动脉粥样硬化.ppt

第六章心血管系统疾病 内容介绍 动脉粥样硬化症 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病和高血压性心脏病心血管疾病 动脉瘤 风湿病和风湿性心脏病 感染性心内膜炎 心瓣膜病 心肌病 心肌炎 第一节动脉粥样硬化症 一 概述二 病因及发病机制 三 基本病理变化 四 重要器官的动脉粥样硬化及其对机体的影响 一 概念 一 概述 1 动脉硬化 凡动脉血管壁增厚 变硬 弹性降低 均称为动脉硬化 常见类型有三种 1 细动脉硬化 见于高血压病 2 动脉中层钙化 见于老年人 3 动脉粥样硬化 最多见 一 概念 一 概述 2 动脉粥样硬化症 atherosclerosis AS 一种与脂质代谢障碍有关的全身性疾病主要累及全身大 中动脉 病变特点是动脉内膜脂质沉积 引起内膜灶性纤维性增生及深层组织坏死 崩解形成粥样物质 导致动脉壁增厚变硬 管腔狭窄称为动脉粥样硬化症 二 发病情况 动脉粥样硬化症好发于全身大 中动脉 1 弹力型动脉 主动脉2 弹力肌型动脉 冠状动脉脑动脉肾动脉四肢动脉等 1 发病年龄 性别 多见于中 老年人以40 49岁发展最快20 49岁组男性高于女性2 发病地区 北方高于南方 二 原因及发病机理 一 原因 高脂血症 高血压危险因素 吸烟 糖尿病及高胰岛素血症 遗传因素 雌激素 内分泌因素 甲状腺素 低密度脂蛋白 LDL 血脂异常 极低密度脂蛋白 VLDL 乳糜微粒 CM 高密度脂蛋白 HDL 1 高脂血症 血胆固醇增高和血甘油三酯增高是动脉粥样硬化的重要危险因素 2 高血压 发病率高 多发于血流动力学易发生变化处 内皮细胞易受损 促使LDL和白蛋白在内膜沉积 3 吸烟 吸烟是心肌梗死主要的独立的危险因素 1 使血液中LDL易于氧化 2 吸烟可使HDL水平降低 3 使血小板聚集功能增强 4 血中CO浓度升高使内皮细胞损伤 5 尼古丁加强内皮细胞损伤 生长因子 平滑肌向内膜移行 平滑肌增生 动脉粥样硬化 4 糖尿病和高胰岛素血症 1 发生率高2 3倍 2 甘油三酯 VLDL升高 3 HDL降低 4 高血糖可致LDL氧化 OX LDL OX LDL 巨噬细胞成为泡沫细胞 对单核细胞有趋化作用 刺激产生生长因子 对平滑肌细胞有趋化作用 脂质沉积 纤维增生 动脉粥样硬化 5 遗传因素 冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是AS的危险因素 有20种遗传性脂蛋白血症与AS的发生有关 有200种基因对脂代谢有影响 目前已被证实和定位的 载脂蛋白 apoA 11q apoB 2p apoC 19q apoE脂蛋白脂酶 LPL 8p 肝脂酶 HL 5q 胆固醇卵磷脂酰基转移酶 LCAT胆固醇转运蛋白 CEPT 16q LDL受体 19q清道夫受体 8p 三 基本病理变化 1 脂纹及脂斑 肉眼观察 动脉内膜表面可见有黄色帽针头大小的斑点或长短不一的条纹 长约1 5cm 宽约1 2mm 平坦或微隆起于内膜 三 基本病理变化 1 脂纹及脂斑 镜下观察 1 内皮细胞下大量泡沫细胞聚集 2 较多的细胞外基质 蛋白聚糖 3 数量不等的平滑肌细胞及炎症细胞 三 基本病理变化 1 脂纹及脂斑 单核细胞源性泡沫细胞 