 因而此封闭腔随之改变 此时 如将一探测音引入耳道 则声能一部分由鼓膜吸收 经中耳传入内耳 一部分由鼓膜反射至外耳道 根据测定外耳道内声压级 可推算出腔的等效容积 此即为鼓膜的声顺值 如果中耳传音系统的劲度越大 传递进去的声能少 测出的声顺就低 反之 测出的声顺就高 耳塞探头结构 上管 探测音 下管 推算外耳道容积 声顺 中管 气压泵 气压计 声刺激 声导抗的临床应用 一 鼓室导抗图 一 正常值1 外耳道容积 儿童0 7 1 0ml 穿孔时 2 0ml 成人1 0 1 5ml 穿孔时 2 5ml 不仅有助于判断鼓膜有无穿孔 还可估价鼓室乳突气腔的情况 2 鼓室图分型 中耳病变的诊断和鉴别 A型 钟型 峰值 100 100dapa 峰幅0 3 1 6mlB型 平坦型C型 峰值1 7ml3 梯度 表示峰陡峭程度的指标 1 比值 率 法 见图 G C 0 2 鼓室积液0 8 2 宽度法 见图 儿童 60 150dapa 成人 50 110dapa 二 结果分析1 与峰压有关的病变 负压病变 咽鼓管功能障碍 分泌性中耳炎 正常压力病变 听骨链病变 中耳肿瘤 鼓膜异常 正压病变 中耳炎早期 无峰压病变 中耳渗出 鼓膜开放 2 与幅度有关的病变 幅度异常增大 鼓膜异常 听骨链中断 幅度变小 听骨链固定粘连 分泌性中耳炎 胆脂瘤 不影响幅度的病变 咽鼓管功能障碍 早期急性中耳炎3 与曲线形态有关的病变 斜度减小即鼓室声导抗变扁平的病变 分泌性中耳炎 听骨链固定或中耳肿瘤 斜度增大的病变有鼓膜异常及听骨链中断 平滑度 鼓膜异常 听骨链中断 血管肿瘤 咽鼓管异常开放 详细方法 三 结果判定应注意的问题1 正常鼓室声导抗图 中耳不一定正常 耳硬化症早期 外伤后听骨链畸形愈合 先天性听骨链畸形 中耳正常 鼓室声导抗图不一定正常 正常人As Ad型 2 当鼓膜及听骨链存在双重病变时 鼓室声导抗图仅反映鼓膜的病变 3 临床诊断应结合鼓室导抗图 病史 物理检查 纯音测听 声反射测试及其他听力学测试而综合判断 强调B型图的多种可能性 特别注意慢性中耳炎 二 声反射 一 解剖路径当人耳受到足够大声音70 100dB SL 刺激时 双侧镫骨肌收缩 镫骨足板离开前庭窗 以保护内耳 避免其受损伤 书P415 同侧声反射 耳蜗 感受器 听神经 传入神经 耳蜗腹核 不交叉 面神经核 面神经运动支到镫骨肌 效应器 对侧声反射 刺激耳耳蜗 感受器 听神经 传入神经 耳蜗腹核 同侧内上橄榄核 经斜方体交叉 指示耳面神经核 面神经运动支到镫骨肌 效应器 二 声反射的测试内容1 声反射阈 所能重复引出声反射的最小的声音强度 HL 2 声反射衰减 ARD 较长时间的持续刺激声使声反射的幅度明显减小的现象 多出现于蜗后病变 测试方法为刺激时程10s 刺激声强度为声反射阈上10dB 于5s内 声反射振幅减少50 者为阳性 3 声反射潜伏期 为刺激声开始至声反射出现的时间间隔 正常值90 129ms 140ms考虑蜗后病变 感音神经聋的声反射结果 病变类型对侧同侧蜗性 单侧 患耳 健耳 健耳 重振 患耳 重振 神经性 单侧 患耳 健耳 健耳 或 患耳 或 中枢性 单侧 患耳 健耳 健耳 患耳 健耳 健耳 患耳 患耳 声反射的临床应用 以下情况会导致声反射的消失 刺激耳重度听力损失 刺激耳听神经病变 指示耳传导性听力损失 指示耳面神经病变 指示耳镫骨肌腱缺如 1 听力损失的定位诊断 