急诊抗心律失常药物的认识与选择.ppt

抗心律失常药物的认识与选择 第一部分心律失常药物治疗概述 心律失常药物治疗近年来状况 1 药物仍然是各种心律失常的一线治疗2 当今可应用的药物与20 30年前相似 没有十分理想的药物3 CAST试验之后 类药物的地位升高 新的 类药物虽然副作用少 但Tdp发生率并不低于胺碘酮4 药物能够治标 改变电生理特性 起抑制心律失常 但不治本5 非抗心律失常药物的疗效意外而惊人如 ACEI 醛固酮拮抗剂 降脂药物 能有效减少房颤 降低猝死 降低总死亡率 功能性心律失常年龄 多见于年轻人 儿童 老年人少见 时间 激动 情绪变化 发生在茶 烟 酒和睡前伴发症状 主诉离奇 戏剧化伴发心脏病 常无与活动关系 活动后减少药物治疗 常无效或效果不佳心电图 仅有室早 无其他心电图异常室早的振幅高 时限短治疗 抗交感神经药物 受体阻滞剂 而其他药物治疗常无效 心律失常药物治疗近年来状况 了解药物进入人体后药物分布的不同类型对药物的应用有重要意义1 静脉药物在体内分布过程近似单室模型2 口服给药在体内分布过程近似双室模型在给药的初期 血药浓度下降较快 相 给药一定剂量与时间后 下降变为缓慢 相 心律失常药物治疗近年来状况 心电图可以协助监测抗心律失常药物的作用及副作用 例如 胺碘酮 服用后延长QT间期 根据QT间期变化指导临床调整剂量 当QT间期 500ms时 应当减量当QT间期 600ms时 应当停药 心律失常药物治疗近年来状况 抗心律失常药物容易引发促心律失常作用的临床情况 心脏存在结构异常心功能异常室内阻滞 QRS时限 120 150ms 用药剂量偏大 剂量增加过快电解质紊乱 尤其低钾 低镁时QT间期长或初始用药QT则过度延长心率较慢 SAN AVB 长短周期现象 同时服用药物有影响 利尿剂 其他延长QT药物 女性 心律失常药物治疗近年来状况 第二部分从指南看心房颤动治疗 10 房颤的治疗原则 节律控制 治疗目标 控制症状 减少住院 控制症状 心率控制 防治心动过速性心肌病 减少住院 抗栓防栓 防止血栓栓塞 减少出血风险 A B C 心率控制 抗凝治疗 节律控制 无或症状轻微房颤病史较长结构性心脏异常副反应大或不能耐受老年患者致心律失常高危患者 症状明显心率控制后仍有明显症状年龄较轻无或轻度心脏结构异常无I类AAD禁忌证 如何选择节律 心率控制 RACEII 持久性房颤614例 随机入组宽松控制组 静息HR 110bpm 严格控制组 静息HR 80bpm 中等运动 110bpm 一级终点 心血管死亡 心衰住院 卒中 动脉栓塞 出血 致命性心律失常事件随访2 3年 VanGelder et al fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15 2010 No 15 Vol362 1363 1373 RACEII VanGelder et al fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15 2010 No 15 Vol362 1363 1373 12 9 14 9 RACEII VanGelder et al fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15 2010 No 15 Vol362 1363 1373 97 7 67 P 0 001 RACEII VanGelder et al fortheRACEIIInvestigatorsNEJMApril15 2010 No 15 Vol362 1363 1373 75 684 P 0 001 老年 症状轻微 首选心率控制 反复发作AF 心率控制贯穿节律控制始终 症状性房颤 EHRA 2 心率控制满意仍推荐节律控制 房颤心衰 节律控制以改善症状 年轻症状性AF 消融前先尝试节律控制 继发性AF 在缺血 甲亢纠正后节律控制 无预激 静脉 阻滞剂或钙拮抗剂 注意低血压与心衰 低血压与心衰 洋地黄 胺碘酮 预激伴AF I类AAD 胺碘酮 预激伴AF 洋地黄 阻滞剂 钙拮抗剂 ATP 阵发性 持续性 持久性 药物心率控制 个体化 防止心动过缓 活动相关症状 运动评估疗效生理变时反应 防止心动过缓 预激伴AF 普罗帕酮 胺碘酮 宽松心率控制 RHR 100bpm 严格心率控制 RHR 80bpm 中等运动 110bpm 宽松控制后症状持续或心动过速心肌病 应用Holter评估 Dronedarone可用于非持久性AF的心率控制 除外NYHAIII IV或不稳定心衰 地高辛可用于心衰或活动少的患者 