自发性气胸.ppt

2020 1 4 1 自发性气胸 广州中医药大学第二临床医学院中医急诊学教研室李际强 2020 1 4 2 假设现在时刻是下午五点五十分 你上了一整天的课 正在和同学一起踢足球 2020 1 4 3 你非常紧张和感觉不舒服 突然 你感到左胸有一股剧痛 並且出现胸闷和气急 2020 1 4 4 可能什么病 2020 1 4 5 2020 1 4 6 气胸 述要 病因病理 诊断与鉴别诊断 急救处理 预防和调护 并发症 2020 1 4 7 述要 气胸 定义 临床分型 2020 1 4 8 定义 述要 气胸 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成 是不含空气的密闭的潜在性腔隙 任何原因使胸膜破损 空气进入胸膜腔 称为气胸 2020 1 4 9 定义 述要 气胸 自发性气胸 由于肺部或胸膜疾病 使肺组织和胸膜脏层破裂 或者靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂 使肺和支气管内空气进入胸膜腔 本病属于中医 喘证 胸痛 咳嗽 的范畴 2020 1 4 10 气胸临床分型 根据病因病理 气胸分为两型 1 自发性气胸 病灶破溃形成2 创伤性气胸 创伤穿破胸膜引发 2020 1 4 11 临床分型 根据病因不同 原发性自发性气胸 特发性气胸继发性自发性气胸根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化闭合型 单纯性 气胸开放型 交通性 气胸张力型 高压性 气胸 2020 1 4 12 临床分型 闭合性 单纯性 气胸空气进入胸膜腔后 裂口随即关闭 胸膜腔与外界不再沟通 2020 1 4 13 临床分型 交通性 开放性 气胸胸膜腔与持续外界相通 空气自由进出胸腔 2020 1 4 14 临床分型 张力性 高压性 气胸由于裂孔呈单向活瓣作用 吸气时 空气进入胸膜腔 呼气时 空气滞积于胸膜腔内 胸内压急剧上升 2020 1 4 15 2020 1 4 16 在轻重程度上 小量气胸 肺萎陷30 以内中量气胸 肺萎陷30 50 大量气胸 肺萎陷50 以上 2020 1 4 17 述要 气胸 气胸必须迅速诊断和正确处理否则 肺脏萎缩和纵隔受压移位 急性进行性呼吸 循环功能衰竭 死亡 2020 1 4 18 病因病理 气胸 中医病因病机 西医病因诱因 2020 1 4 19 病因病理 中医 先天不足 后天失养 气胸 浊气闭肺 先天不足 外伤创伤 阴虚火旺肺膜受损 肺气亏虚肺络失和 肺膜受损 痰浊气虚 浊气痹肺 肺络失气清不肃和 浊气闭肺 实证 肺气衰耗 虚证 2020 1 4 20 病因病理 病因 气胸 脏层胸膜下肺大疱或小囊肿慢性阻塞性肺病肺结核肺囊性纤维化支气管哮喘肺癌尘肺急性细菌性肺炎 2020 1 4 21 病因病理 诱因 气胸 抬举重物咳嗽 喷嚏 屏气 高声大笑高压状态进入低压状态呼吸机 持续正压人工呼吸 2020 1 4 22 诊断与鉴别诊断 气胸 临床表现 相关检查 鉴别诊断 2020 1 4 23 诊断思路 诊断与鉴别诊断 气胸 1 是否气胸 注意鉴别诊断 2 气胸的程度 属哪种气胸 3 有无并发症 2020 1 4 24 一 症状1 临床表现特点突发剧痛 呛咳 进行性加重呼吸困难或无胸痛而见进行性呼吸困难严重者紫绀甚至休克机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧或吸气压上升2 诱因常因取重物 剧烈咳嗽 喷嚏 大笑 剧烈运动等诱发 临床表现 诊断与鉴别诊断 气胸 2020 1 4 25 二 体征1 患侧肋间隙饱满 叩诊过清音 甚至鼓音2 语颤及呼吸音减弱或消失 严重者气管及心脏向健侧移位3 体征与积气多少有关 临床表现 诊断与鉴别诊断 气胸 2020 1 4 26 1 胸片 多数患者可由胸片诊断2 胸部CT3 血气分析 相关检查 诊断与鉴别诊断 气胸 2020 1 4 27 1 特点 1 气胸区为无肺纹理透明区 2 压缩肺向肺门收缩 密度增高 呈圆球形阴影 其边缘可见发线状胸膜界阴影 为气胸线 3 肋间隙宽 膈下降 纵隔可向对侧移位 气胸内有时可见致密的胸膜粘连带读片关键 找到气胸线 胸片 2020 1 4 28 右侧气胸 2020 1 4 29 右侧液气胸 2020 1 4 30 右侧大量液气胸 2020 1 4 31 2 从胸片了解气胸程度胸片从侧胸壁到肺边缘的距离用于划分大量 距离 2cm 及少量气胸 距离 2cm 从侧胸壁到肺边缘的距离为2cm时肺大约压缩50 2020 1 4 32 相关检查 诊断与鉴别诊断 气胸 3 从胸片了解肺部基础病变大量气胸时很难评价有无基础肺病 2020 1 4 33 相关检查 诊断与鉴别诊断 气胸 二 胸部CT 可鉴别气胸和肺大泡 发现创伤后未被怀疑的气胸 有助于发现肺部原发病 三 血气分析 继发性气胸可出现低氧血症 甚至高碳酸血症 2020 1 4 34 2020 1 4 35 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 