48-第-缺血性脑血管病、出血性脑血管病、癫痫

第十一章-缺血性脑血管病、出血性脑血管病、癫痫第十一章 神经系统常见疾病 第一节 缺血性脑血管病一、缺血性脑血管病概述缺血性脑血管病约占脑血管病的80%，包括短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中，也称脑梗死。脑梗死一、短暂性脑缺血发作（TIA）TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。其可能发病机制主要有微栓子、颅内动脉狭窄、血液黏度增高等。一、短暂性脑缺血发作（TIA）临床表现与诊断1）起病突然2）临床表现取决于受累血管的分布，症状多样。 3）持续时间短暂，一般10-15min，多在1h内，最长不超过1天。4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征。5）多数病例就诊前有反复发作病史。6）检查颈动脉超声常可显示动脉硬化斑块。经脑彩色多普勒超声有助于发现脑内血管狭窄等。三、短暂性脑缺血发作（TIA）药物治疗TIA是卒中的高危因素，需对其积极治疗，整个治疗方案应尽可能个体化。药物治疗：1）抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林（75-100）；氯吡格雷；双嘧达莫2）抗凝药物：不作常规治疗（伴房颤、风湿性二尖瓣病变、人工机械瓣膜的，患者建议用华法林）3）降纤药物：可考虑。一、缺血性脑卒中缺血性脑卒中的临床表现与诊断（1）多于静息时（如夜间）急性起病。（2）临床表现：局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。（3）检查：脑的影像学检查 如CT、MRI等。二、脑梗死的药物治疗按病程可分为急性期（1个月）恢复期（大于1个月，小于6个月）和后遗症期（大于6个月）1.分期治疗策略（1）急性期：急性缺血性卒中溶栓治疗的时间窗非常短暂（3h）。大中型脑梗死积极抗脑水肿降颅内压，防止脑疝形成。 （2）恢复期：以康复锻炼，改善功能为目标，并进行心脑血管疾病的二级预防。（3）后遗症期：护理和功能代偿，并进行心脑血管疾病的二级预防。三、脑梗死的药物治疗（1）脱水治疗 ：甘露醇（疗程为57d）、呋塞米（两者交替使用减少不良）、甘油果糖（温）、七叶皂苷钠、皮质类固醇激素（易引起感染、高血糖、应激性溃疡、多不主张使用）。（2）溶栓治疗 ：3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓疗。重点：脑梗死：溶栓禁忌症既往有过颅内出血，近2周内进行大的手术近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺近三个月有脑梗死或心肌梗死病史严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者体检发现有活动性出血或外伤的证据已接收抗凝治疗，血小板计数100109/L,血糖180mmHg或舒张压100mmHg，妊娠期女性，不合作患者禁用。续（3）抗血小板制剂，常用阿司匹林（150-300mg/d急性期后改为预防剂量）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。溶栓者24h后开始使用。（4）抗凝治疗 ：常用普通肝素和低分子肝素。溶栓后24小时内不主张使用抗凝治疗。（5）降纤治疗：常用巴曲酶、降纤酶、其他制剂还有蚓激酶、蕲蛇酶等。（6）中药治疗：丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂。（7）神经保护剂 ：丁基苯酞、胞二磷胆碱、依达拉奉、钙通道阻滞剂等。4.用药注意事项与患者教育一级预防：加强运动、控制糖尿病、高血压和血脂异常及代谢综合征，给予他汀类与小剂量阿司匹林。二级预防：发生卒中后预防复发。在一级基础上，对颈动脉狭窄，软斑块形成的患者建议专科就诊，有效控制房颤可以预防卒中的发生。口服避孕药以及高凝危险因素都与脑卒中有关。