其他药物无效或禁忌时可应用口服胺碘酮 阵发性AF不能单独应用地高辛控制心率 阻滞剂首选 合用洋地黄 血流动力学不稳定 胺碘酮 排除旁路后 可用洋地黄代替胺碘酮 24 房颤的治疗原则 控制症状 心率控制 节律控制 治疗目标 控制症状 防治心动过速性心肌病 减少住院 减少住院 抗栓防栓 防止血栓栓塞 减少出血风险 C B A 华法林在美国应用也明显不足 ZimetbaumPJ etal AmJMed 2010 123 446 453 Warfarinusewithin30daysofthefirstdiagnosisassessedaccordingtostrokerisk estimatedbyCHADS2score 17 1万人 中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况 中国房颤CHADS2 2的患者仅有19 接受华法林抗凝治疗 CHA2DS2 VASc评分 CHA2DS2 VAS评分 评分 2 口服抗凝治疗 INR2 0 3 0评分 1 口服抗凝或阿司匹林75 325mg 日 但更推荐口服抗凝治疗评分 0 阿司匹林75 325mg 日或不采取抗栓治疗 但更推荐不采取抗栓治疗 当口服抗凝药适用时 达比加群可作为华法林的替代治疗 房颤患者出血风险评估表 HAS BLED评分法 达比加群酯与华法林的比较 DabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillationinChina 维持窦性心律 I类推荐药物 胺碘酮 决奈达隆 氟卡胺 普罗帕酮 索他洛尔胺碘酮 因毒副作用 其他药无效或禁忌时再用 严重心衰III IV级或近期不稳定II级患者决奈达隆 氟卡胺 普罗帕酮和索他洛尔 无器质性心脏病B受体阻滞剂 交感性房颤IIa类如一种抗心律失常药物无效 可用另一种药物为减少非持久性房颤患者入院和心血管危险因素 可用决奈达隆B受体阻滞剂可用于首发房颤的节律控制IIb类双异丙吡胺可用于迷走性房颤III类不推荐决奈达隆用于NYHAIII IV级或近期不稳定的NYHAII级AF患者不推荐抗心律失常药物用于窦房结或房室结功能障碍患者 除非已有永久性起搏器 控制心室率 I类B受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 洋地黄类或联合应用 证据水平B 预激伴房颤或有房颤史患者 用普罗帕酮或胺碘酮 证据水平C IIa出现持续症状或心动过速心肌病时 严格控制心室率 静息 80bpm 中等运动 110bpm 除心功能III IV级或不稳定心衰外 非持续性AF可用决奈达隆 证据水平C 心衰 左室功能不全和不活动患者可用地高辛控制心室率 证据水平C IIb类当其他治疗无效或禁忌时 可用胺碘酮控制心室率 证据水平C III类洋地黄不单独用于阵发性房颤的心室率控制 证据水平B 第三部分个性化选择抗心律失常药物 抗心律失常药物分类 类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞INa 延长 奎尼丁 丙吡胺 普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短 利多卡因 苯妥英 美西律 妥卡尼Ic阻滞INa 不变氟卡尼 普罗帕酮 莫雷西嗪 阻滞 1不变阿替洛尔 美托洛尔 艾司洛尔阻滞 1 2不变纳多洛尔 普萘洛尔 索他洛尔 阻滞Ikr延长 多非利特 索他洛尔 司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito延长 替地沙米 氨巴利特 阻滞Ikr激活INa S延长 伊布利特阻滞Ikr Iks延长 胺碘酮 azimilide阻滞Ik 交感末梢延长 溴苄胺排空去甲肾上腺素 阻滞Ica L不变维拉帕米 地尔硫卓其他开放IK缩短 腺苷阻滞M2缩短 托品阻滞Na K泵缩短 地高辛 1 折返性心律失常 折返性心律失常的特点是具有折返的三要素 A 激动传导的双径路 B 一条径路单向阻滞 C 另一条缓慢传导对这类心律失常可选用 I类 III类 IV类抗心律失常药物 抗心律失常药物选择与心律失常机制 2 触发性心律失常 触发性心律失常主要与细胞内Ca2 超载 临床不少心律失常与触发机制有关 最典型的例子是右室流出道室速 其表现为类左束支阻滞伴电轴不偏 是最典型的触发性心律失常 此时推注钙拮抗剂 异搏定5 15mg 缓慢 室速会从持续不持续逐渐减少消失 抗心律失常药物选择与心律失常机制 3 自律性增强机制 功能性心律失常 