巨噬细胞源性 平滑肌细胞源性 增生的平滑肌细胞发生表型转变 由收缩型转化为合成型 其表面有LDL受体 可吞噬LDL和VLDL 2 纤维斑块 肉眼观察 内膜面散在不规则隆起斑块 早期呈黄色 随纤维组织增生及玻璃样变而呈灰白色 如蜡滴状 2 纤维斑块 1 表面为纤维帽 大量胶原纤维 平滑肌细胞 少量弹性纤维及蛋白聚糖构成 镜下观察 2 深层为 泡沫细胞 平滑肌细胞及炎细胞 3 粥样斑块 肉眼观察 动脉内膜面见灰黄色斑块 既向内膜表面隆起 又向深部压迫中膜 3 粥样斑块 镜下观察 1 纤维帽 玻璃样变的胶原纤维 2 红染无定形物质 坏死物 胆固醇结晶 钙化 3 中膜变薄 平滑肌受压萎缩 弹性纤维破坏 4 继发性变化 斑块内小血管破裂 1 斑块内出血 血管内血液进入斑块 2 粥样溃疡形成 纤维帽破裂 4 继发性变化 阻塞血管 3 血栓形成 脱落栓塞 4 继发性变化 4 钙化 钙盐沉积 5 动脉瘤形成 严重的动脉粥样斑块处 因中膜萎缩和弹性下降 在血管内压力作用下 动脉壁局限性扩张膨出 称为动脉瘤 四 主要动脉的动脉粥样硬化及其对机体的影响 一 主动脉粥样硬化 二 脑动脉粥样硬化 三 肾动脉粥样硬化 四 四肢动脉粥样硬化 五 冠状动脉粥样硬化 一 主动脉粥样硬化 好发部位 病变多见于主动脉后壁及其分支开口处最严重部位 腹主动脉其次 胸主动脉病变最轻部位 升主动脉 对机体的危害 1 动脉瘤及夹层动脉瘤形成致命性大出血 关闭不全2 主动脉瓣病变 狭窄 主要临床表现 腹部触及波动性包块听诊有杂音 二 脑动脉粥样硬化 好发部位 基底动脉大脑中动脉Villis环 脑底动脉环 主要病变 纤维斑块或粥样斑块血栓形成等复合性病变动脉瘤 多见于Villis环 管腔狭窄或闭塞 血管破裂 对机体的危害 1 脑萎 智力及记忆力减退 或痴呆2 脑梗死3 脑出血 脑出血 脑软化 三 肾动脉粥样硬化 好发部位 肾动脉开口处及主干近侧端 主要病变 1 肾血管狭窄 顽固性肾性高血压2 血管完全阻塞 肾梗死3 动脉粥样硬化性固缩肾 由于肾动脉粥样硬化 肾血流供应减少 肾实质缺血萎缩 间质纤维组织增生 使肾体积缩小 质地变硬 血管阻塞发生局部性肾梗死后形成多处凹陷性瘢痕 称为动脉粥样硬化性固缩肾 四 四肢动脉粥样硬化 好发部位 下肢动脉为重 对机体危害 间歇性跛行足坏疽 五 冠状动脉粥样硬化 第二节冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样硬化性心脏病 1 冠状动脉粥样硬化 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 1 心绞痛 2 心肌梗死 3 心肌硬化 一 冠状动脉粥样硬化 一 好发部位 最好发于左冠状动脉前降支 其次为右冠状动脉主干 再次为左主干 左旋支 后降支 分布总特点 左侧多于右侧 大支多于小支 近端多于远端 心肌侧多于外侧 心肌表面多于心肌内部 一 冠状动脉粥样硬化 二 病变特点 冠状动脉壁内形成粥样硬化斑块 呈新月形向腔内凸起 管腔呈不同程度的狭窄 三 分级 一级 76 二 冠状动脉粥样硬化性心脏病 一 概念 冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease