急性有机磷农药中毒护理查房.ppt

急性有机磷农药中毒的护理查房 2 CompanyLogo 有机磷农药中毒护理 一 概述二 毒物的体内过程三 中毒机制四 临床表现五 诊断六 病情介绍七 辅助检查八 中毒救治九 护理 3 CompanyLogo 概述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物 多呈油性或结晶状 色泽由淡黄色至棕色 稍有挥发性 且有蒜味 1 有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂 除草剂 杀菌剂 大部分为有机磷杀虫剂 2 按其毒性程度分类 剧毒 对硫磷 1605 内吸磷 LD50 1059 甲拌磷 氧化乐果 高毒 敌敌畏中毒 乐果 敌百虫 低毒 马拉硫磷 4 CompanyLogo 毒物的体内过程 毒物进入人体的途径 主要经过消化道 呼吸道 皮肤粘膜三条途径毒物的代谢 肝脏内浓度最高主要由肾脏排出 5 CompanyLogo 中毒机制 1 主要毒理作用 抑制神经系统胆碱酯酶活性 使乙酰胆碱堆积 水解正常生理状态下 乙酰胆碱乙酸 胆碱胆碱酯酶有机磷农药 磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱 导致乙酰胆碱在突触间隙堆积 6 CompanyLogo 临床表现 胆碱能神经包括 全部的副交感神经节后纤维 极少数的交感神经节后纤维 支配效应器细胞膜受体 如汗腺分泌神经横纹肌血管舒张神经 毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维 支配神经节细胞膜上的受体烟碱1胆碱能受体中枢神经系统症状 运动神经 支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体烟碱2胆碱能受体烟碱样症状 7 CompanyLogo 临床表现 急性胆碱能危象毒蕈碱 M 样症状 腺体分泌增加 平滑肌收缩 括约肌松弛表现 1 多汗 流涎 流泪 流涕 多痰 肺部湿罗音2 胸闷 气短 呼吸困难 瞳孔缩小 恶心呕吐 腹痛腹泻3 视力模糊 尿 便失禁 8 CompanyLogo 临床表现 烟碱 N 样症状 交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌 表现 为皮肤苍白 心率加快 血压高 骨骼肌神经 肌肉接头阻断 表现为肌颤 肌无力 肌麻痹 呼吸肌麻痹 导致呼吸衰竭 9 CompanyLogo 临床表现 中枢神经系统症状 轻者头晕 头痛 情绪不稳 重者抽搐昏迷 严重者呼吸 循环中枢抑制而死亡 10 CompanyLogo 急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模糊 无力等 瞳孔可能缩小 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70 50 中度中毒 除上述以外 肌束震颤 瞳孔缩小 轻度的呼吸困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神志清楚或模糊 血压可以升高 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50 30 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔针尖大小 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 呼吸衰竭 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30 以下 11 CompanyLogo 其他表现 中间综合征 发生于中毒后24 96h或2 7d 在胆碱能危象和迟发性神经病之间 故称中间综合征 主要表现以肌无力为突出 涉及颈肌 肢体近端肌 颅神经 和 所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡 12 CompanyLogo 迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1 2w开始发病 首先累及感觉神经 逐渐发展至运动N 趾端发麻 疼痛 脚不能着地 手不能触物 2w后延缓性麻痹足 腕下垂 其他表现 13 CompanyLogo 迟发性神经病分期 典型分三期进展期 主要为外周感觉神经病变稳定期 感觉障碍持续3 12个月 逐渐缓解 遗留轻瘫 缓解期 中毒后6 18个月运动功能完全恢复 此期有大脑脊髓的病变 痉挛状态 可以留永久性功能障碍 14 CompanyLogo 中毒后反跳 某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷口服中毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一周后突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的症状 