1 传导性听力损失 敏感指标 2 感音神经性听力损失蜗性病变 耳蜗 神经性病变 内听道或内听道周围端以下 中枢性病变 内听道以后 2 预估听敏度 在听力正常者及极重度聋者符合率较高 而中度及重度聋符合率低 3 伪聋的鉴别4 面神经功能测试 定位 澄清高位低位概念 面神经疾病预后监测5助听器评估 声反射阈接近不舒适阈 咽鼓管功能测试 完整鼓膜 比较捏鼻鼓气 Valsava 或捏鼻吞咽 Toynebee 前后的鼓室导抗图 穿孔鼓膜 正压试验及负压试验 声导抗测试在儿童的应用 1 听力筛查 学龄及学龄前儿童2 临床应用 1 听力诊断 2 鼓膜置管及咽鼓管功能测试 3 助听器评估 听性诱发电位检测法 听觉诱发电位 AEP 声波在耳蜗内通过毛细胞传导 传入神经冲动 并沿神经通路传到大脑 在此过程中产生的各种生物电位 称为听性诱发电位 是一种不需要受试者作主观判断与反应的客观测听法 分类 潜伏期 1 SLR 10 15ms ABR ECochG2 MLR 10 50ms 40Hz3 LLR 50 300ms P300常用刺激声 1 宽带短声 broadbandclick Click2 滤波短声 filtered click 3 短音 tone pip 4 短纯音 tone brust 听性脑干反应测听 ABR 记录方法 刺激声 短声 滤波短声 短音 刺激速率8 11次 秒 滤波设置 低频为10 30Hz 高频为1 5 3kHz 分析时间 10 20ms平均次数 1500次 ABR的特点 根据各波潜伏期的长短 各波的可能对应部位如下 书P419 波 听神经 波 耳蜗核 延脑 波 上橄榄核 脑桥 波 外侧丘系核 脑桥 波 下丘 中脑 及 波 皮层下和皮层连接结构 ABR的临床应用 一 听觉神经通路的定位诊断1 波潜伏期延长 2 波间潜伏期 IPL 延长 4 45ms 3 双耳间潜伏期差值 ILD 增大 ILD 0 4ms 4 后续波的消失 5 纯音听力正常或轻度减退 但BAEP消失 6 波形重复性差 甚至不可重复 7 振幅 1 8 增加刺激给声速率 波潜伏期发生改变 对听神经和耳蜗核病变的定位诊断 快速 敏感 特异性高 常见病变为感染 炎症 肿瘤 外伤 脱髓鞘病变 血管异常 最主要病变为听神经瘤 最有效的方法 特别是早期诊断更有价值 4kHz及8kHz听力 70dBHL 应进一步行ABR检查 2 对低位和高位脑干病变的定位诊断 与性质 部位 大小有关 多发性硬化症 脑干传导时间延长 脑干胶质瘤 多种表现 3 对皮层下和大脑皮层联系结构的定位 二 听力学应用 1 听阈评估 高频听阈 2 听力筛查 新生儿和婴幼儿 3 鉴别器质性与功能性聋 耳声发射检测法 基本概念 定义 Kemp 1986 一种产生于耳蜗 经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量 分类自发性耳声发射SOAE诱发性耳声发射EOAE1 TEOAE 耳蜗受到外界短暂脉冲声刺激后经过一定潜伏期 以一定形式释放出声频能量 2 DPOAE 任何非线性系统在由外界输入含有两个具有一定频率关系的纯音时 其释放的声频中出现具有2f1 f2和f2 f1等关系的刺激声以外畸变频率 3 SFOAE 连续纯音刺激时 耳蜗将与刺激音性质相同的声频能量发射回外耳道 4 EEOAE 特点1 非线性 