与交感神经兴奋直接相关的心律失常 是属自律性的 其特征 1 多无器质性心律失常 2 与运动情绪变化 交感刺激相关 抗心律失常药物选择与心律失常机制 自律性心动过速有 温醒现象 抗心律失常药物与个体化 腺苷终止室上速的给药方案 抗心律失常药物与个体化 以公斤体重给药方法合理 安全 其他静脉注射常用药物也是如此 抗心律失常药物与个体化 三 不同个体 代谢不同例如 心律平心律平可被完全吸收 经肝脏首过清除 经CYP2D6酶系统代谢 10 的患者先天CYP2D6酶系统缺乏 代谢缓慢 半衰期较长 尽管其原形半衰期仅6小时 但因其活性代谢产物5 羟普罗帕酮半衰期较长 故达到稳态血药浓度需72小时 应用较高剂量时 普罗帕酮表现非线形的药代动力学特性 即随血清浓度升高 与血浆蛋白结合减少 体内游离药物浓度呈非线性升高 药效增强 心律平原型具有 受体阻滞作用 5 羟普罗帕酮主要作用于钠通道 产生Ic类药物作用 抗心律失常药物与应用的推荐级别 例1 建议 推荐级别 证据水平 迷走神经刺激法 腺苷 电转复 受体阻滞剂 钙拮抗剂 I I I IIa IIb C C C C C 妊娠时室上速的终止治疗 抗心律失常药物与应用的推荐级别 药物 负荷量 推荐级别 地尔硫卓 美托洛尔 维拉帕米 西地兰 0 25mg kg 2 5 5mg 快推 0 075 0 15mg kg 0 4 0 6mg I I I I 控制房颤心室率的静脉用药 起效时间 2 7min 5 10min 5min 10min 上表为无心衰病人 伴心衰时 者为IIb 者为I类 抗心律失常药物与应用的推荐级别 药物 负荷量 推荐级别 地高辛 美托洛尔 维拉帕米 胺碘酮 0 4mg 0 2 3 4次 日 I I I Ib 控制房颤心室率的口服用药 起效时间 1 2h 4 每2h一次 结果 结局 对室速和室颤的电生理机制进行的研究表明 迄今为止 尚无一个I类或III类抗心律失常药物能够降低高危人群的总死亡率和猝死死亡率 包括胺碘酮的作用为中性 对猝死既不降低 也不增加相反 对心肌或心脏特殊传导系统没有直接电生理作用的药物反而能有效地预防猝死 这些包括 受体阻滞剂 ACEI 降脂药 螺内脂 抗栓药 溶栓药血管紧张素受体阻滞剂等 合并或不合并心衰的患者 受体阻滞剂都可有效地抑制室早 室速 减少猝死 截至目前 除 受体阻滞剂 没有一个药物对恶性室性心律失常和猝死的预防有益处 其竞争性拮抗肾上腺素受体 抑制交感神经介导的触发机制 减慢窦率 抑制钙离子释放 在反复性 高交感性心律失常治疗中 尤其存在交感风暴时应当首选 而胺碘酮只能作为 b类选择 受体阻滞剂是心律失常治疗的中流砥柱 胺碘酮能有效的抑制各种室性心律失常 但对猝死的预防作用为中性 不减少也不增加猝死率 其有潜在的而严重的心内外副作用 因而是心律失常二线治疗药物 胺碘酮有明显的扩血管 扩冠作用 对顽固性 对其他治疗作用反应不好的室性心律失常有明显的治疗作用 尤其心律失常伴有明显的器质性心脏病 心衰 心肌缺血等情况时 胺碘酮可从二线治疗升为一线治疗药物 例如 受体阻滞剂达到最大治疗剂量仍无效时 可用胺碘酮 或两者合用 胺碘酮 胺碘酮 交感风暴或ICD风暴伴心衰 是胺碘酮应用的强适应证 胺碘酮属于三室开放模型的药物 其服用方法和代谢十分特殊 对地高辛 降脂 抗凝药物的代谢均有影响 这些特征在治疗应用中应给予充分重视 无论紧急还是一般情况下 治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁 钾 镁电介质在血中水平能影响室性心律失常的治疗 低钾 低镁时 这些治疗尤其有效 无低钾 低镁时 补钾 镁应当作为辅助治疗 补钾水平 应达到4 5 5 0mmol L 注意电解质 心电机制 室颤和无脉性室速 80 严重过缓 停搏 无脉性电活动 20 治疗1 快速进入心肺复苏 CPR 流程2 室颤和无脉性室速电除颤后仍复发时 再次除颤后静脉 受体阻滞剂 胺碘酮 3 纠正缺氧 电解质紊乱 血流量不足等 心跳骤停 指南推荐 高钾 低钙 钙拮抗剂中毒伴顽固性室颤时10 的葡萄糖酸钙5 20ml 2 4ml min推注 顽固的多形室速 Tdp 心室扑动或颤动时静注 阻滞剂 5 20mg推注或MgSO4 1 2mg推注1 2min心脏停搏和无脉性电活动静注阿托品1mg 3 5min重复 共3次总量0 04mg kg 单形性室速 1 血液动力学稳定 普卡胺 a 利多卡因 b2 血液动力学不稳定电转复 普卡胺 胺碘酮 a3 特发性 异搏定或腺苷4 反复发作性 常不需紧急处理 可选胺碘酮 受体阻滞剂 钙拮抗剂 a 指南推荐 多形性室速 持续