甚至发生肺水肿和突然死亡 原因 残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致 其他表现 15 CompanyLogo 诊断 有机磷农药接触史或口服史 典型的临床表现 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状 特殊气味 肌束震颤为特异性 四肢内侧 颈部和胸部较易观察 阳性的实验室检查结果 1 全血胆碱酯酶活性测定 2 毒物检测 3 尿中有机磷代谢产物测定 16 CompanyLogo 病情介绍 病情介绍 荣秀侠 女 46岁 于1月31日下午自服有机磷农药毒死蜱一小时余在当地医院洗胃 应用解毒剂后于19 30入住我科 入科时神智呈深昏迷状态 双瞳孔等大等圆6mm大小 对光反射消失 面色灰暗 口唇紫绀 全身湿冷 无恶心呕吐及流延 双肺呼吸音低 心率快 频发早搏 血氧饱和度低 大便失禁 入科后即给心电监护 经口气管插管 呼吸机辅助呼吸 建立外周静脉通路 保留导尿 保留胃管 予400ml温开水洗胃4次 体温不升 给予保暖 入科T 35摄氏度 P136次 分 R 14次 分 BP 94 62mmhg Spo2 65 20 30微量血糖21 4mmol l CHE 11单位 K 2 84mmol l Na 127 6mmol l CL 93 6mmol l Ca 0 78mmol l 17 CompanyLogo 病情介绍 患者于23点突然出现心率及血压下降 立即给心肺复苏 强心 升压药物应用 于23 30复苏成功 急查电解质K 7 38mmol l Na 135 7mmol l Cl 117 6mmol l Ca 0 77mmol l 病程中给予解毒 促进毒物排泄 抗感染 营养 呼吸 循环支持等对症支持治疗 于2月27日行气管切开接呼吸机辅助呼吸 于2月27日神志转清 于2月29日试脱机 3月4号恢复自主呼吸 现在患者神志清楚 气管切开接氧气吸入 双上肢肌力为 级 双下肢肌力为 级 18 CompanyLogo 辅助检查 19 CompanyLogo 辅助检查 20 CompanyLogo 中毒救治 原则 首先处理危极生命的情况 维持呼吸 保证呼吸道通畅 予气管插管 人工呼吸机辅助通气 维持血压 21 CompanyLogo 中毒救治 1 清洗 1 经口中毒者应选用胃管反复洗胃 持续引流 由于有机磷中毒存在胃 血 胃及肝肠循环 应小量反复彻底洗胃 洗至洗出液澄清 无味为止 洗胃液总量10L左右 洗胃后 可予持续胃肠减压 通过负压吸引胃内容物 减少毒物吸收 我们给予患者温开水400ml洗胃4次 22 CompanyLogo 常用洗胃液 2 洗胃液 高锰酸钾 对硫磷 1605 禁用 2 SB 敌百虫禁用 清水 23 CompanyLogo 2 解毒治疗 抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体 拮抗乙酰胆碱的作用 对抗呼吸中枢抑制 支气管痉挛 肺水肿 循环衰竭 常用药为阿托品 其用量根据病情轻重及用药后的效应而定 同时配伍胆碱酯酶复能剂 重复给药 直至毒蕈碱症状消失 达到阿托品化 须维持阿托品化1 3天 中毒救治 24 CompanyLogo 阿托品的应用原则 早期 足量 反复给药 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量 每1O 3O分钟或1 2小时给药一次 直到阿托品化 再逐渐减量或延长给药的间隔时间 维持给药直到症状体征基本消失后24小时再停药观察 阿托品化是抢救成功的关键 应避免阿托品中毒及反跳 用量不足 则体内乙酰胆碱积聚 导致胆碱能危象 引起呼吸衰竭 过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制 导致呼吸骤停 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间 剂量 给药途径 效果 特别注意观察神经系统 皮肤 瞳孔大小 体温 心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒 25 CompanyLogo 盐酸戊乙奎醚 长托宁 新型的抗胆碱药 宜及早应用 对抗M N和中枢神经系统症状 对M1M3作用强 对M2选择性弱 不易引起心率快 阿托品与长托宁的区别 使用长托宁心率不增快 瞳孔不扩大CHE活力恢复较快 CHE可达正常值的50 以上 使用阿托品 心率快 面色潮红 全身无汗 瞳孔扩大 尿潴留 CHE恢复慢 中毒救治 26 CompanyLogo 胆碱酯酶复能剂对恢复胆碱酯酶活性 对抗肌颤 肌无力 肌麻痹有效 应早期应用 在形成 老化酶 之前使用 常用的氯解磷定 自动活化 自动脱落整个磷酰基 需数小时或数十小时 老化反应 脱落部分磷酰基团 仍无酶的活性 重活化反应 用药物置换作用 使整个磷酰基脱落 恢复酶活性 是治疗有机磷农药中毒的根本措施 