狼疮性肾炎治疗现状和进展.pptVIP

狼疮性肾炎治疗现状和进展 SLE疾病特点和发病率SLE发病机制LN致病特点 LN病理类型 WHO分类 LN病理与临床联系 a多处于狼疮非活动期 b约50 狼疮活动 罕有肾综 肾功能多正常 80 多为局灶病变 为弥漫性改变 毛细血管襻受累 50 常处于狼疮活动期 尤以 型 出现ARF与肾外器官受累 注意寻找狼疮活动证据病理类型的转化 狼疮活动的判断 国际常用的几种指数 BILAG TheBritishIslesLupusAssessmentGroupScale SLEDAI TheUniversityofTorontoSLEDiseaseActivityIndex SLAM SystemicLupusActivityMeasure LACC TheLupusActivityCriteriaCount NYHSS TheNewYorkHospitalforSpecialSurgerySystem 项目标准关节炎侵蚀性 累及 2个外周关节 有典型的压痛 肿胀或水肿 皮疹 粘膜溃疡 脱发新发的 或旧有的加重 心包炎 胸膜炎心包摩擦音等心包炎证据 胸膜摩擦音 胸痛或胸积液 癫痫 精神症状 器质性脑病需除外药物性或代谢性因素 血管炎皮肤或指端溃疡 或病理证实为血管炎 眼底检查絮状沉淀 实验室检查狼疮细胞阳性白细胞减少 3 109 L血尿尿RBc 5 HP 蛋白尿新发的或近期加重的 血沉降加速应排除其它原因所致者 C3 CH50降低低于正常值的两倍标准差 抗ds DNA抗体Farr氏法 25 病理组织学活动和慢性化指数 一 活动性指标 细胞增殖纤维素样坏死 核碎裂细胞性新月体透明样血栓 白金耳样改变中性粒细胞浸润 肾小管间质淋巴 单核细胞浸润 病理组织学活动和慢性化指数 二 慢性化指标 肾小球硬化纤维性新月体肾小管萎缩 肾间质纤维化肾内血管硬化 LN治疗现状及其进展 治疗途径 抑制炎症反应 糖类皮质激素减少免疫复合物的产生 免疫抑制剂造血干细胞移植生物制剂干预 糖皮质激素 LN治疗首选 疗效与病理类型密切相关 初始剂量要足减药要慢 维持时间要长MP冲击疗法 型无明显狼疮活动者MTX 抗疟药狼疮活动鸡尾酒方案 型临床NS联合用药 糖皮质激素 CTX 单纯 型 型疗效较差注意严重付作用 细胞毒类药物CTX和Leukeran 作用于免疫系统定向干细胞S期 抑制细胞分化 增殖从而抑制免疫效应细胞 促进成纤维细胞的凋亡I 型LN治疗金标准 早期用药 个体化 注意累计总量 细胞毒类药物 传统用法临床狼疮活动指数增高 尿蛋白及血尿较明显时小剂量糖皮质激素加用CTXCTX脉冲疗法NIH方案 CTX0 5 0 75G M2Qm 连用3 6次后 改为每3月1次 疗程2年改良脉冲方案 8 12mg kg dQd 2两周1次狼疮活动Qom 无狼疮活动Q3m总疗程2年联合治疗方案 激素 CTX CyclosporinA 选择性和可逆性地抑制Th细胞和细胞因子 如IL 2等 激素 CSA与激素 CTX总体疗效相似 但CsA能获早期疗效 能缩短初始治疗期难治LN NS剂量与血药谷值监测毒副作用 FK506 Tacrolimus Prograf 与CSA异同用药剂量与血药谷值监测 MMF Mycophenolatemofetil Cellcept 抗原 淋巴因子 自身抗体 免疫介导器官破坏 RNA DNA 嘌呤核苷酸 鸟嘌呤核苷酸 IMPDH MPA MMF 从头合成途径 细胞外嘌呤 旁路途径 APC Th BCell TCell 激活 MMF 初治性 难治性合并有血管炎LN 型 活动性的LN 型 型明显疗效 RCT重复肾活检 MMF 糖皮质激素是治疗弥漫增生性和活动性LN的有效手段剂量副作用 Azathioprine Aza Imuran 嘌呤合成抑制剂对T细胞作用 B细胞 在CTX诱导后再用于LN 型 LN