气胸 一 慢性阻塞性肺病 均可有久患咳 喘等病证不愈的病史 且有胸部膨满 喘咳上气 甚至面目紫暗等症状 但气胸病多有胸痛 而COPD少有胸痛 2020 1 4 36 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 气胸 二 急性心肌梗塞 均可表现为突发剧烈胸痛 憋闷 甚则大汗淋漓等内闭外脱证侯 但本病常有心脏病史 有劳累 情志 感寒等明显诱因 且以胸骨后压榨性疼痛为主 常向左肩部放射 有濒死感 结合心电图 心肌酶 胸片等可鉴别 2020 1 4 37 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 气胸 三 带状疱疹 胸胁部 腰部呈现簇状密集皮疹胸片正常 不难鉴别 2020 1 4 38 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 气胸 四 肺栓塞气促 咯血 胸痛借助D 二聚体 血气分析 心电图 胸片 CT肺血管造影等检查可鉴别 2020 1 4 39 急救处理 气胸 治疗原则尽早排气 使肺复张 2020 1 4 40 常规处理 急救处理 气胸 禁止随意搬动病人 卧床休息 避免精神紧张和用力屏气 适当使用通便 镇咳 止痛药 高流量吸氧 二氧化碳潴留者除外 2020 1 4 41 排气治疗 适应症 适用于呼吸困难明显者 或肺压缩 30 以上 尤其是张力性气胸病人气胸针穿刺抽气法胸腔闭式引流术 2020 1 4 42 排气疗法 1 气胸针穿刺抽气法患者取坐位或仰卧位 于第二前肋间腋前线处 消毒 局部麻醉 气胸针穿刺进入胸膜腔 测定初压 抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔内压在 2 4cmH2O停止 留针3分钟 观察胸膜腔压力变化 对大量气胸患者 一般每日或隔日抽气1次 2020 1 4 43 排气疗法 2 胸腔闭式引流术肋间切开插管术 即按常规部位消毒 局部麻醉 切开皮肤约1 5cm 用血管钳沿肋骨上缘 垂直分离皮下组织及肌层 刺破壁层胸膜 将7 8mm口径的鱼口状橡皮管插入气胸腔 切口缝线 固定导管于胸壁上 导管外端接水封瓶 2020 1 4 44 胸腔闭式引流术 2020 1 4 45 2020 1 4 46 右侧大量气胸及引流术后 X RAY特点 压缩肺向肺门收缩 密度增高 气胸线 肋间隙宽 膈下降 纵隔可向对侧移位 术前 术后 2020 1 4 47 拔管的时机 无气泡溢出 肺已完全复张 夹住引流管 观察24 48小时 胸透气体吸收即可拔管 2020 1 4 48 有以下适应症者可考虑手术治疗 气胸反复发作 2 3次以上 者 或一侧气胸且对侧有气胸病史者气胸经2周以上胸腔闭式引流或4 7天持续负压吸引 仍漏气者血气胸经胸腔闭式引流后肺仍未复张者对于继发于恶性病变的自发性气胸气胸合并明显肺大泡者 2020 1 4 49 治疗气胸 二 防治感染 使用抗生素 三 支持疗法 静点白蛋白 多种氨基酸 四 预防 重点在于提高机体卫外功能 及肺部功能锻炼 有既往病史者防止提取重物 剧烈咳嗽 喷嚏 大笑 剧烈运动 潜水 飞行 用力屏气 吹号 扳手 便秘等 2020 1 4 50 并发症 1 胸膜腔内出血 作胸穿抽出血液 或作低位肋间切开水封瓶排气引流 大出血且有血容量不足表现时需及时输血并剖胸手术止血 2 纵隔气肿 轻症不需处理 如严重纵隔气肿伴广泛皮下气肿影响呼吸和循环时 可作胸骨上窝穿刺或切开排气 2020 1 4 51 并发症 3 支气管胸膜瘘 作外科手术治疗 4 皮下气肿 检查引流管是否通畅 少量皮下气肿在两周内可自行吸收 大量者可用无菌小针头在气肿处扎孔 用手挤压排气 2020 1 4 52 并发症 5 复张性肺水肿 快速大量引流可引起 减慢引流排气速度 按肺水肿处理 6 低血压状态 适当补充血容量 7 猝死 血管迷走神经反射 术前充分麻醉 减少疼痛 予阿托品静脉注射 2020 1 4 53 预防与调护气胸 1 卧床休息 避免屏气2 精神放松 大便通畅3 多食鱼漂 忌食生冷4 密观病情 预防恶变 2020 1 4 54 中医辨证治疗 1 气滞血瘀 活血祛瘀 宣肺化痰 血府逐瘀汤合止嗽散加减2 胸阳不振 温阳通痹 泻肺止咳 苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减3 痰热壅肺 清热泻肺 宽胸利气 小陷胸汤加味4 肺阴不足 滋阴润肺 百合固金汤5 肝郁气滞 疏肝理气 柴胡疏肝散 2020 1 4 55 中西医结合急诊诊疗思路 1 肺部无明显慢性病变 肺萎陷小于20 无明显的呼吸困难 病程在3天以内者 可仅卧床吸氧休息治疗 2 大多数气胸患者需作胸穿抽气治疗 使肺尽快复张 2020 1 4 56 中西医结合急诊诊疗思路 3 抽气结束后密切观察病情变化 如抽气后不久发生胸痛 呼吸急促 情绪不安等表现 提示有张力性气胸可能 应及时处理 4 闭式水封瓶引流有时虽见气泡冒出水面 但病人气急未能缓解 可能是由于导管不够通畅 或部分滑出胸膜腔 如果导管阻塞 则应更换 2020