CHD 由于冠状动脉病变而引起的心肌缺血性疾病称为冠状动脉性心脏病 简称为冠心病 又称为缺血性心脏病 ischemicheartdisease IHD 包括以下三类 冠状动脉炎冠心病 冠状动脉畸形 冠状动脉粥样硬化 95 99 冠状动脉粥样硬化性心脏病 二 冠状动脉粥样硬化性心脏病 由于冠状动脉粥样硬化而引起的心肌缺血性疾病 应称为冠状动脉粥样硬化性心脏病 但因占冠状动脉病的绝大多数 故习惯将冠心病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词 对机体的危害 冠状动脉供血不足 心绞痛表现形式 心肌梗死 心肌硬化 常见原因 1 冠状动脉管腔狭窄 50 2 心肌耗氧量剧增 各种原因导致的心脏负荷加重 过度劳累 紧张 情绪过分激动 饱餐 便秘 心律失常 二 心绞痛 1 概念 由于急剧而短暂的心肌缺血 缺氧所引起的阵发性心前区疼痛 2 临床表现 心前区阵发性疼痛 向左肩和左臂放射 持续时间短 3 5分 因休息或服用硝酸酯制剂而缓解消失 3 发生机制 刺激心脏交感神经末梢 冠状动脉粥样硬化 心肌需血量增加 心肌急性缺血 缺氧 无氧酵解增强 局部酸性产物堆积 疼痛 4 临床常见类型 稳定型劳累性心绞痛 3个月内心绞痛的性质 强度 部位 发作次数和诱因无明显变化 恶化型劳累性心绞痛 3个月内疼痛的频率 程度 时限和诱因经常变动 进行性恶化 自发型变异型心绞痛 常于休息和梦醒时发作 心电图与其他心绞痛相反 显示有关导联ST段抬高 三 心肌梗死 1 概念 由于剧烈而持久的心肌缺血 缺氧所引起的局部心肌坏死 称为心肌梗死 三 心肌梗死 2 发生机理 心肌缺血性坏死 冠状动脉粥样硬化 继发性变化 血栓形成 斑块内出血 冠脉痉挛 冠状动脉急性阻塞 心肌持久缺血缺氧 心肌梗塞 三 心肌梗死 3 好发部位 最常发生于 左心室前壁 心尖部及室间隔前2 3 占50 其次为 左心室后壁 右心室大部及室间隔后1 3 占25 30 再次为 左心室侧壁 占15 20 心肌梗死好发部位 左前降支供血区 右冠状动脉供血区 左旋支供血区 4 临床特征 剧烈而持久的胸骨后疼痛休息及硝酸酯类不能缓解伴有发热 白细胞增多 红细胞沉降率加快 血清心肌酶活性增高 谷氨酸 草酰乙酸转氨酶 GOT 谷氨酸 丙酮酸转氨酶 GPT 肌酸磷酸激酶 CPK 乳酸脱氢酶 LDH 进行性心电图变化 可并发心律失常 休克或心力衰竭 5 临床类型 心内膜下梗死 仅累及心室壁内侧1 3心肌 透壁性梗死 累及心室壁全层 厚层梗死 累及心肌2 3以上 6 病理变化 肉眼变化 6小时内无可见变化 6小时后梗死区呈灰白色 8 9小时后病变区呈淡黄色 心肌梗死属于贫血性梗死 形状不规则呈地图状 2 4天后梗死区与正常组织间出现充血带 7天后肉芽组织开始长入梗死灶 5周后完全机化形成瘢痕 梗死若波及心内膜 可导致附壁血栓形成 如波及心外膜 可导致纤维素性心包炎 6 病理变化 镜下变化 心肌凝固性坏死 7 并发症 心律失常 占心肌梗死的75 95 因传导系统受累及心肌梗死所致的电解质紊乱而引起 心源性休克 占心肌梗死的10 20 因心肌梗死而致心输出量减少 心力衰竭 占心肌梗死的60 因心脏收缩动作不协调 局部收缩减弱 不收缩和收缩不同步 心脏破裂 占心肌梗死的1