长时间血液透析的益处.ppt

长时间血液透析的益处 卢方平2009 4 30 病例报告 姓名庞洁性别女年龄25岁民族汉族因维持性血液透析5年半 大量腹水1年3个月于2008年9月转入我院继续治疗 患者于2002年底因 肺结核 在外地抗结核治疗 免费药 中出现肾损害 肾功能减退 伴肾性贫血与高血压 用中药治疗无效后于2003年4月在北京某医院接受血液透析治疗 5次 2周 3次 周 每次4小时 血管通路为中心静脉半永久导管 透析半年后残余肾功能丧失 尿量为 2007年6月发现腹水 2007年8月中心静脉半永久导管感染 而后改为左前臂动静脉内瘘 虽经抗感染治疗与多次放腹水 最多放4000ml 此后腹水进行性加重 于2008年9月转入我院 既往史 9岁时曾患甲亢 已治愈 年前患乙型肝炎 对他巴唑过敏 无食物过敏史 有输血史 体格检查 慢性病容 贫血貌 营养状态差 未见肝掌 蜘蛛痣 全身浅表淋巴结未及 睑结膜苍白 巩膜无黄染 无颈静脉怒张 胸廓未见异常 双侧呼吸运动对称 语颤双侧对称 双肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 心前区无隆起 心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线外侧0 5cm处 搏动范围无弥散 心率108次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹部平坦腹膨隆 无压痛 肝脾触诊不满意 全腹叩诊呈浊音 移动性浊音 腹水征 肠鸣音听诊不理想 双下肢水肿 腹部B超 双肾萎缩 双肾弥漫性病变 腹盆腔多量积液 盆腔深20cm 腹部CT 肝脏外形规整 各叶比例正常范围内 肝实质内未见异常密度 肝内外胆管未见扩张及结石 2008 4 7北京xx医院1 肝大 剑下5 4cm 肋下1 0cm 右肝斜径16 7cm2 肝静脉增宽 左1 6cm 中1 2cm 右1 6cm3 脾大 厚4 7cm 长14 2cm 肋下3 9cm4 腹腔大量积液 9 3cm 化验检查提示有重度贫血 Hb57g L 继发性甲状旁腺功能亢进 PTH155 7pmol L 微炎症状态 CRP43 7mg L 低蛋白血症 ALB34 6g L 铁负荷过多 腹水常规 腹水生化 腹水培养阴性 转入我院后继续行常规血液透析治疗 每次透析最大超滤量3 2Kg 较多发生透析低血压 患者体力 精神 食欲均较差 存在的问题 透析不耐受透析不充分心功能不全肝脏疾病严重贫血继发性甲状旁腺功能亢进微炎症状态营养不良低蛋白血症大量腹水铁负荷过多 根据临床症状 体征及辅助检查 考虑腹水的原因为肾性腹水 透析相关性腹水 可能与透析不充分有关 因此我们决定改变患者的透析方案 10月30日用高通量透析器 FreseniusFX60 做日间长时间透析治疗 透析频率仍为每周3次 但每次透析延长至8小时 的变化 血红蛋白的变化 铁参数的变化 血白蛋白的变化 血磷变化 钙磷乘积 腹水的变化 腹部B超 2008 10 14 20cm2008 11 2810 5cm2008 12 2614 9cm2009 2 28 6cm 超滤量增加 一次透析最大超滤量 Kg 未发生低血压临床状况改善 患者精神 食欲 体力等均有明显改善干体重下降 毒素清除 URR79 3 84 96 KT V1 63 1 76 2MG16 10ug ml 透前 12 9ug ml 透后 清华一付院 mpg 透析时间问题 BloodPurif2007 25 90 98TreatmentTimeandUltrafiltrationRateAreMoreImportantinDialysisPrescriptionthanSmallMoleculeClearanceZbylutJ TwardowskiDepartmentofMedicine DivisionofNephrology UniversityofMissouri Columbia Mo USAKt VureaShouldBeAbandonedasaMeasureofDialysisQuality DOPPSBackground 1 longerHDsessiondurationisindependentlyassociatedwithlowermortality 2 asynergisticmortality reducinginteractionexistsbetweenKt VandTT i e morepronouncedRRreductionathigherKt VcombinedwithlongerTT 3 afasterrateoffluidremovalatdialysisasmeasuredbyUFR 10ml h kgbodyweightisassociatedwithbothhigherriskofmortalityandincreasedoddsofintradialytichypotension 长时间血液透析的方式 长时间常规血液透析 Longconventionalhemodialysis LHD 长时间夜间血液透析 Longnocturnalhemodialysis LNHD Increasingdialysistimeenablestheultrafiltrationratetobedecreased Increasingsessiontimeenablesbettersessiontoleranceandreducestheriskofdialysis inducedhypotension correctionofhypertension correctionofleftventricularhypertrophy improvementofejectionfractioninindividualswithheartfailure reductionofperipheralresistance improvementofthevasodilatoryresponse