卒中后3h内溶栓很好的避免脑卒中后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min车程内有开展溶栓治疗的全天24小时/7d医疗机构。【例-最佳选择题】急性缺血性脑卒中抗血小板药物治疗的时机为（ ）A.溶栓后12hB.溶栓同时C.溶栓前12hD.溶栓后24hE.溶栓前24h网校答案：D第二节 出血性脑血管病一、脑出血高血压、脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、脑淀粉样血管病、梗死后出血、抗凝或溶栓治疗、烟雾病、瘤卒中等。诱因可有剧烈的运动或情绪波动、用力排便、饱餐、饮酒等。二、临床表现：急性起病，冬春季多发，表现为突发出现局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征。对于老年人脑出血另一个常见病因脑淀粉样血管病，这类患者抗凝或抗血小板药物反而加重。检查：CT最有效最迅速。一、原发性蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤（50%85%）动脉瘤破裂示意图 二、临床表现：主要取决于出血量、积血部位，脑脊液循环受损程度。多在激动或用力等情况下急骤发病。主要表现为突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重。多伴有恶心、呕吐；可有短暂意识障碍及烦燥、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。主要并发症包括：再出血、脑血管痉挛、脑积水等。诊断：首先CT三、药物治疗内科治疗 1）一般治疗：脑出血卧床2-4周，蛛网膜下腔出血绝对卧床4-6周；吸氧；保持气道通畅；鼻饲；对症治疗；预防感染 。 2）降低颅内压：首选高渗脱水药，甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等。 3）控制血压：不急于降血压，血压降低幅度不宜过大。 4）止血药物：一般不用。凝血功能有障碍可使用。 5）防治脑血管痉挛：蛛网膜下腔出血患者早期使用钙通道阻滞剂尼莫地平。6）亚低温治疗。7）康复治疗。外科：手术清除血肿，降低颅内压等。四、 用药注意事项和健康教育：1）急性期：绝对卧床休息。2）饮食指导：病情平稳后进普通饮食，限盐2-5g/d，保证充足水量和补充膳食纤维，防止大便干燥。3）避免诱因：兴奋、排便用力。4）康复指导。5）出院指导。第三节 癫痫小滴 立即上前扶住患者，尽量使其慢慢躺下，以免跌伤。 同时趁患者齿唇未紧闭之前，把缠有纱布的压舌板垫在上下牙列之间； 若患者已完全倒地，可将其缓缓拔正到仰卧位，同时小心地将其头偏向一侧，以防误吸。 解开患者约束。 当患者抽搐停止进入昏睡期后，应迅速抽去牙列垫塞物（侧头），使口中唾液和呕吐物流出，避免窒息。改为侧卧可使患者全身肌肉放松，口水容易流出，舌根也不易后坠阻塞气道；保暖；保持周围安静。1.婴幼儿发病多考虑围生期损伤、发热惊厥、中枢神经系统感染、原发性癫痫、先天性代谢异常等。2.老年人多考虑脑血管病、脑肿瘤、阿尔茨海默病等；3.其他颅脑外伤、代谢性脑病、脑寄生虫等。一、癫痫的临床表现1）全面发作：意识丧失、抽搐、强直、阵挛、昏睡的过程。2）部分发作：可有失神发作（短暂的意识丧失、停止活动、颤动、手持物品跌落）肌肉失去张力或痉挛。3）癫痫持续状态：发作超过5分钟。1岁以内以及65岁以上发病率最高。二、癫痫的分类与用药一线用药：快乐的三人组 卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等。二线用药：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。三、治疗1.单药治疗原则。2.小剂量起始，滴定增量，长期规律用药。3.终止用药，应逐渐停药，停药的过程为半年至1年。停药后复发多出现在停药后2年以内。4.癫痫持续状态：如持续超过30分钟。5.静脉注射地西泮:10-20mg 85%5分钟内控制发作。切忌少量多次重复用药。6.外科治疗：禁忌症：原发性癫痫；病灶位于重要脑功能区如运动皮质、语言中枢；智商低于70；进行性内科或神经系统病变；病灶对侧半球功能障碍。四、用药注意事项与