振幅在低强度刺激时可随刺激强度增加而呈近乎线性增长 当刺激强度增加到接近40 60dBSPL时 增长减慢并趋于饱和 2 锁相性 相位取决于声刺激信号的相位 一个三倍正反应加三个负反应 的技术来减少记录伪迹 3 可重复性和稳定性 强度 5 20dBSPL DPOAE 正常人耳引出率90 调制畸变产物 其频率与刺激声有固定关系 2f1 f2 f2 f1 1 22 L1 L2 5dB DPOAE听力图 TEOAE 出现率 60岁 35 耳蜗性听力损失 40 50dB就不能引出 频谱 0 5 5kHz 以1 3kHz为主 阅图 临床应用 一 新生儿听力筛查1 方案2 通过标准 略 二 感音神经性聋的研究1 频率特性 PAT 45 50dB时OAE趋于消失 其频率与OAE有对应关系 50 蜗后病变引不出OAE 系耳蜗血供受累 2 梅尼埃病 早期 以低频反应减弱为主 与听力图对应 甘油试验能提高检出率 3 突发性耳聋 OAE恢复较PTA早 三 耳鸣与OAE四 听觉有害因素的听力学监测五 职业病防护 噪声 六 老年病研究七 感音神经性聋定位诊断八 听神经病 青少年时期发病 青春期多见 女性多于男性 极少数有噪声史和外伤史 听力下降多为双侧同时或短时间内相继发生 PTA 低频为主的感音神经性聋 对称性下降 渐重 严重的语言听力障碍 ABR引不出或明显高于主观听阈 OAE反应幅值明显加大九 助听器选配和人工耳蜗术前评估 前庭功能检查法 通过系列测试方法观察前庭自发性或诱发性体征 并根据其结果判断前庭系统的功能状态及病变程度和部位 前庭系统由迷路 前庭神经 前庭神经核和前庭中枢共同组成 是人体保持平衡及正常空间定位感觉的重要器官 并与人体其它系统 小脑 脊髓 眼 脑干网状结构等 有着广泛的联系 由此可见 前庭功能检查有助于眩晕的诊断和鉴别诊断 自发体征检查法和诱发体征检查法 前庭性自发症状检查法 一 自发性眼震1 眼震类型 水平旋转性节律性眼震 快相和慢性 中频 小幅 常与眩晕症状伴行 可有耳鸣 耳聋同时出现 2 眼震强度 度 仅在向眼震快相方向凝视时出现 度 向前方直视及向快相凝视时出现 度 向前方直视及向快 慢相凝视时均出现 二 平衡功能检查1 Romberg试验2 Mann试验3 过指试验4 Quix试验5 书写试验6 踏步试验7 行走试验8 姿势描记法9 动态平衡试验 前庭诱发症状检查法 一 位置性眼震1 位置性眼震 指仅于某特殊的头位 端坐位 仰卧位 仰卧左侧头位 仰卧右侧头位 仰卧悬头位 而引出的眼震 分为中枢型及外周型 2 变位性眼震 良性阵发性位置性眼震或阵发性眼震 特点是眼震常于快速变换头位时诱发 二 旋转试验1 巴拉尼旋转试验2 扭摆试验3 正弦谐波加速试验三 冷热试验1 冰水检查法2 Hallpike冷热试验法 结果分析 CP R30 R44 L30 L44 R30 R44 L30 L44 100 DP R44 L30 L44 R30 R44 L30 L44 R30 100 四 瘘管试验 向外耳道内交替加减压力时 出现眼球倾斜或眼震 伴眩晕感 为阳性 Hennebert征 向外耳道加减压力引起眩晕者 Tullio现象 强声刺激可引起头晕或眩晕 五 扭颈试验 眼震电图检查法 眼球的角膜和视网膜之间存在着静止电位 角膜侧带正电荷 视网膜侧带负电荷 称为角膜视网膜电位 眼球运动能使此电位发生变化 电位变化的大小与眼球偏位角度成正比例 此电位变