解毒药使用原则 合并 尽早 足量 重复 27 CompanyLogo 其他 1 血液净化 尤其是血液灌流 注意阿托品等的血药浓度维持 2 输血浆3 防治并发症 脑水肿 感染 水电紊乱等综合对症治疗 中间型综合征的治疗 以机械通气为主 迟发性多发性神经病的治疗 以营养神经为主 以皮质激素减毒 消炎 消除神经水肿 B族维生素等促进神经细胞代谢药 改善微循环及针灸 理疗 运动疗法为主 中毒救治 28 CompanyLogo 1 护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征 意识 瞳孔 呼吸 血压 尿量 皮肤 流涎 肌颤等 严格区分阿托品化和阿托品中毒的标准 急性有机磷中毒病人护理 29 CompanyLogo 急性有机磷中毒病人护理 阿托品化神经系统 意识清楚或模糊皮肤 颜面潮红 干燥瞳孔 较前扩大体温 37 3 37 5 心率 120次 分脉搏快而有力听诊 肺部湿罗音减少或消失 阿托品中毒神经系统 谵妄 狂躁不安 抽搐 幻觉 昏迷皮肤 紫红 干燥瞳孔 极度散大体温 高热 40心率 心动过速尿潴留 30 CompanyLogo 2 维护呼吸功能 维护呼吸功能是救治重症患者的主要措施 重度中毒患者均有不同程度的肺水肿 呼吸困难 有的甚至呼吸停止 措施 保持呼吸道通畅 患者呼吸道分泌物多 应立即用吸引器清除呼吸道内的痰液 同时将后坠的舌头拉出 吸氧 氧流量一般为5L min 呼吸停止立即进行人工呼吸 气管插管使用呼吸机进行机械通气 直至呼吸功能恢复正常 急性有机磷中毒病人护理 31 CompanyLogo 3 维持循环功能 重症有机磷中毒患者循环障碍主要表现3个方面 即心律失常 心跳停止或休克 故应对患者进行持续心电监护 动态观察 并监测生化和血气分析 详细记录结果 为医生补充电解质和用药提供依据 急性有机磷中毒病人护理 32 CompanyLogo 4 防治脑水肿 昏迷超过12h的患者均有脑水肿症状 护理措施有 使用冰帽头部降温 这样可以降低脑组织的代谢率 提高脑组织对毒物和缺氧的耐受性 有利于脑水肿的纠正 防止后遗症的发生 按医嘱正确有效地使用脱水剂 尿潴留者给予导尿 并准确记录出入水量 急性有机磷中毒病人护理 33 CompanyLogo 5 其他一般护理 1 更换干净衣物 保持床单及衣服的清洁干燥 定时翻身 按摩受压部位 预防褥疮 做好口腔护理 导尿管的护理 2 记录出入液量 频繁呕吐及腹泻可引起脱水 水电解质紊乱 应按医嘱及时补液 严重患者应做好血型检查及输血准备 3 饮食护理 洗胃后一般暂禁食 以便必要时再次洗胃 彻底清除毒物 根据病情1 3d后开始进流质饮食 以后逐渐改为普食 注意胃黏膜的保护 急性有机磷中毒病人护理 34 CompanyLogo 4 对危重患者应设专人护理 并做好特护记录 烦躁不安时 应加以床档 必要时加用约束带 以防止坠床跌伤 5 心理护理 加强护患交流 了解病人的中毒原因 针对不同的原因采取不同的沟通方式 服毒自杀者 应采取疏导 解释 支持 鼓励的手段 使病人树立正确的人生观 并加强安全保护措施 以防再次自杀 6 恢复期护理 注意有机磷中毒反跳现象 其原因多与中毒原清除不彻底 或阿托品减量过快所致 其先兆症状是精神萎靡 胸闷 食欲不振 唾液分泌明显增加 应及时对症处理 急性有机磷中毒病人护理 35 CompanyLogo 护理问题与措施 P 急性意识障碍意识模糊 与有机磷农药中毒有关I 病情观察 给予多参数监护 密切观察和记录生命体征 意识状态 瞳孔变化及尿量 及时做好配合抢救的工作 O 患者2月3日神志恍惚 2月27日神志转清楚 36 CompanyLogo 护理问题与措施 P 低效性呼吸型态 呼吸困难 与有机磷农药致肺水肿 呼吸机麻痹 呼吸中枢受抑制有关I 1 病情观察 A 给予气管插管 呼吸机辅助呼吸 B 监测生命体征 观察意识状态 C 监测呼吸频率及观察呼吸深度 听诊双肺湿罗音变化 D 了解CHE化验结果及动脉血气分压变化2 体位病人体位应有利于呼吸运动 清醒者可取半卧位 O 2月29试脱机 3月4号撤机 自主呼吸平稳 37 CompanyLogo 护理问题与措施 P 清理呼吸道低效 与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关I 气管插管 呼吸机辅助呼吸 做好气道管理 翻身扣背吸痰 保持呼吸道通畅 鼓励病人咳嗽 备好气管切开包 O 2月27日行气管切开术 可有效咳痰 38 CompanyLogo 护理问题与措施 P 有感染的危险 肺部感染 尿路感染 静脉炎 中心静脉置管处 I 1 吸痰时严格无菌操作 加强空气消毒 2 做好尿道口护理 移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合 避免逆行感染 3 做好深静脉置管护理 4避免交叉感染 O 肺部感染 痰培养结果 大肠埃希菌 39 CompanyLogo 护理问题与措施 P 有皮肤完整性受损的危险 与腹泻 大便失禁有关 I 1 每2h翻身扣背 按摩受压部位皮肤 2 保持床单元的清洁 干燥 平整