andreductionofsleephypoxemia 长时间血液透析对心血管系统的好处 长时间血液透析对磷平衡的影响 Dialysistimeseemstobethemostimportantfactorforphosphateclearance first2h thelevelofphosphatemiadecreasesandphosphateremovalismaximal duringthenext3h boththelevelofphosphatemiaandphosphateremovalremainstable theamountofphosphateremovedincreasedwithsessiontimeandwassignificantlyhigherduringthe8hsessionthanduringthe4hor6hsessions ChazotCandJeanG 2008 TheadvantagesandchallengesofincreasingthedurationandfrequencyofmaintenancedialysissessionsNatClinPractNephroldoi 10 1038 ncpneph0979 FigureAchievementoftheKDOQItargetsforbonemineralmetabolismamongpatientsonconventionalhemodialysisfromtheDOPPS n 6 864 andfromtheRh ne AlpesareaofFrance n 1 842 meantreatmenttime4h 30min andpatientsonlongconventionalhemodialysisattheCentredeReinArtificiel Tassin France n 195 meantreatmenttime6h20min 1h15min ChazotCandJeanG 2008 TheadvantagesandchallengesofincreasingthedurationandfrequencyofmaintenancedialysissessionsNatClinPractNephroldoi 10 1038 ncpneph0979 FigureUseofphosphatebindersamongpatientsonconventionalhemodialysisintheRh ne AlpesareaofFrance n 1 842 meantreatmenttime4h 30min andpatientsonlongconventionalhemodialysisattheCentredeReinArtificiel Tassin France n 195 meantreatmenttime6h20min 1h15min EFFECTSOFDIALYSISTIMEANDFREQUENCYONNUTRITION Foodintake nPNA bodyweightandserumalbuminlevelremainedstablefor5yearsinprevalenthemodialysispatientswhoweretreatedwithLHD Improvementsinaminoacidprofile EFFECTSOFDIALYSISTIMEONSURVIVAL ChazotCandJeanG 2008 TheadvantagesandchallengesofincreasingthedurationandfrequencyofmaintenancedialysissessionsNatClinPractNephroldoi 10 1038 ncpneph0979 Figure4Cumulativesurvivalofpatientswhoreceivedhemodialysis dataobtainedfromtheUSRenalDataSystem 2005 andpatientstreatedwithshortdailyin centerorhomehemodialysis datapooledfromfivecentersintheUS Italy FranceandtheUK PermissionobtainedfromOxfordUniversityPress KjellstrandCMetal 2008 NephrolDialTransplant doi 10 1093 ndt gfn210 CausesofinflammationinHDPatientrelatedunderlyingdiseasecomorbidity peripheralvasculardiseaseoxidativestressCaxPmetabolism calcification fetuin A infection apparentandnon apparent immunologicgeneticnonfunctioningkidneytransplantsencapsulatingperitonealsclerosisanemia hepcidin heartfailureobesitytumorsphysicalexercise sedentarylifestyle ChazotCandJeanG 2008 TheadvantagesandchallengesofincreasingthedurationandfrequencyofmaintenancedialysissessionsNatClinPractNephroldoi 10 1038 ncpneph0979 Table2Standardizedmortalityratios68forpatientswhoreceivedlongconventionalhemodialysisattheCentredeRei